改良Kidner手術(shù)聯(lián)合HyProCure治療副舟骨源性平足癥療效觀察

張德祥，李躍輝，鐘曉，徐楊博，葛建華

(1.資陽(yáng)市第一人民醫(yī)院骨科，四川 資陽(yáng) 641300；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨與關(guān)節(jié)外科，四川 瀘州 646000)

副舟骨源性平足癥是指因副舟骨的存在而導(dǎo)致脛后肌腱止點(diǎn)異常，從而引起脛后肌腱松弛，對(duì)內(nèi)側(cè)足弓的懸吊支撐減弱，或因其力線改變導(dǎo)致脛后肌腱與內(nèi)踝發(fā)生撞擊產(chǎn)生滑膜炎等而引起脛后肌腱功能不全[1]。部分患者出現(xiàn)足副舟骨疼痛綜合征[2]，且在負(fù)重時(shí)出現(xiàn)足部疲勞感，內(nèi)側(cè)足弓塌陷伴后足外翻畸形等平足癥狀。對(duì)于無癥狀的副舟骨源性平足患者可觀察隨訪，病變初期可選擇保守治療，主要方法有定制支具或穿矯形鞋支撐足弓、控制體重減輕對(duì)足部壓力等，畸形不重時(shí)可行單純副舟骨切除，或者副舟骨融合等術(shù)式?，F(xiàn)很多最新文獻(xiàn)提倡副舟骨切除的同時(shí)聯(lián)合脛后肌腱重建，對(duì)于后足外翻嚴(yán)重的可能需行跟骨內(nèi)移截骨或聯(lián)合肌腱轉(zhuǎn)位，對(duì)于ⅡB期以上的僵硬性副舟骨源性平足癥的患者需行雙關(guān)節(jié)或三關(guān)節(jié)融合[3]，需要根據(jù)臨床分期選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，才能獲得滿意的臨床療效。距下關(guān)節(jié)穩(wěn)定器在治療青少年柔韌性平足癥患者中取得了較好的療效。我院在2014年12月至2016年10月間采用改良Kidner手術(shù)[4]聯(lián)合HyProCure距下關(guān)節(jié)穩(wěn)定器[5]治療副舟骨源性平足癥患者17例(24足)，近期臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者17例(24足)，左足11例，右足13例，以足內(nèi)側(cè)骨性突起疼痛、行走乏力為主訴，均經(jīng)過半年以上的保守治療后疼痛癥狀無緩解。其中男6例(8足)，女11例(16足)；年齡11～17歲，平均13.5歲。美國(guó)矯形足踝協(xié)會(huì)(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝與后足功能評(píng)分為(71.7±4.3)分，術(shù)前視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)為(5.54±0.93)分。8例患者伴跟腱攣縮，7例患者存在腓腸肌攣縮，5例患者彈簧韌帶松弛。入院后需完善病史和體格檢查，評(píng)估足部畸形情況，負(fù)重時(shí)正側(cè)位和Saltzman位[6]X線片檢查，CT三維重建進(jìn)一步確認(rèn)Ⅱ型副舟骨，同時(shí)踝關(guān)節(jié)MRI可見脛后肌腱止于副舟骨，局部可見水腫信號(hào)。納入標(biāo)準(zhǔn)：a)年齡在10～18歲間；b)負(fù)重時(shí)出現(xiàn)足內(nèi)側(cè)骨性突起處疼痛，行走時(shí)乏力；c)查體脛后肌腱止點(diǎn)處壓痛，存在后足輕中度外翻，可有多趾征；d)Ⅰ～Ⅱb期柔韌性扁平足患者；e)影像學(xué)檢查提示跟骨外翻、跟骨傾斜角變低等。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)僵硬性平足或中重度后足外翻；b)存在嚴(yán)重的后足骨關(guān)節(jié)炎；c)感染活動(dòng)期；d)患足存在感染跡象。

1.2 手術(shù)方法 采用硬膜外麻醉(14例)和全麻(3例)，仰臥位，大腿根部置止血帶固定，常規(guī)消毒鋪巾。麻醉狀態(tài)下再次行Silverskiold實(shí)驗(yàn)[7]檢查，對(duì)腓腸肌攣縮的患者在小腿中段內(nèi)側(cè)作長(zhǎng)約2 cm縱切口，在腓腸肌與比目魚肌間暴露其腱膜，電刀將其切斷，再次背伸踝關(guān)節(jié)確認(rèn)松解有效；對(duì)跟腱攣縮患者行跟腱閉合延長(zhǎng)。以副舟骨為中心沿脛后肌腱走形方向作長(zhǎng)約5 cm切口，探查脛后肌腱遠(yuǎn)端及其在足副舟骨、足舟骨上的止點(diǎn)，見患者脛后肌腱止點(diǎn)主要止于足副舟骨，足舟骨與副舟骨之間有明顯間隙，行肌腱止點(diǎn)周圍滑膜清理，仔細(xì)將脛后肌腱在副舟骨上的止點(diǎn)用剪刀銳性分離，將足副舟骨完全切除，并將舟狀骨修整與楔骨平齊。在跗骨竇處作長(zhǎng)約1.5 cm縱切口，注意保護(hù)周圍腓淺神經(jīng)，鈍性分離達(dá)跗骨竇內(nèi)，清理跗骨竇內(nèi)炎性組織，用薄組織剪將距跟骨間韌帶剪斷，將前足內(nèi)收內(nèi)旋以增大跗骨竇間隙，將導(dǎo)針沿跗骨管方向插入，可在內(nèi)踝后下緣捫及導(dǎo)針頭部，C型臂透視確認(rèn)導(dǎo)針在位。用5號(hào)HyProCure模具沿導(dǎo)針方向開始試模，待置入模具大小滿意后固定4/5跖趾關(guān)節(jié)，將前足外旋，感受足部張力并觀察足外旋角度和后足力線，通過“跖踝可視征”判斷矯形程度[8]，沿導(dǎo)針置入同型號(hào)HyProCure跗骨螺釘，以螺絲刀擰緊穩(wěn)定器，拔出導(dǎo)針，C型臂透視檢查螺釘植入位置和深度。在新鮮足舟骨跖內(nèi)側(cè)置入1枚3.5 mm可吸收帶線錨釘，根據(jù)術(shù)中情況先修復(fù)緊縮彈簧韌帶5例，將從副舟骨上剝離的脛后肌腱遠(yuǎn)端編織縫合在足舟骨上，同時(shí)將其與周圍筋膜一起加強(qiáng)縫合。沖洗切口，逐層縫合各切口，無菌敷料適當(dāng)加壓包扎，松氣壓止血帶，“U”型石膏固定踝關(guān)節(jié)于輕度內(nèi)翻位。

1.3 術(shù)后處理和康復(fù) 術(shù)后予以頭孢唑林1.0 g靜滴1次，2 d內(nèi)抬高患肢促進(jìn)腫脹消退，患肢冰敷3 d。術(shù)后第2天更換敷料，術(shù)后14d門診拆線并更換石膏固定踝關(guān)節(jié)于功能位再固定4周，術(shù)后6周在支具保護(hù)下逐漸負(fù)重行走，術(shù)后3個(gè)月后拆除支具完全負(fù)重行走。術(shù)后2周、6周、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月門診復(fù)查，并指導(dǎo)功能鍛煉。醫(yī)患溝通對(duì)康復(fù)鍛煉的正確實(shí)施至關(guān)重要，過早進(jìn)行提踵會(huì)影響重建肌腱愈合，從而導(dǎo)致手術(shù)失敗。術(shù)后2～6周可在支具保護(hù)下開始站立平衡練習(xí)，健側(cè)負(fù)重25%。術(shù)后6周～3個(gè)月可以使用負(fù)重器械進(jìn)行壓腿鍛煉，同時(shí)在仰臥位下開始雙側(cè)下蹲和雙腳后跟抬高練習(xí)。術(shù)后3個(gè)月可穿著高邦運(yùn)動(dòng)鞋完全負(fù)重。

1.4 療效評(píng)價(jià) 手術(shù)前后在側(cè)位X線片上測(cè)量距骨第1跖骨角(Meary's角)、跟骨傾斜角(Pitch角)，正位X線片上測(cè)量距舟覆蓋角(talocalcaneal angle TCA)、距骨跟骨角。采用AOFAS踝與后足功能評(píng)分[9](總分100分，優(yōu)：90～100分，良：75～89，可：50～74，差：<50分)及VAS評(píng)分評(píng)價(jià)術(shù)后臨床療效。

2 結(jié) 果

術(shù)后所有患者切口均一期愈合，無感染、腓淺神經(jīng)損傷、HyProCure脫出等并發(fā)癥發(fā)生。1例患者6周穿支具行走時(shí)有輕度不適，經(jīng)對(duì)癥處理后癥狀消失。17例(24足)患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間7～23個(gè)月，平均13.6個(gè)月。術(shù)后患者患肢后足外翻、足弓塌陷的外觀得到改善，側(cè)位X線片上的距骨第1跖骨角平均減小8.1°、跟骨傾斜角平均增加9.3°，正位X線片上的距舟覆蓋角增加10.1°、距骨跟骨角減小9°，和術(shù)前相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

末次隨訪時(shí)AOFAS評(píng)分為82～98分，平均為(92.3±3.5)分，較術(shù)前平均增高20.6分，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-23.721，P=0.000)；根據(jù)功能評(píng)級(jí)，優(yōu)19足，良5足。末次隨訪時(shí)VAS評(píng)分為0～2分，平均為(0.87±0.45)分，和術(shù)前相比平均降低4.67分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=22.698，P=0.000)。見表1。

表1 手術(shù)前后患者X線片測(cè)量結(jié)果及評(píng)分比較

典型病例為一13歲女性患兒，扭傷致右足疼痛、行走乏力3個(gè)月入院。入院時(shí)查體：右側(cè)足舟骨處可捫及一蠶豆大骨性突起，局部皮膚輕度泛紅，后足輕度外翻，前足無外展，脛后肌腱止點(diǎn)處壓痛，提踵試驗(yàn)(+)，左踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常，患肢遠(yuǎn)端感覺及活動(dòng)正常。AOFAS評(píng)分70分。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～2。

圖1 術(shù)前右足側(cè)位X線片示跟骨傾斜角變小

圖2 術(shù)后踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片示踝關(guān)節(jié)間隙良好，跟骨傾斜角較術(shù)前增大

3 討 論

3.1 副舟骨解剖和分型 足副舟骨形成的原因是由幼年時(shí)未能與足舟骨結(jié)節(jié)相結(jié)合的副骨化中心演變而來，常為雙側(cè)。Veitch[10]根據(jù)其大小、形狀及是否與足舟骨間有纖維軟骨連接等而將其分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，Ⅰ型為類圓形籽骨，其被包繞在脛后肌腱內(nèi)，一般不會(huì)出現(xiàn)疼痛等臨床癥狀；Ⅱ型與足舟骨間有纖維軟骨相連，最容易出現(xiàn)臨床癥狀，可伴有外傷史；Ⅲ型與足舟骨已融合，極少出現(xiàn)臨床癥狀。脛后肌腱穿過跟舟足底韌帶止于舟骨結(jié)節(jié)，其還止于內(nèi)、中、外側(cè)楔骨，骰骨，第2、3、4跖骨基底，因此脛后肌腱具有提拉足弓、前足旋后的功能。

3.2 副舟骨與平足癥的關(guān)系 平足是以后足外翻、足內(nèi)側(cè)縱弓消失、前足外展等為主要表現(xiàn)的足部畸形，常伴有跟腱或腓腸肌的攣縮，當(dāng)其出現(xiàn)疼痛、行走后足部乏力等癥狀時(shí)即為平足癥。為了更好的了解脛后肌腱功能不全的病變過程并指導(dǎo)臨床治療，Johnson等[11]將平足癥分為三期，以后Myerson等[12]增加了第四期：Ⅰ期為腱鞘炎、腱周炎或肌腱炎，肌腱長(zhǎng)度無改變；Ⅱ期肌腱被拉長(zhǎng)，內(nèi)踝下腫脹、疼痛加重，提踵試驗(yàn)可陽(yáng)性，嚴(yán)重時(shí)可能出現(xiàn)跟腓撞擊；Ⅲ期出現(xiàn)后足固定性畸形，跟骨外翻，前足外展，足弓消失；Ⅳ期距骨外翻，踝關(guān)節(jié)炎。脛后肌在維持足內(nèi)側(cè)縱弓的過程中起到了重要作用，其可抵抗距下關(guān)節(jié)的外翻并提拉維持縱弓。由于副舟骨的存在使脛后肌腱附著點(diǎn)發(fā)生變化，導(dǎo)致脛后肌腱力線偏斜，降低了其對(duì)內(nèi)側(cè)縱弓的懸吊力量[13]。足弓塌陷病變繼續(xù)發(fā)展可造成彈簧韌帶損傷或斷裂，距骨頭下壓，加重扁平足的癥狀。脛后肌腱對(duì)副舟骨的反復(fù)牽拉或外傷刺激，導(dǎo)致連接處的慢性炎癥和脛后肌腱腱鞘炎，后期可導(dǎo)致脛后肌腱失能[14]。

3.3 副舟骨源性平足癥的治療 根據(jù)平足癥的不同分期有不同的治療方法[15]。對(duì)于無癥狀的副舟骨源性平足患者可予以隨訪，病變初期可以選擇保守治療，定制支具或穿矯形鞋支撐足弓、控制體重減輕對(duì)足部壓力等。保守治療半年以上癥狀無法緩解或加重需考慮手術(shù)治療，手術(shù)包括單純副舟骨切除、副舟骨-足舟骨融合、副舟骨切除的同時(shí)聯(lián)合脛后肌腱重建，對(duì)于后足外翻嚴(yán)重的可能需行跟骨內(nèi)移截骨或聯(lián)合肌腱轉(zhuǎn)位，對(duì)于僵硬性副舟骨源性平足癥的患者需行雙關(guān)節(jié)或三關(guān)節(jié)融合。單純副舟骨切除是切除突起的副舟骨和疼痛性滑囊，往往術(shù)中還需行脛后肌腱鞘和滑膜的清理。此優(yōu)點(diǎn)在于手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小，副舟骨處的疼痛能夠得到顯著的改善[16]，其缺點(diǎn)是足弓高度不能得到改善，而且脛后肌腱在副舟骨切除后會(huì)出現(xiàn)相對(duì)延長(zhǎng)，故有加重足弓塌陷的可能。Chung等[17]對(duì)部分Ⅱ型副舟骨患者行副舟骨-舟骨融合術(shù)，其優(yōu)良率79.4%，融合率82%，大部分患者的疼痛得到緩解，但副舟骨-足舟骨融合并沒有改變脛后肌腱止點(diǎn)位置，脛后肌腱張力未得到有效糾正，且存在不融合、需二次手術(shù)等風(fēng)險(xiǎn)。Maker等[18]通過將Kidner手術(shù)進(jìn)行改良，在副舟骨切除后聯(lián)合行脛后肌腱止點(diǎn)重建和趾長(zhǎng)屈肌腱轉(zhuǎn)位，術(shù)后隨訪患者中足內(nèi)側(cè)疼痛、行走乏力等臨床癥狀得到明顯緩解，X線片上測(cè)量Meary's角、Pitch角等評(píng)估平足的指標(biāo)均明顯好轉(zhuǎn)，但其缺少有效“內(nèi)支架”，足弓高度有時(shí)恢復(fù)不滿意。

距下關(guān)節(jié)制動(dòng)術(shù)[19]最早應(yīng)用于兒童扁平足，其原理是在跗骨竇內(nèi)放置內(nèi)植物限制距下關(guān)節(jié)活動(dòng)，使足部力線在負(fù)重時(shí)得到改善，同時(shí)也減少了跖側(cè)韌帶和筋膜對(duì)足弓內(nèi)側(cè)的作用力，且不會(huì)影響足部正常生物力學(xué)。在行改良Kidner手術(shù)的副舟骨源性扁平足患者中聯(lián)合應(yīng)用距下關(guān)節(jié)制動(dòng)術(shù)，可起到“內(nèi)支架”作用，將下陷的距骨頭抬高，同時(shí)保留距下關(guān)節(jié)活動(dòng)，防止距骨頭下沉，維持脛后肌腱張力，重建足弓并能有效維持，促進(jìn)足弓的良好發(fā)育[20]。HyProCure跗骨竇螺釘是由外側(cè)的圓錐形部分和內(nèi)側(cè)的圓柱形部分組成，其錐狀部放置與跗骨竇內(nèi)，柱狀部分置入跗骨管中，完全符合跗骨竇的走向特點(diǎn)[21]，且其由鈦合金制成，組織相容性好，故術(shù)后疼痛率及內(nèi)植物的去除率等并發(fā)癥均較Ⅰ類穩(wěn)定器降低[22]。Graham等[23]在后期的生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)中進(jìn)一步證實(shí)距下關(guān)節(jié)的半脫位趨勢(shì)可以在置入HyProCure螺釘后得到糾正，將肢體的軸向應(yīng)力通過跗骨竇前后方均勻的得到分散，從而發(fā)揮“內(nèi)支架”作用。HyProCure跗骨竇螺釘是否取出仍存爭(zhēng)議，本組隨訪期間均未取出跗骨竇螺釘，如遠(yuǎn)期患者出現(xiàn)跗骨竇區(qū)不適可將其取出。

副舟骨源性平足癥屬多平面復(fù)合畸形，其外科手術(shù)方式較多，且存在較多爭(zhēng)議，根據(jù)臨床分期選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式才能獲得滿意的臨床療效。改良Kidner手術(shù)聯(lián)合HyProCure距下關(guān)節(jié)穩(wěn)定器適合治療Ⅰ～Ⅱb期副舟骨源性平足癥，其可矯正多平面畸形，同時(shí)較好地抬高足內(nèi)側(cè)縱弓，緩解負(fù)重及行走時(shí)的疼痛癥狀，改善前足外展和后足外翻畸形，有效防止畸形復(fù)發(fā)，提升患者滿意度。但應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證，必要時(shí)輔助跟腱延長(zhǎng)、腓腸肌松解、肌腱轉(zhuǎn)位加強(qiáng)等軟組織手術(shù)和跟骨截骨、外側(cè)柱延長(zhǎng)等骨性手術(shù)，對(duì)于僵硬性副舟骨源性扁平足不適合此術(shù)式。

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