玻璃體腔注射雷珠單抗聯(lián)合FP-7Ahmed青光眼引流閥植入術(shù)治療新生血管性青光眼的療效觀察

宗良敏 曹二兵

新生血管性青光眼（neovascular glaucoma，NVG）是以新生血管為特征的一類難治性青光眼，其發(fā)病率約占所有難治性青光眼的30%以上[1]。眼壓急劇升高是導(dǎo)致NVG患者視功能不可逆性損害的主要原因[2]。對(duì)于Ⅲ期NVG而言，藥物治療常難以控制眼壓，故其治療仍以手術(shù)治療為主[3]。FP-7Ahmed青光眼引流閥植入術(shù)是臨床治療NVG的常用術(shù)式，但虹膜表面新生血管在術(shù)中和術(shù)后極易出血，造成濾過(guò)口和引流通道堵塞，從而導(dǎo)致手術(shù)失敗[4]。血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothe－lial growth factor，VEGF）過(guò)表達(dá)是誘導(dǎo)新生血管形成的主要機(jī)制[5]。因此，眼內(nèi)注射抗VEGF藥物為NVG治療提供了更好的選擇。雷珠單抗作為新型的抗VEGF藥物被逐漸應(yīng)用于新生血管性眼病治療[6-7]。但雷珠單抗聯(lián)合FP-7Ahmed青光眼引流閥植入術(shù)治療NVG尚缺乏可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。本研究旨在探討玻璃體腔注射雷珠單抗聯(lián)合FP-7Ahmed青光眼引流閥植入術(shù)治療NVG的安全性及有效性，以期為臨床提供依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2016年1月至2017年1月江蘇省人民醫(yī)院眼科收治的采用玻璃體腔注射雷珠單抗聯(lián)合FP-7Ahmed青光眼引流閥植入術(shù)治療的NVG患者36例（38眼）作為觀察組，選取同期僅給予FP-7Ahmed青光眼引流閥植入術(shù)治療的NVG患者34例（35眼）作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）明確NVG診斷，且NVG臨床分期為Ⅲ期；（3）所有最大抗青光眼用藥數(shù)目下眼壓仍高于22mmHg。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）眼內(nèi)腫瘤所致的繼發(fā)性NVG；（2）不能耐受玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗或FP-7Ahmed青光眼引流閥植入術(shù)者；（3）眼部手術(shù)史者；（4）結(jié)膜瘢痕化。兩組患者性別、年齡、眼壓、視力、原發(fā)病等一般情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05），見表 1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予FP-7Ahmed青光眼引流閥植入術(shù)治療。20g/L利多卡因表面麻醉，分離并固定外直肌，剪開肌間膜暴露鞏膜至赤道后，0.4g/L絲裂霉素C棉片貼敷擬放置引流盤處?kù)柲け砻?min，200ml平衡鹽溶液反復(fù)沖洗術(shù)區(qū)，將FP-7Ahmed青光眼引流閥（美國(guó)新世界醫(yī)療公司，批號(hào) F0817，注冊(cè)證編號(hào)：20153223709）置入術(shù)野，測(cè)試引流閥引流暢通后，將引流盤固定于鞏膜，且其前端距角膜緣8～10mm，23G針頭沿角膜緣穿刺入前房，注入適量粘彈劑，將引流管口修剪成45°，引流管斜面與虹膜平行于前房穿刺口插入前房2mm，將外引流管固定于鞏膜面，取異體鞏膜覆蓋并縫合。術(shù)后托吡卡胺滴眼液滴眼2次/d，普拉洛芬滴眼液滴眼4次/d，妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼4次/d。術(shù)后隨訪6個(gè)月。

1.2.2 觀察組 給予玻璃體腔注射雷珠單抗聯(lián)合FP-7Ahmed青光眼引流閥植入術(shù)治療。雷珠單抗玻璃體腔注射方法如下：術(shù)前1h托吡卡胺滴眼液滴眼散瞳，患者取仰臥位，鹽酸奧布卡因滴眼液滴眼3次行表面麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，開瞼器撐開術(shù)眼，依次用碘伏、0.9%氯化鈉溶液沖洗術(shù)區(qū)，垂直于鞏膜面在顳下方距角鞏膜緣后3.5～4.0mm進(jìn)針，0.05ml雷珠單抗注射液（瑞士諾華制藥瑞士公司，注冊(cè)證編號(hào)：S20110085，2011-12-31）緩慢推注，術(shù)畢結(jié)膜囊涂典必殊眼膏并包眼，次日起左氧氟沙星眼液4次/d、普拉洛芬眼液4次/d連續(xù)滴眼。注藥后1周行FP-7Ahmed青光眼引流閥植入術(shù)，方法同對(duì)照組。術(shù)后隨訪6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) （1）虹膜表面新生血管消退情況：觀察患者治療后虹膜表面新生血管消退情況。（2）眼壓：分別于術(shù)前和術(shù)后1d、7d、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月，采用拓普康非接觸式眼壓計(jì)檢測(cè)患者眼壓變化。（3）視力：分別于術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月，采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢測(cè)患者視力。視力提高：術(shù)后較術(shù)前視力提高1行及以上；視力無(wú)改變：術(shù)后較術(shù)前視力無(wú)變化；視力下降：術(shù)后較術(shù)前視力下降1行及以上。（4）并發(fā)癥：包括前房出血、引流管堵塞、角膜水腫、前房滲出、淺前房和低眼壓，統(tǒng)計(jì)患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)和Mann-Whitney U檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者虹膜表面新生血管消退情況比較 觀察組38眼，玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗后，35眼（92.1%）虹膜表面新生血管在2～9d內(nèi)完全消退；3眼（7.9%）虹膜表面絕大部分新生血管消退，殘存少許粗大新生血管。對(duì)照組所有患者虹膜表面仍可見新生血管。

2.2 兩組患者手術(shù)前后眼壓比較 兩組患者術(shù)前眼壓比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組患者術(shù)后1d、7d、1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月眼壓均顯著低于對(duì)照組（均P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者手術(shù)前后眼壓比較（mmHg）

2.3 兩組患者術(shù)后6個(gè)月視力比較 觀察組術(shù)后6個(gè)月視力較對(duì)照組顯著改善（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后6個(gè)月視力比較[例（%）]

2.4 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組患者角膜水腫、前房滲出、淺前房和低眼壓發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。觀察組患者前房出血和引流管堵塞發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者術(shù)后6個(gè)月視力比較[例（%）]

3 討論

NVG的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，多認(rèn)為與視網(wǎng)膜缺血缺氧引起的包括VEGF等在內(nèi)的多種促血管生長(zhǎng)因子過(guò)表達(dá)有關(guān)。促血管生長(zhǎng)因子大量分泌可誘發(fā)眼內(nèi)新生血管形成，當(dāng)新生血管延及前房角時(shí)，前房角隨著纖維血管膜收縮逐漸變窄，引起房角周邊虹膜前粘連，造成房水外流受阻，進(jìn)而導(dǎo)致眼壓持續(xù)性升高[8]。因此，控制眼壓、抑制血管新生是NVG治療的關(guān)鍵所在。

青光眼引流物植入是臨床常見的NVG治療方案。FP-7Ahmed青光眼引流閥作為前房引流裝置的代表產(chǎn)品，植入后可顯著降低眼壓，且其單向壓力敏感控制閥門可避免引流閥植入后所致的房水過(guò)度引流，從而有效降低術(shù)后低眼壓、淺前房等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，被廣泛應(yīng)用于NVG臨床治療[9]。但單純采用FP-7Ahmed青光眼引流閥植入術(shù)治療NVG的效果并不理想，其成功率僅為61.3%～73.1%[10-11]。其原因與手術(shù)所致新生血管出血，引起前房出血，造成濾過(guò)口和引流通道堵塞，導(dǎo)致眼壓無(wú)法降低有關(guān)[12]。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組患者術(shù)后前房出血和引流管堵塞發(fā)生率較高，提示單純采用FP-7Ahmed青光眼引流閥植入術(shù)治療NVG存在較高的前房出血和引流管堵塞風(fēng)險(xiǎn)。

雷珠單抗是第二代人源化抗VEGF重組鼠單克隆抗體片段，具有選擇性結(jié)合VEGF的作用，抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖，從而發(fā)揮抗新生血管生成作用。Luke等[13]通過(guò)臨床研究證實(shí)，眼內(nèi)注射雷珠單抗可抑制虹膜表面新生血管形成，防止纖維血管膜收縮所造成的前房角粘連，甚至關(guān)閉。Elmekawey等[14]研究發(fā)現(xiàn)，小梁切除術(shù)前行玻璃體腔注射雷珠單抗可提高NVG手術(shù)療效，其中手術(shù)部分成功率（需聯(lián)合抗青光眼藥物）為40.0%，手術(shù)完全成功率為53.3%。上述研究表明，玻璃體腔注射雷珠單抗是提高NVG手術(shù)療效的重要輔助治療手段。本研究結(jié)果顯示，觀察組前房出血和引流管堵塞發(fā)生率較對(duì)照組顯著降低。術(shù)前玻璃體腔注射雷珠單抗雖不具備降低眼壓的作用，但可促使虹膜新生血管消退，減少引流閥植入術(shù)中、術(shù)后出血，避免濾過(guò)口和引流通道堵塞，為實(shí)施FP-7Ahmed青光眼引流閥植入術(shù)提供了良好的基礎(chǔ)。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后眼壓較對(duì)照組顯著降低，同時(shí)術(shù)后視力較對(duì)照組顯著改善，提示相較于單純FP-7Ahmed青光眼引流閥植入術(shù)，玻璃體腔注射雷珠單抗聯(lián)合FP-7Ahmed青光眼引流閥植入術(shù)治療NVG的效果更佳，與徐金華等[15]結(jié)論一致。究其原因，可能與玻璃體腔注射雷珠單抗與房水中VEGF特異性結(jié)合，抑制虹膜新生血管形成，盡可能保留甚至提高患者殘留視功能，并降低手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，改善手術(shù)療效有關(guān)。

綜上所述，采用玻璃體腔注射雷珠單抗聯(lián)合FP-7Ahmed青光眼引流閥植入術(shù)治療NVG具有可靠的安全性，可減少手術(shù)并發(fā)癥，降低眼壓，提高患者殘留視力。

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