股四頭肌功能訓(xùn)練治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床觀察※

連曉文 陳秀明 劉金勇 林 堅 方月龍 蔡樹河*

（1 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院骨傷康復(fù)科，福建 福州 350003；2 福建省康復(fù)技術(shù)重點實驗室，福建 福州 350003）

骨性關(guān)節(jié)炎 (osteoarthritis，OA)是一種以關(guān)節(jié)軟骨變性、損壞，伴有骨質(zhì)增生為特點的慢性關(guān)節(jié)病。臨床表現(xiàn)以關(guān)節(jié)疼痛、活動功能下降、步態(tài)異常最為常見，而股四頭肌肌力減弱是膝骨關(guān)節(jié)炎患者肌肉功能下降的一個特征性表現(xiàn)。在臨床工作中，筆者所在的團隊從“筋”入手，采用“推拿及鈹針治療配合股四頭肌功能訓(xùn)練”的綜合方案，治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎取得了較好的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究于2016年3月—2017年11月在我科室的病房及門診納入膝骨性關(guān)節(jié)炎患者60例。其中男12，女48例；年齡40～75歲，平均年齡 （65.13±9.17）歲。入組患者隨機分為2組，治療組與對照組各30例，2組統(tǒng)計資料無顯著差異。

1.2 診斷標準 參照中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會《骨關(guān)節(jié)診治指南（2007年版）》診斷標準；中醫(yī)辨證標準參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》相關(guān)標準[1]。

1.3 納入標準 符合上述的診斷標準，且關(guān)節(jié)的活動度小于正常范圍：0°～140°；年齡18～75歲。

1.4 治療方法

1.4.1 治療組 入組患者采用的治療為“福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院優(yōu)勢病種膝骨性關(guān)節(jié)炎診療方案”中的手法治療及鈹針治療，并配合股四頭肌功能訓(xùn)練。具體內(nèi)容如下：（1）手法治療：讓患者平臥于治療床上，使患膝稍微屈曲，治療者站立于患肢側(cè)，先用手指點按梁丘、血海、內(nèi)膝眼、外膝眼等穴位30 s，程度以酸脹為度；其次采用“ 法、揉法、拿法”放松股四頭肌、髂脛束和膝關(guān)節(jié)周圍的軟組織，以上各手法施治6遍。然后向上、下、內(nèi)、外4個方向交替推按髕骨，治療強度以患者感到疼痛但可忍受為度，交替施治4遍；最后采用“搖法”屈伸膝關(guān)節(jié)6次，并以脛骨縱軸為方向適當拔伸。手法治療每天治療1次，每周5 d，一共治療2周。 （2） 鈹針治療：1） 采用規(guī)格為直徑0.7 mm，全長8 cm的鈹針，針柄為鋼絲纏繞的針柄，針尖末端扁平帶刃。治療時要使拿捏針柄的指縫平面與鈹針的刀口線在同一平面上，以此確認刀口線在體內(nèi)的方向。2）操作方法如下：先通過觸診在患膝的肌腱、韌帶止點周圍尋找壓痛點，并做好標記；標記后用安爾碘進行常規(guī)消毒；再用1%利多卡因浸潤麻醉后進針治療，醫(yī)者戴無菌手套，用左手拇指按壓在痛點旁，右手持鈹針用腕力將其按預(yù)定好的尺度垂直刺入標記點，既不捻轉(zhuǎn)也不留針，疾刺速拔。3）鈹針治療在每周的第1次手法治療后進行，每周治療1次，一共治療2周。（3）運動療法：1）關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練：膝關(guān)節(jié)屈、伸到有抵抗感，每次維持位置60 s，訓(xùn)練3組，每天2次，每周治療5 d，共治療2周。2）等長肌力訓(xùn)練：強度采用60%的最大等長收縮，讓股四頭肌收縮10組，每組維持30 s，每天2次，每周治療5 d，共治療2周。

1.4.2 對照組 入組患者采用的手法治療及鈹針治療同治療組。對患者進行減少不合理運動、避免不良姿勢、減肥等常規(guī)健康教育。

1.5 觀察指標 采用百分制VAS疼痛量表評估疼痛程度，并采用三維步態(tài)分析系統(tǒng)評估患者的步態(tài)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 計數(shù)資料采用卡方檢驗，計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，采用t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 VAS評分 見表1～2。

表1 2組內(nèi)治療前后VAS評分比較 （x±s，分）

表2 2組間治療前后VAS評分比較 （x±s，分）

2.2 三維步態(tài)評估 “步長”見表3～4，“步頻”見表5～6，“雙足支撐期”見表7～8。

表3 2組內(nèi)治療前后“步長”比較 （x±s，m）

表4 2組間治療前后“步長”比較 （x±s，m）

表5 2組內(nèi)治療前后“步頻”比較 （x±s，步/min）

表6 2組間治療前后“步頻”比較 （x±s，步/min）

表7 2組內(nèi)治療前后“雙足支撐期”比較 （x±s，s）

表8 2組間治療前后“雙足支撐期”比較 （x±s，s）

3 討論

目前國內(nèi)外針對膝骨性關(guān)節(jié)炎的治療，主要是針對膝關(guān)節(jié)“骨及軟骨”的治療，臨床的常規(guī)治療可分為保守療法和手術(shù)治療兩大類。其中手術(shù)治療多用于骨性關(guān)節(jié)炎后期，伴有明顯關(guān)節(jié)疼痛和嚴重活動受限的患者。而對于膝關(guān)節(jié)無明顯畸形、膝關(guān)節(jié)間隙無明顯狹窄的這類患者，其尋求臨床治療的主要目的在于緩解膝關(guān)節(jié)疼痛和改善膝關(guān)節(jié)活動功能，此類患者在臨床上多選擇保守治療。臨床上膝骨性關(guān)節(jié)炎的保守治療方法種類較多，西醫(yī)常用的保守治療主要包括口服非甾體類抗炎藥、關(guān)節(jié)腔注射藥物等方法，中醫(yī)常用的保守治療方法主要包括手法、針灸、中藥內(nèi)服、中藥外用等方法，這些治療在緩解膝骨性關(guān)節(jié)炎疼痛方面具有較好的療效[2-4]。但是膝關(guān)節(jié)活動功能障礙是另一個影響大多數(shù)膝骨性關(guān)節(jié)炎患者的問題，自主活動能力下降是膝關(guān)節(jié)活動功能障礙的主要表現(xiàn)之一。膝關(guān)節(jié)活動度的降低，股四頭肌的肌力下降，神經(jīng)肌肉控制能力下降等因素均會影響膝關(guān)節(jié)的自主活動能力。近年來，隨著功能康復(fù)觀念的興起，膝關(guān)節(jié)的活動功能和肌肉功能日漸引起學(xué)者關(guān)注，股四頭肌的神經(jīng)肌肉控制能力下降，股四頭肌肌力減弱是膝骨關(guān)節(jié)炎肌肉功能障礙的一個特征性表現(xiàn)[5]，膝關(guān)節(jié)疼痛、膝關(guān)節(jié)腫脹及膝關(guān)節(jié)周圍炎癥等因素，會使在脊髓、腦干、大腦等不同中樞神經(jīng)系統(tǒng)水平的神經(jīng)肌肉調(diào)控發(fā)生改變，導(dǎo)致神經(jīng)肌肉控制能力下降和運動單元募集量下降，臨床上具體表現(xiàn)為股四頭肌收縮力量、收縮速度和抗疲勞性下降。膝關(guān)節(jié)周圍軟組織（如肌肉、肌腱、韌帶）功能下降對膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病和進展有重要意義。

本研究中，采用綜合療法配合運動訓(xùn)練治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，研究結(jié)果顯示結(jié)合股四頭肌的運動訓(xùn)練可以進一步改善患者的步態(tài)。我們結(jié)合三維步態(tài)分析發(fā)現(xiàn)，對于伸膝活動度無法達到0°的患者，在步態(tài)周期中的單足承重期內(nèi)，存在伸膝不足現(xiàn)象。在正常行走的單足承重期中，由于膝關(guān)節(jié)的自身解剖結(jié)構(gòu)，膝關(guān)節(jié)的完全伸膝可以讓脛股關(guān)節(jié)產(chǎn)生絞索現(xiàn)象，可以提高膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。當膝關(guān)節(jié)無法完全伸直時，就無法發(fā)生這一現(xiàn)象，此時就需要由股四頭肌產(chǎn)生額外的收縮力來增加膝關(guān)節(jié)伸膝位的穩(wěn)定性。同時，在單足承重期中，若膝關(guān)節(jié)無法完全伸直，股四頭肌通過“髕骨-髕韌帶”縱軸牽拉以對抗身體重力的收縮力，將產(chǎn)生一部分分力垂直施加于髕股關(guān)節(jié)上。這樣進而增加髕股關(guān)節(jié)的壓應(yīng)力和磨損。這種“疼痛-膝關(guān)節(jié)活動度下降-單足承重期伸膝不足-伸膝穩(wěn)定性降低-髕股關(guān)節(jié)壓力矩增加-加重髕股關(guān)節(jié)磨損”的惡性循環(huán)存在于骨性關(guān)節(jié)炎患者的日常步態(tài)中的，加快了骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)展。膝關(guān)節(jié)活動度下降除了導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)在單足承重期的伸膝不足，也會使股四頭肌持續(xù)處于相對拉長的狀態(tài)。股四頭肌是在單足承重時維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要肌肉，股四頭肌肌單元的收縮力下降或募集不足，均會加重日常步態(tài)中的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，特別是患肢剛觸地時膝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定。因此，我們臨床工作中采用的綜合治療方案，包括用鈹針針刺局部軟組織張力增高的痛點，配合手法拉伸、放松膝關(guān)節(jié)周圍的軟組織，以緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，提高膝關(guān)節(jié)活動度。同時積極配合股四頭肌肌力訓(xùn)練及功能訓(xùn)練，以增加股四頭肌能力，來提高膝關(guān)節(jié)的運動功能，此綜合療法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，具有較好的療效。

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[4]連曉文，陳秀明，方月龍，等.從筋論治膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的療效觀察[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2016，14(19):71-73.

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