單髁置換治療膝前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎的療效觀察

岳永川，劉俊才，張曉霞，李忠*

(1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨與關(guān)節(jié)外科，四川 瀘州 646000；2.榮縣人民醫(yī)院，四川 自貢 643100)

隨著人口老齡化的加劇，退行性膝關(guān)節(jié)病變的發(fā)病率在逐年提高，據(jù)調(diào)查預(yù)計(jì)，60歲以上人群50%的膝關(guān)節(jié)X線片上有骨關(guān)節(jié)的退行性改變，75歲以上老年人群中有近80%的人有骨關(guān)節(jié)炎，而又以膝骨關(guān)節(jié)炎最常見，占所有骨關(guān)節(jié)炎的19%[1]。在膝骨關(guān)節(jié)炎中，前內(nèi)側(cè)的骨關(guān)節(jié)炎比例高達(dá)30%[2]，它主要指軟骨和骨的磨損在內(nèi)側(cè)間室的前部和中央部，前后交叉韌帶和內(nèi)側(cè)副韌帶功能完好的骨關(guān)節(jié)炎，其主要體征為：a)站立時(shí)膝痛，行走時(shí)加重，坐位時(shí)緩解；b)膝伸直或盡可能伸直時(shí)，膝內(nèi)翻(5°～15°)并且不能得到矯正；c)屈曲20°或更多時(shí)，內(nèi)翻可以矯正；d)屈曲90°內(nèi)翻自動(dòng)矯正[3]。目前，對(duì)于前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎的治療方法主要有全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)、單髁置換術(shù)(unicompartmental knee arthroplasty，UKA)和脛骨高位截骨術(shù)(high tibial osteotomy，HTO)等，而UKA創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、保留了前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)及正常本體感覺(jué)[4]、行走中更接近正常的運(yùn)動(dòng)學(xué)和動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)[5]等優(yōu)勢(shì)較為明顯，已越來(lái)越得到臨床醫(yī)生的認(rèn)可。2012年6月至2017年6月采用牛津3代單髁假體治療45例(47膝)膝前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎患者，患者均獲得良好隨訪，取得較好近中期療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年6月至2017年6月，采用牛津3代單髁假體治療45例(47膝)前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎患者，其中男16例，女29例，年齡50～76歲，平均63.8歲。病程4～76個(gè)月，平均46.8個(gè)月，體重48～76 kg，平均62.4 kg，體重指數(shù)18.9～27.3 kg/m2，平均23.2 kg/m2。患者主要表現(xiàn)為站立時(shí)膝痛，以內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)線附近疼痛明顯，行走及勞累后加重，坐位時(shí)緩解，少部分患者合并外側(cè)間隙壓痛或膝前痛。術(shù)前查體：膝內(nèi)側(cè)間隙壓痛(關(guān)節(jié)線前方)、前后抽屜試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)及側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)均為陰性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)a)膝前內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎，內(nèi)側(cè)間室軟骨完全缺如；b)膝關(guān)節(jié)外側(cè)間室正常或輕度退變；c)膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻<15°，且在外力作用下可糾正到中立位、屈曲畸形<15°；d)膝關(guān)節(jié)屈曲≥90°；e)膝關(guān)節(jié)ACL[或后交叉韌帶(posterior cruciate ligament，PCL)、或內(nèi)側(cè)副韌帶(medial collateral ligament，MCL)]結(jié)構(gòu)及功能完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)合并嚴(yán)重內(nèi)科等疾病不適合手術(shù)；b)感染；c)炎性關(guān)節(jié)炎(多間室病變)；d)ACL(或PCL、或MCL)缺失或嚴(yán)重?fù)p害；e)關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形不能充分矯正；f)內(nèi)外側(cè)的半脫位，不能在外翻應(yīng)力像中矯正；g)屈曲畸形>15°；h)麻醉狀態(tài)下屈曲范圍<100°；i)髕股關(guān)節(jié)骨缺失或存在骨性隆起等。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 仔細(xì)體格檢查，行負(fù)重位雙下肢全長(zhǎng)X線片、站立位膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片及髕骨軸位、外翻應(yīng)力位X線片檢查，并測(cè)量雙下肢力線，懷疑外側(cè)間室、髕股關(guān)節(jié)及韌帶等損傷時(shí)加做膝關(guān)節(jié)MRI檢查。術(shù)前行血常規(guī)、血沉及C反應(yīng)蛋白、類風(fēng)濕因子等檢查，排除感染性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等病。術(shù)前口服塞來(lái)昔布膠囊超前鎮(zhèn)痛，術(shù)前30 min予以抗生素預(yù)防感染，使用氨甲環(huán)酸減少術(shù)中出血。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 探查去骨贅 選擇腰麻或者全麻，取仰臥位，患肢大腿上氣囊止血帶，置于專用大腿托架上，使髖關(guān)節(jié)屈曲約30°，輕度外展，小腿自然下垂，保證膝關(guān)節(jié)自然屈曲至少100°，取膝內(nèi)側(cè)切口，近端至髕骨上緣，遠(yuǎn)端止于脛骨結(jié)節(jié)中點(diǎn)，切口平均長(zhǎng)(8.0±1.5)cm，切除部分髕下脂肪墊，暴露脛骨前部，自動(dòng)拉鉤置于關(guān)節(jié)滑膜腔，常規(guī)檢查髕股關(guān)節(jié)、ACL、外側(cè)間室，清理關(guān)節(jié)，充分去除股骨內(nèi)側(cè)緣及髁間窩兩側(cè)緣的大型骨贅、盡可能多切除內(nèi)側(cè)半月板及增生滑膜，切勿松解內(nèi)側(cè)副韌帶。

1.4.2 脛骨截骨 將脛骨截骨導(dǎo)向器置于脛骨上，近端置于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)1/3處，遠(yuǎn)端對(duì)準(zhǔn)第1、2跖骨間，取后傾7°，確定截骨厚度(截骨應(yīng)在脛骨侵蝕最深的部位向下2 mm或3 mm水平進(jìn)行)，用頭釘和無(wú)頭釘固定導(dǎo)向器。首先使用往復(fù)鋸作脛骨的垂直截骨，截骨應(yīng)位于ACL邊緣的內(nèi)側(cè)，鋸片方向指向股骨頭，鋸片必須達(dá)到脛骨平臺(tái)后部，并略微超出一點(diǎn)，向下截骨至脛骨導(dǎo)向器上面，然后在內(nèi)側(cè)副韌帶保護(hù)裝置保護(hù)下進(jìn)行水平截骨，取出截骨片，測(cè)量截骨假體型號(hào)，通過(guò)試模選擇合適的假體。脛骨截骨的厚度應(yīng)該能夠容納脛骨模板及一個(gè)4 mm厚的襯墊。

1.4.3 股骨截骨 使膝關(guān)節(jié)屈曲45°，于髁間窩前內(nèi)角前方1 cm處使用直徑5 mm的開口錐鉆孔進(jìn)入髓腔，插入髓內(nèi)定位桿，隨后屈曲90°，再次插入脛骨模塊和測(cè)厚器，靠近股骨髁中心線上鉆一直徑6 mm孔道，安放股骨鉆孔導(dǎo)向器，經(jīng)導(dǎo)向器向股骨內(nèi)鉆孔，插入截骨模塊，沿模塊小心切除股骨后髁，切除半月板后角；安裝0號(hào)磨栓，行股骨初次研磨，使用測(cè)厚器測(cè)量屈曲及伸直間隙，根據(jù)間隙選擇不同型號(hào)研磨栓行再次研磨，并去除股骨髁后角剩余的骨組織。

1.4.4 安裝假體 安裝脛骨及股骨試模，證實(shí)屈伸間隙平衡，將脛骨模板插入并定位所需位置，使其后緣與脛骨皮質(zhì)齊平，使用往復(fù)鋸沿脛骨模板上凹槽切割出1 cm深的溝槽，取下脛骨模板，使用脛骨溝鑿?fù)诔龉琴|(zhì)，安裝脛骨、股骨試模及半月板襯墊，確保屈伸膝關(guān)節(jié)無(wú)撞擊，屈伸間隙平衡，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定及間隙張力佳。然后在脛骨、股骨上鉆孔，使用注射羅哌卡因于關(guān)節(jié)囊周圍常規(guī)封閉，予以骨水泥固定脛骨、股骨假體，去除周圍骨水泥，保持膝關(guān)節(jié)屈曲45°位，對(duì)骨水泥加壓至凝固，松止血帶，沖洗切口，止血，置引流管1枚，接負(fù)壓裝置，逐層縫合切口。

1.4.5 假體選擇 所有患者均采用Biomet Ⅲ代牛津單髁假體，活動(dòng)半月板襯墊為超高分子聚乙烯，厚度3～5 mm，股骨假體和脛骨平臺(tái)假體為鉆鉻鉬合金，股骨假體為單柱或者雙柱球面，股骨假體及脛骨平臺(tái)假體均采用骨水泥固定。

1.4.6 術(shù)后處理 切口采用彈力繃帶加壓包扎固定，靜脈給予抗生素24 h預(yù)防感染，術(shù)后使用帕瑞昔布鈉40 mg bid止痛及冰敷膝關(guān)節(jié)等處理；術(shù)后當(dāng)日行股四頭肌收縮鍛煉及踝泵運(yùn)動(dòng)，術(shù)后12 h開始使用利伐沙班10 mg qd預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，拔除血漿引流管后行屈伸膝練習(xí)，并扶拐下床行走。隨后逐漸加強(qiáng)功能鍛煉，逐漸棄拐行走；術(shù)后2周視切口愈合情況拆線。

2 結(jié) 果

2.1 一般評(píng)估 患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，無(wú)感染、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥；術(shù)中平均失血量(95.8±17.5)mL；平均手術(shù)時(shí)間(83.8±12.1)min；傷口平均引流量為(154.3±32.5)mL。術(shù)后1、3、6個(gè)月門診隨訪，以后每年隨訪一次，隨訪半年以上進(jìn)行評(píng)估；本組隨訪時(shí)間6～58個(gè)月，平均25.6個(gè)月，隨訪期間無(wú)假體松動(dòng)跡象、聚乙烯襯墊脫位及進(jìn)展為外側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎等出現(xiàn)，僅1例患者出現(xiàn)不明原因疼痛。

2.2 功能評(píng)估 末次隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)ROM為(131.41±7.75)°，與術(shù)前(98.34±6.89)°比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；OKS評(píng)分由術(shù)前(40.66±2.25)分降至術(shù)后(18.94±2.01)分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；HSS評(píng)分由術(shù)前(48.75±3.65)分增至術(shù)后(87.54±3.34)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；WOMAC評(píng)分由術(shù)前(39.44±2.30)分降至術(shù)后(9.82±1.45)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 術(shù)前及末次隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)ROM、OKS評(píng)分、HSS評(píng)分、WOMAC評(píng)分比較

2.3 典型病例 68歲男性，左膝疼痛5+年入院。入院后診斷為左膝前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎。在腰麻下行UKA手術(shù)，術(shù)后療效評(píng)價(jià)為優(yōu)。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～3。

圖1 術(shù)前正側(cè)位X線片示左膝內(nèi)側(cè)間隙變窄，關(guān)節(jié)軟骨磨損嚴(yán)重

圖2 術(shù)后X線片示假體位置良好，無(wú)松動(dòng)

圖3 手術(shù)前后下肢負(fù)重位力線對(duì)比，術(shù)后內(nèi)翻矯正

3 討 論

膝骨關(guān)節(jié)炎是中老年人常見病、多發(fā)病，50歲以上人群骨關(guān)節(jié)炎患病率達(dá)60%，75歲以上高達(dá)80%，而癥狀較重，功能嚴(yán)重受限的患者則需要行TKA治療[6]。膝前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎病變范圍位于內(nèi)側(cè)間室的前部和中央部，行TKA治療會(huì)造成較大的創(chuàng)傷，丟失較多正常的骨質(zhì)，故選擇創(chuàng)傷更小的手術(shù)顯得格外重要。隨著假體設(shè)計(jì)的不斷改進(jìn)，UKA得到了較快的發(fā)展，成為解決膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的良好選擇[7-8]，其優(yōu)良的療效備受青睞。與TKA相比，UKA僅置換膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室，保留了交叉韌帶、對(duì)側(cè)間室以及髕股關(guān)節(jié)，手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，保留本體感覺(jué)，術(shù)后并發(fā)癥少[9-10]。與HTO相比，UKA的優(yōu)勢(shì)在于：創(chuàng)傷小、允許早期負(fù)重活動(dòng)、康復(fù)時(shí)間縮短、無(wú)需二次手術(shù)取出內(nèi)固定物等，且諸多報(bào)道[11-12]表明UKA生存率較HTO更好。

UKA療效雖好，但卻需要嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證。2007年，Goodfellow等[13]提出活動(dòng)平臺(tái)UKA置換指證為：前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎(在站立位片上骨對(duì)骨)；內(nèi)側(cè)穩(wěn)定和前交叉韌帶功能完整；外側(cè)間室軟骨完整；在外翻力作用下能夠矯正的內(nèi)翻畸形。Kozinn等[14]提出的禁忌證為：膝關(guān)節(jié)炎性疾?。欢嚅g室受累；年齡<60歲，活動(dòng)量大；體重>82 kg；休息時(shí)膝關(guān)節(jié)疼痛明顯；髕股關(guān)節(jié)疼痛或術(shù)中發(fā)現(xiàn)髕股關(guān)節(jié)有骨外露、對(duì)側(cè)髕股關(guān)節(jié)有病變。而隨著假體設(shè)計(jì)及手術(shù)技術(shù)的不斷改進(jìn)，UKA的適應(yīng)證也在不斷發(fā)生變化。有文獻(xiàn)[15-16]指出：年輕、肥胖及髕股關(guān)節(jié)疾病已不再是單髁置換的絕對(duì)禁忌證。在本組研究中，部分患者年齡<60歲，也有部分患者術(shù)前合并外側(cè)間隙壓痛或膝前痛，均獲得滿意療效。

ACL損傷是否是UKA禁忌證目前仍存在爭(zhēng)議，Hernigou等[17]認(rèn)為UKA的翻修率與ACL的損傷無(wú)關(guān)，而與脛骨假體的后傾角密切相關(guān)，他認(rèn)為平臺(tái)后傾角每增加10°，單腿站立時(shí)脛骨平臺(tái)就會(huì)向前方增加6mm的位移，故建議脛骨假體的后傾角應(yīng)<7°；其它學(xué)者[18-19]的研究同樣表明ACL損傷對(duì)于Ⅲ代牛津單髁置換術(shù)的成功率短期內(nèi)無(wú)影響。彭松等[20]認(rèn)為若膝關(guān)節(jié)不存在前后方向不穩(wěn)定，ACL缺陷不應(yīng)作為固定平臺(tái)UKA的禁忌證。我們術(shù)前并未發(fā)現(xiàn)ACL損傷患者，僅在術(shù)中發(fā)現(xiàn)3例患者ACL滑膜破壞，但ACL功能完全正常，仍行UKA治療，在隨訪期間其功能恢復(fù)與ACL正?；颊卟o(wú)差異。

在早期，膝前痛和內(nèi)側(cè)髕股關(guān)節(jié)損傷也被認(rèn)為是UKA的禁忌證，但隨著假體設(shè)計(jì)的改進(jìn)以及手術(shù)技術(shù)的提高，許多學(xué)者[21-23]的研究也證實(shí)了膝前痛和內(nèi)側(cè)髕股關(guān)節(jié)損傷非UKA禁忌證。此外，梁鈺琪等[24]研究還表明外側(cè)間室軟骨Ⅰ～Ⅱ級(jí)退變對(duì)內(nèi)側(cè)間室UKA術(shù)后短期無(wú)明顯影響。本組研究中術(shù)前已證實(shí)5例外側(cè)間室輕度退變及3例髕股關(guān)節(jié)輕度退變患者，術(shù)后療效也并未受影響，故膝前痛和輕度內(nèi)側(cè)髕股關(guān)節(jié)損傷不應(yīng)作為禁忌證。

UKA常見的術(shù)后并發(fā)癥包括假體無(wú)菌性松動(dòng)、聚乙烯襯墊脫落、髕股關(guān)節(jié)及外側(cè)間室病變、感染及骨溶解等，而假體松動(dòng)和襯墊脫落是最常見的并發(fā)癥[25-26]。在我們隨訪期間，暫未發(fā)現(xiàn)假體松動(dòng)、聚乙烯襯墊脫位及進(jìn)展為外側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎和髕股關(guān)節(jié)炎等出現(xiàn)，僅1例患者出現(xiàn)不明原因疼痛，并發(fā)癥發(fā)生率2.2%，低于Ji等[27]報(bào)道的9.8%，可能由于我們隨訪時(shí)間相對(duì)較短，故長(zhǎng)期隨訪顯得十分重要。

我科采用UKA治療膝前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎患者45例(47膝)，記錄術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、傷口引流量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，比較術(shù)前及末次隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、OKS評(píng)分、HSS評(píng)分及WOMAC評(píng)分。結(jié)果顯示：所有患者術(shù)中失血量較少，為(96.9±17.5)mL，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短，為(88.8±13.4)min，傷口引流量少，為(160.3±41.7)mL，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低(2.2%)，患者膝關(guān)節(jié)功能得到明顯改善。隨訪時(shí)X線片示假體位置良好，未見假體松動(dòng)跡象等。

為使UKA患者獲得滿意療效，在臨床工作中我們需注意以下幾點(diǎn)：a)術(shù)前仔細(xì)查體及閱片，若懷疑ACL存在缺陷，需行MRI檢查；雖然有報(bào)道指出ACL損傷不影響UKA療效，但隨訪時(shí)間較短，遠(yuǎn)期影響有待觀察，故我們建議ACL若出現(xiàn)斷裂或缺失，宜行TKA治療。b)術(shù)前仔細(xì)測(cè)量下肢力線，術(shù)中操作仔細(xì)，精確截骨，盡可能減少截骨，保留骨量，減少對(duì)膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的改變，利于術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。c)加速康復(fù)外科方案的建立和實(shí)施。

綜上所述，UKA是治療膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的有效方法，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后本體感覺(jué)存在等優(yōu)點(diǎn)，近期療效滿意，值得臨床推廣。

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