下頸椎骨折合并關(guān)節(jié)突交鎖的手術(shù)策略

劉軍，李偉偉，祁潔，弓立群，范亞一，衛(wèi)文博，段大鵬

(陜西省人民醫(yī)院骨科一病區(qū)脊柱外科，陜西 西安 710068)

下頸椎骨折合并關(guān)節(jié)突交鎖是一種較為嚴(yán)重的頸椎損傷，致傷機(jī)制是頸椎瞬間強(qiáng)力屈曲導(dǎo)致上位椎體的下關(guān)節(jié)突越過下位椎體的上關(guān)節(jié)突發(fā)生脫位，在后伸復(fù)位過程中常發(fā)生阻擋形成交鎖[1]。下頸椎骨折合并關(guān)節(jié)突交鎖的診治，目前尚存在較大爭議。一些學(xué)者建議閉合復(fù)位后行脊柱的減壓內(nèi)固定與植骨融合術(shù)[2]，但也有學(xué)者認(rèn)為閉合復(fù)位(尤其在全身麻醉下)易導(dǎo)致神經(jīng)損傷惡化，且對于單側(cè)關(guān)節(jié)突交鎖者成功率較低，因此建議采取早期手術(shù)切開復(fù)位，同時重建脊柱的穩(wěn)定性，解除脊髓壓迫[3]。本文回顧性分析在我院行手術(shù)治療的47例下頸椎骨折合并關(guān)節(jié)突交鎖患者的臨床資料，探討下頸椎骨折合并關(guān)節(jié)突交鎖的治療方法與效果。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：a)確診為下頸椎(C3～7)椎體或附件骨折合并關(guān)節(jié)突交鎖；b)受傷時間在3周內(nèi)；排除標(biāo)準(zhǔn)：a)合并脊柱其他部位骨折且影響到神經(jīng)功能；b)受傷前即存在嚴(yán)重的頸脊髓壓迫者；c)受傷時間超過3周；d)合并嚴(yán)重的顱腦損傷長期昏迷者；e)拒絕或無條件行手術(shù)治療者。

1.2 一般資料 2008年1月至2016年8月收治下頸椎骨折合并關(guān)節(jié)突交鎖患者52例，按上述納入排除標(biāo)準(zhǔn)，共47例納入本研究，男35例，女12例；年齡22～65歲，平均(42.2±10.8)歲。致傷原因：高處墜落傷13例，交通事故傷32例，重物砸傷2例。累及節(jié)段：C3～42例，C4～510例，C5～626例，C6～79例。

按Allen&Ferguson頸椎損傷分型[4]均為牽張性屈曲型，其中2度32例，3度14例，4度1例；按下頸椎損傷分類系統(tǒng)(subaxial cervical spine injury classification，SLIC)評分)[5]，8分21例，9分26例。按美國脊髓損傷學(xué)會(American spinal injury association，ASIA)脊髓損傷程度分級標(biāo)準(zhǔn)[6]：A級1例，B級24例，C級16例，D級5例，E級1例。

影像學(xué)表現(xiàn)：X線表現(xiàn)為下頸椎椎體或附件骨折、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)序列紊亂或伴椎體間移位、棘突骨折。CT表現(xiàn)：椎體骨折9例，棘突骨折38例，椎板骨折34例，關(guān)節(jié)突骨折35例，單側(cè)關(guān)節(jié)突交鎖21例，雙側(cè)關(guān)節(jié)突交鎖26例。MRI T2像：單間隙椎間盤高信號影并且突入椎管者17例，雙間隙椎間盤高信號影并且突入椎管者30例，合并受傷節(jié)段脊髓高信號者43例(91.5%)，脊髓因椎體移位嚴(yán)重受壓者23例(48.9%)。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 傷后8h內(nèi)入院者給予標(biāo)準(zhǔn)劑量甲潑尼龍沖擊治療，完善頸椎正側(cè)位X線、CT及MRI檢查，檢查過程中嚴(yán)格保護(hù)頸椎，全面查體排除其他部位的合并傷，術(shù)前常規(guī)予顱骨牽引，積極術(shù)前準(zhǔn)備，盡早安排手術(shù)。

1.4 手術(shù)方法 若術(shù)前閉合復(fù)位失敗，則在全麻及脊髓監(jiān)護(hù)下再次試行閉合復(fù)位。取仰臥位，墊高頭頸部，使用寬膠帶將肩部向身體遠(yuǎn)端牽拉，取頸椎屈曲位，安裝脊髓監(jiān)護(hù)儀，待基線平穩(wěn)后開始牽引。若閉合復(fù)位成功，實施單純前路減壓固定融合術(shù)，具體步驟如下：取右側(cè)頸前方橫形手術(shù)切口，切開皮下及頸闊肌，分離聯(lián)合腱膜，沿頸動脈鞘與氣管間隙進(jìn)入直達(dá)椎前筋膜，切除破損的椎間盤或次全切除椎體，行Cage或Mesh椎間植骨，外貼合適鋼板固定，檢查出血，擺放引流，縫合頸闊肌及皮膚。若全麻下閉合復(fù)位(試行3次)失敗，將患者移至搬運床，安裝頭架，取俯臥位，后正中切口，顯露至側(cè)塊外緣，使用巾鉗分別向遠(yuǎn)、近端牽引關(guān)節(jié)突交鎖的棘突，使用硬質(zhì)神經(jīng)剝離子或小刮匙，采用撬撥復(fù)位法復(fù)位交鎖的關(guān)節(jié)突，安裝側(cè)塊螺釘固定至骨折部位上、下1～2個節(jié)段(若合并椎體滑移可同時提拉復(fù)位)，脊髓受壓部位行后方的椎板切除術(shù)，術(shù)畢毛糙關(guān)節(jié)突行關(guān)節(jié)突間異體顆粒骨植骨術(shù)。

1.5 術(shù)后處理 床旁備氣管切開包，密切觀察生命體征及血氧飽和度變化，坐起或站立時佩戴頸托。積極給予脫水、營養(yǎng)神經(jīng)及止痛等對癥治療，引流管前路手術(shù)小于5 mL拔除、后路手術(shù)小于50 mL拔除，術(shù)后1周復(fù)查頸椎正、側(cè)位X線片。

1.6 隨訪及評價指標(biāo) 記錄手術(shù)時間、出血量及并發(fā)癥情況。術(shù)后1、3、6及12個月隨訪，以后每年隨訪1次。采用ASIA分級評估患者的神經(jīng)功能。定期拍片或行CT檢查觀察內(nèi)固定位置有無松動、斷裂及移位，并觀察植骨融合情況(融合標(biāo)準(zhǔn)：骨折區(qū)有連續(xù)的骨小梁通過)。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，術(shù)前、術(shù)后ASIA分級比較采用Wilcoxon符號秩檢驗，檢驗水準(zhǔn)α值取雙側(cè)0.05。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況 接受單純前路減壓固定融合術(shù)(閉合復(fù)位成功)，手術(shù)時間為(97.8±7.1)min，失血量為(127.5±15.8)mL。接受單純后路切開復(fù)位減壓固定融合術(shù)的手術(shù)時間為(127.2+8.6)min，失血量為(412.5±19.5)mL。

2.2 臨床療效評價 47例患者均獲隨訪，隨訪時間12～47個月，平均(21.6±8.6)個月。兩組患者術(shù)后12個月時的ASIA分級均較術(shù)前顯著改善(P<0.05)(見表1)。

2.3 影像學(xué)評價 術(shù)后關(guān)節(jié)突交鎖均得以滿意解鎖，伴椎體移位者術(shù)后椎體后緣序列均恢復(fù)正常。植骨均發(fā)生融合，融合時間4～9個月，平均(5.8±1.6)個月。

2.4 并發(fā)癥 接受后路術(shù)式者術(shù)后出現(xiàn)2例C5神經(jīng)根麻痹，經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)、止痛等對癥治療后于術(shù)后3個月內(nèi)恢復(fù)正常。接受前路手術(shù)者術(shù)后均出現(xiàn)了不同程度的吞咽不適，但均于術(shù)后6個月內(nèi)緩解。兩組手術(shù)患者均無硬膜外血腫形成、脊髓損傷加重、喉返神經(jīng)損傷及氣管食管瘺等并發(fā)癥出現(xiàn)。隨訪期間無內(nèi)固定松動、斷裂及移位等內(nèi)植物相關(guān)的并發(fā)癥。

表1 術(shù)前、術(shù)后12個月脊髓損傷ASIA分級比較(例)

2.5 典型病例 a)45歲男性患者，因高處墜落傷致C6～7骨折脫位并不全四肢癱，術(shù)前ASIA分級C級，采取閉合復(fù)位前路減壓固定融合術(shù)，術(shù)后12個月ASIA分級改善為D級，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～2；b)59歲男性患者，因交通事故傷致C3～4骨折脫位不全四肢癱，術(shù)前ASIA分級B級，閉合復(fù)位失敗后采取單純后路切開復(fù)位減壓植骨內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后12個月ASIA分級改善為D級，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖3～4。

3 討 論

下頸椎骨折合并關(guān)節(jié)突交鎖是脊柱創(chuàng)傷中的難點，焦點在于[7]：a)關(guān)節(jié)突交鎖是否需要復(fù)位；b)術(shù)前是否需要牽引；c)手術(shù)入路如何選擇。關(guān)于關(guān)節(jié)突交鎖是否需要復(fù)位，從文獻(xiàn)的報道來看，大多數(shù)專家認(rèn)為關(guān)節(jié)突解鎖對緩解患者頸痛、恢復(fù)前方的椎體移位非常重要[8]。楊俊等[9]指出頸椎骨折合并關(guān)節(jié)突交鎖的治療次序是先解鎖小關(guān)節(jié)交鎖，然后再行后續(xù)的減壓、內(nèi)固定與融合手術(shù)。

下頸椎骨折合并關(guān)節(jié)突交鎖術(shù)前是否需要牽引一直是爭論的焦點，顱骨牽引是臨床上治療頸椎骨折脫位最常用的方法，但術(shù)前持續(xù)地顱骨牽引存在護(hù)理不便、容易導(dǎo)致壓瘡及呼吸道感染等并發(fā)癥[10]。Koivikko等報道[1]采用36 kg牽引重量閉合復(fù)位成功者，但超大重量牽引可能會加重脊髓損傷。因此對下頸椎骨折合并關(guān)節(jié)突交鎖，筆者建議若術(shù)前常規(guī)牽引失敗后可考慮試行全麻下閉合復(fù)位，好處在于：a)頸椎肌肉放松，牽引力度不需要過大；b)患者無痛苦；c)牽引可在脊髓監(jiān)測下進(jìn)行，保證了操作的安全。

下頸椎骨折合并關(guān)節(jié)突交鎖的手術(shù)入路如何選擇，不同學(xué)者存在不同的臨床經(jīng)驗[11]，一些學(xué)者報告前路術(shù)中復(fù)位解鎖便可取得成功，但僅通過前路復(fù)位后方的小關(guān)節(jié)交鎖存在一定的盲目性，若經(jīng)驗不足或強(qiáng)行復(fù)位可能會加重脊髓損傷。有學(xué)者認(rèn)為下頸椎骨折合并關(guān)節(jié)突交鎖多為三柱損傷，且多發(fā)生在頸胸移行區(qū)，應(yīng)力集中，在前路手術(shù)的基礎(chǔ)上附加后路手術(shù)，可實現(xiàn)通過前路手術(shù)復(fù)位失敗的小關(guān)節(jié)交鎖解剖復(fù)位，且可牢固地重建脊柱穩(wěn)定性，有利于患者的早期功能鍛煉與術(shù)后護(hù)理[12-13]。也有學(xué)者建議采取后前路聯(lián)合手術(shù)治療頸椎骨折合并關(guān)節(jié)突交鎖，通過后方直接撬撥或切除部分下位椎體的上關(guān)節(jié)突，很容易實現(xiàn)關(guān)節(jié)突解鎖復(fù)位，而且前后方同時減壓、固定與融合，最大限度地恢復(fù)了頸椎的穩(wěn)定性及椎管有效容積，為神經(jīng)功能恢復(fù)創(chuàng)造了非常有利的條件[14-15]。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前閉合復(fù)位后若關(guān)節(jié)交鎖復(fù)位成功，單純行前路手術(shù)即可獲得良好的減壓與穩(wěn)定效果，術(shù)后頸痛緩解滿意，椎間融合可靠，隨訪期間無內(nèi)固定松動或斷裂出現(xiàn)。若術(shù)前閉合復(fù)位失敗，實施單純的后路減壓固定及融合手術(shù)可獲得滿意的關(guān)節(jié)突解鎖及復(fù)位。本研究同時發(fā)現(xiàn)，對僅存在外傷性椎間盤突出而在受傷前無嚴(yán)重脊髓受壓的患者而言，可僅通過單純的后路手術(shù)獲得滿意的脊髓減壓，這是基于我們在實施單純后路手術(shù)后往往會復(fù)查頸椎MRI以決定是否需要再次行前路手術(shù)，但不管從復(fù)查的頸椎MRI或患者的神經(jīng)功能恢復(fù)狀況來看，往往無需二次手術(shù)。最后，由于本研究術(shù)后均使用硬式的頸椎圍領(lǐng)且囑患者嚴(yán)格佩戴頸托，從我們隨訪的結(jié)果來看，實施單純后路減壓固定及融合術(shù)后未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定松動、斷裂及移位，因此我們有理由認(rèn)為單純后方的內(nèi)固定輔以堅強(qiáng)的外固定可以為頸椎提供足夠的穩(wěn)定性。

圖1 頸椎CT示C6～7骨折脫位，C6～7雙側(cè)關(guān)節(jié)突交鎖

圖2 術(shù)后X線片示頸椎正常序列恢復(fù)

圖3 術(shù)前MRI示C3～4滑脫并C3～4左側(cè)關(guān)節(jié)突交鎖

圖4 術(shù)后X線片示頸椎正常序列恢復(fù)，關(guān)節(jié)突交鎖解除

綜上所述，對于下頸椎骨折合并關(guān)節(jié)突交鎖，若可以閉合復(fù)位，實施單純前路手術(shù)可獲得良好的減壓與穩(wěn)定效果；若閉合復(fù)位失敗，采取單純后路手術(shù)不僅利于關(guān)節(jié)突交鎖復(fù)位且可同時實施減壓固定融合術(shù)，術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)滿意。

參考文獻(xiàn)：

[1]Koivikko MP，Myllynen P，Santavirta S.Fracture dislocations of the cervical spine：a review of 106 conservatively and operatively treated patients[J].Eur Spine J，2004，13(7)：610-616.

[2]張慶林，李江，紀(jì)軍，等.下頸椎骨折脫位的手術(shù)治療方法探討[J].實用骨科雜志，2010，16(5)：329-332.

[3]段春岳，胡建中，王錫陽，等.早期后-前路I期手術(shù)治療嚴(yán)重新鮮下頸椎骨折脫位[J].中南大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2016，41(8)：838-845.

[4]Allen BL Jr，F(xiàn)erguson RL，Lehmann TR，et al.A mechanistic classification of closed，indirect fractures and dislocations of the lower cervical spine[J].Spine(Phila Pa 1976)，1982，7(1)：1-27.

[5]Dvorak MF，F(xiàn)isher CG，F(xiàn)ehlings MG，et al.The surgical approach to subaxial cervical spine injuries：an evidence-based algorithm based on the SLIC classification system.[J].Spine(Phila Pa 1976)，2007，32(23)：2620-2629.

[6]曲延鎮(zhèn)，羅政，郭曉東，等.硬脊膜或脊髓切開減壓治療脊髓損傷后廣泛水腫伴或不伴髓內(nèi)血腫[J].中華骨科雜志，2015，35(7)：707-713.

[7]張宏其.頸椎骨折與脫位治療的幾點思考[J].中華創(chuàng)傷雜志，2014，30(8)：759-761.

[8]藍(lán)旭，許建中，羅飛，等.不同入路手術(shù)治療下頸椎骨折脫位[J].中華創(chuàng)傷雜志，2013，29(4)：302-306.

[9]楊俊，郭新輝，聶軍，等.前后聯(lián)合入路治療伴有難復(fù)位性關(guān)節(jié)突交鎖的頸椎骨折脫位[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2011，13(12)：1199-1200.

[10]姚關(guān)鋒，王新家，王偉東，等.Halo-vest支架復(fù)位聯(lián)合前路減壓內(nèi)固定治療下頸椎骨折脫位[J].中華創(chuàng)傷雜志，2015，31(8)：695-698.

[11]劉勇，卲川強(qiáng)，陳長春，等.不同術(shù)式治療下頸椎骨折脫位伴脊髓損傷[J].實用骨科雜志，2015，21(6)：481-485.

[12]劉興國，呂建軍，謝威，等.前后路一期治療下頸椎骨折脫位伴關(guān)節(jié)突絞鎖[J].實用骨科雜志，2009，15(11)：835-837.

[13]陳劍明，胡勇，顧勇杰，等.Ⅰ期后-前路聯(lián)合手術(shù)入路治療下頸椎骨折脫位合并脊髓損傷的療效分析[J].中國骨傷，2010，23(12)：938-941.

[14]張偉，楊博貴，劉愛文.經(jīng)前后路聯(lián)合椎弓根釘內(nèi)固定治療67例頸椎骨折脫位的療效評價[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2014，29(7)：645-647.

[15]張宏其，向偉能，陳靜，等.Ⅰ期前后路聯(lián)合手術(shù)治療嚴(yán)重下頸椎骨折脫位[J].中國矯形外科雜志，2007，15(10)：727-730.