基于CN-DRGs酒精性肝炎DRGs的中成藥應(yīng)用

任 真 吳駐林 葉思思 肖祖林 張維晴 曾 真 彭立生*

（1 廣州中醫(yī)藥大學第四臨床醫(yī)學院，廣東 深圳 518033；2 深圳市中醫(yī)院科教科，廣東 深圳 518033）

診斷相關(guān)分組 （Diagnosis-Related Groups，DRGs）是按照臨床意義，依據(jù)病人住院所需的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量及資源消耗強度所制定的病例組合系統(tǒng)，其分類基礎(chǔ)是病人的診斷、同時考慮手術(shù)操作、并發(fā)癥與合并癥等[1]。DRGs的應(yīng)用對控制醫(yī)療費用過速增長具有重要意義。針對現(xiàn)階段我國面臨的醫(yī)療資源相對匱乏、醫(yī)療費用不合理增長的問題，2017年初國家衛(wèi)計委宣布在2011年北京DRGs試點達到預(yù)期目標[2]的基礎(chǔ)上逐步增加試點醫(yī)院，擴大病種范圍。然而，大面積鋪開的醫(yī)改采取按病種付費，忽略了“病種”采用的是西醫(yī)病名，這將會導(dǎo)致許多未納入診療相關(guān)分組的中成藥應(yīng)用受制[3]，中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展嚴重受限。近年來我國成年人中嗜酒者比例呈上升趨勢，酒精性肝病的發(fā)病率也明顯升高，已經(jīng)成為僅次于病毒性肝病的第二大肝病病因[4]，而中醫(yī)在此領(lǐng)域的優(yōu)勢和潛力是顯而易見的，成為我國肝病研究領(lǐng)域的熱點[5]。根據(jù)我國《CN-DRGs分組方案（2014版）》[6]中的分組方法，酒精性肝炎DRGs包含酒精性肝炎、酒精性肝病、酒精性肝衰竭、亞急性酒精性肝衰竭、酒精性脂肪肝5個診斷。本文分析以上5個疾病中成藥的應(yīng)用情況以及存在的問題，并提出相應(yīng)的建議，為完善醫(yī)療改革提供參考。

表1 20種常用中成藥說明

1 資料與方法

1.1 文獻檢索及篩選 以中國知網(wǎng) (CNKI)中文期刊全文、萬方期刊全文、維普期刊全文數(shù)據(jù)庫為論文信息來源，各數(shù)據(jù)庫檢索時間為2007年1月—2016年12月。為確保檢索的全面性，檢索策略為主題詞與自由詞相結(jié)合，檢索詞設(shè)為“酒精性肝炎”“酒精性肝病”“慢性酒精性肝衰竭”“亞急性酒精性肝衰竭”“酒精性脂肪肝”，分別以“主題”“題名”“關(guān)鍵詞”為檢索途徑，檢索完成后對文獻進行篩選，閱讀篇名、摘要、關(guān)鍵詞，對可能符合納入標準的文獻進行全文閱讀并予以統(tǒng)計分析。

1.2 納入、排除標準 文獻納入標準：（1）與酒精性肝炎DRGs組中的診斷及中成藥相關(guān)的文獻；（2） 文獻標題、摘要、關(guān)鍵詞與酒精性肝炎DRGs組中的病種及中成藥相關(guān)。排除標準：（1）僅僅描述相關(guān)診斷及中成藥的定義、綜述、體會的文獻；（2） 題目、摘要、關(guān)鍵詞未涉及相關(guān)病名和中成藥；（3）文獻內(nèi)容為動物實驗研究，而非臨床實證研究。文獻篩選完成后，對符合標準的文獻進行再次閱讀分析，最后進行總結(jié)。

2 研究結(jié)果

2.1 文獻篩選結(jié)果 中國知網(wǎng)12087篇，萬方5595篇，維普1853篇，將19535篇文獻導(dǎo)入NoteExpress文獻管理，查重并根據(jù)納入、排除標準進行篩選，最終納入相關(guān)文獻112篇。從圖1可以看出，國內(nèi)研究中成藥治療酒精性肝炎DRGs組中疾病的文獻逐漸增長，可能與酒精性肝病的發(fā)病率逐年上升有關(guān)；但總體文獻量偏少，應(yīng)用中成藥治療酒精性肝病尚處于初步探索的階段。近10年文獻的增長反映了中西醫(yī)結(jié)合逐漸受到臨床醫(yī)生和研究者的關(guān)注。

圖1 中成藥治療酒精性肝病的研究文獻年度分布

表2 常用中成藥的劑型

表3 20種中成藥日均價格比較

2.2 臨床使用中成藥大多以辨證論治為原則 酒精性肝炎DRGs組中疾病的病因病機復(fù)雜，目前并無準確的診斷分型標準，然《諸病源候論》指出：“酒性有毒，而復(fù)大熱，故毒熱氣滲溢經(jīng)絡(luò)，浸漬臟腑而生豬病”，又進一步指出：“酒者，水谷之精氣也，其氣剽悍而有大毒，入胃則酒脹氣逆，內(nèi)熏于肝膽，故氣肝浮膽橫”。因此，其病因病機可總結(jié)為長期嗜酒而致濕熱內(nèi)蘊，損傷肝脾腎，三臟功能失調(diào)，以致氣、血、痰、水搏結(jié)，同時還與情志不暢、體質(zhì)等因素密切相關(guān)，因此治法不外乎清熱利濕、行氣解郁、活血化瘀、祛痰軟堅。久病多虛，后期適當兼用扶正補虛之品。根據(jù)表1，可將應(yīng)用于該類疾病的中成藥分為三類：一是清熱化濕泄?jié)幔欢切袣饣钛?；三則攻補兼施?？梢娭谐伤幵趹?yīng)用于臨床時，是嚴格遵守辨證論治的基本原則的。

2.3 臨床常用中成藥種類繁多 劑型多樣化 112篇臨床實證研究文獻涉及47種中成藥，本文僅討論研究較為深入的中成藥，如復(fù)方丹參注射液、丹參注射液、當飛利肝寧膠囊、強肝膠囊、殼脂膠囊、血塞通軟膠囊、茵梔黃注射液、益肝樂膠囊、清脂顆粒等（詳見表1）。其它的中成藥如清肝九味散、龍牙肝泰膠囊、降脂通絡(luò)軟膠囊、逍遙丸、越鞠丸、解毒降脂顆粒、血塞通注射液、藏降脂膠囊、苦參素膠囊、肝蘇顆粒、生脈注射液、燈盞細辛注射液、注射用血栓通、護肝滴丸、扶正化瘀膠囊、德都紅花七味散、山楂降脂丸、大黃利膽膠囊、復(fù)方益肝靈膠囊、復(fù)方片仔癀肝寶、復(fù)方丹參片、十三味紅花散、加味護肝膠囊、五酯片、云芝肝泰膠囊、二至丸、加味肝泰膠囊均被用于臨床研究過。中成藥劑型的選擇不僅要保證療效和安全性，并且要保持中醫(yī)藥特色，不斷創(chuàng)新，從表2可以看出治療酒精性肝炎DRGs組內(nèi)疾病的中成藥中，劑型主要以注射液、膠囊、丸、散、顆粒和片劑為主，且注射液和膠囊占比較大，分別高達36%和34%。注射劑是運用現(xiàn)代制藥技術(shù)的典型標志，研究表明，中藥注射劑具有療效迅速、作用可靠、能發(fā)揮急救作用的特點[7]。中藥膠囊劑具有服用方便、易攜帶、貯存、劑量小等優(yōu)點，近年來，隨著防潮工藝的改進，這一劑型得到迅速發(fā)展，在目前的中藥成方制劑中，膠囊劑已占相當比例。

2.4 中成藥價格低廉 符合藥物經(jīng)濟學原理 根據(jù)藥智數(shù)據(jù)網(wǎng)（https://db.yaozh.com/）廣東省最新藥品中標信息提供的藥品中標價格，按照藥品說明書上的成人用法用量，計算出常用的20種中成藥的日均價格，對其進行分類統(tǒng)計，得到不同層次[8]價格的高低及其比例，結(jié)果見表3。在常用的20種中成藥中，日均價格在20元以上的只有1種，而日均價格在10元以下的藥品占了75%，中成藥應(yīng)用于臨床不失為一種經(jīng)濟的選擇。

3 問題與建議

3.1 規(guī)范中西醫(yī)病名對照 2002年，人民衛(wèi)生出版社出版了由臺灣林昭庚教授主編的《中西醫(yī)病名對照大辭典》，匯集了864種疾病[9]，但這與中、西醫(yī)病名總數(shù)相差甚遠。由于中西醫(yī)對疾病認識方法不同，命名方式也不同。由表1可以看出中醫(yī)病名趨于總體化，診斷一般分為病、證、癥，三者之間存在著一定的層次性，而西醫(yī)病名則更具體、專業(yè)化。一個中醫(yī)病名可對照多個西醫(yī)病名；同樣，一個西醫(yī)病名可比照數(shù)個中醫(yī)病名，較難對號入座。而DRGs付費制度的順利推行需要統(tǒng)一標準的疾病診斷及編碼、規(guī)范填寫的病案首頁和醫(yī)院信息系統(tǒng)化的緊密配合[10]，因此，提倡中西醫(yī)結(jié)合治療和按病種付費就必須推出中醫(yī)疾病診斷編碼以及規(guī)范中西醫(yī)病名對照。

3.2 完善中成藥說明書 通過查閱上述藥品說明書，發(fā)現(xiàn)部分中成藥說明書功能主治欠詳細，配方用量、禁忌癥、不良反應(yīng)等缺如，臨床應(yīng)用缺乏規(guī)范指導(dǎo)，藥品療效及安全性無法評估，將會導(dǎo)致中成藥的推廣受阻。建議推進中成藥上市后療效及安全性再評估、監(jiān)測，及時補充和完善說明書上的缺如說明。

3.3 加強循證醫(yī)學研究 有效性是中成藥長期生存和發(fā)展的根源，進一步提高和驗證其療效是臨床和研究工作永恒的主題。通過研究文獻發(fā)現(xiàn)，當前治療酒精性肝病的中成藥并未進行系統(tǒng)的整理和分類，臨床研究多停留在醫(yī)者個人經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，個體差異大，臨床重復(fù)性不強。建議堅持科學、規(guī)范的原則，開展前瞻性大樣本多中心臨床研究，統(tǒng)一中醫(yī)療效評定標準，辨證立法，隨法處方。此外，應(yīng)當利用現(xiàn)代科技提高中成藥療效和安全性。在中醫(yī)藥理論的指導(dǎo)下，應(yīng)用分子生物學技術(shù)，積極研究處方篩選和提純技術(shù)，對疾病進行多層次、多靶點研究，深入探索藥物的有效成分和藥理作用機制，力圖從根本上阻斷疾病發(fā)生發(fā)展進程，實現(xiàn)中成藥的創(chuàng)新。

DRGs付費制度的實施在降低醫(yī)療成本、節(jié)省醫(yī)療資源、減緩醫(yī)療費用的增長速度和體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價值等方面具有諸多優(yōu)勢。此舉既有利于促進臨床、醫(yī)院、患者治療過程的管理以及疾病治療的合理化，又有利于醫(yī)療保險部門和醫(yī)院的成本管理，是使社會醫(yī)療保險基金能夠趨于相對平衡的一種資源分配方法，毫無疑問地將會在一定程度上解決我國醫(yī)療資源相對匱乏、醫(yī)療費用不合理增長及如何有效控制的問題。中成藥是歷代醫(yī)家多年臨床實踐經(jīng)驗和現(xiàn)代科技創(chuàng)新的結(jié)晶，從處方到研發(fā)，無不體現(xiàn)著中醫(yī)學術(shù)經(jīng)驗和創(chuàng)新技術(shù)的傳承。近年來中醫(yī)藥治療酒精性肝病的療效分析顯示，中醫(yī)藥在降低患者中醫(yī)臨床證候積分方面療效確切，有降脂、調(diào)節(jié)免疫、抗炎、抗氧化應(yīng)激、抗肝纖維化等作用，不同程度地促進肝細胞的修復(fù)和再生。即便在大量應(yīng)用西藥治療急性、亞急性肝衰竭時，配合西藥使用，具增效減毒之功[11]。其價格低廉，療效毋庸置疑，將中成藥納入按病種付費是充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢特色，推進中醫(yī)藥現(xiàn)代化、國際化的必然選擇。但著力完善中西醫(yī)病名對照、規(guī)范中成藥說明書、開展大樣本多中心的隨機對照臨床研究，并且利用現(xiàn)代科技不斷提高中成藥療效和安全性是其前提和保障。

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