囊液癌胚抗原檢測聯(lián)合液基細(xì)胞學(xué)檢查診斷進(jìn)展期胰腺囊腺瘤的價(jià)值

孫力祺 朱惠云 金震東 蔣斐

內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺(endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration，EUS-FNA)及囊液分析是目前評估胰腺囊性腫瘤(pancreatic cystic neoplasm，PCNs)危險(xiǎn)程度最為準(zhǔn)確的一種方法。囊液分析主要包括淀粉酶、囊液癌胚抗原(carcinoembryonic antigen,CEA)、癌抗原19-9(carbohydrateantigen19-9,CA19-9)的檢測以及液基細(xì)胞學(xué)、基因分析等，其主要目的是診斷進(jìn)展期胰腺囊腺瘤(advanced PCNs，A-PCNs)，包括高級別上皮內(nèi)瘤變和惡性PCNs。目前國外多數(shù)研究認(rèn)為CEA水平對于鑒別漿液性及黏液性腫瘤最為準(zhǔn)確[1]，但對于鑒別A-PCNs的價(jià)值不大。囊液液基細(xì)胞學(xué)為抽取囊腺瘤內(nèi)液體進(jìn)行涂片后觀察細(xì)胞形態(tài)的一種細(xì)胞學(xué)診斷方法，診斷A-PCNs的特異性高，但敏感性較低[2]，故液基細(xì)胞學(xué)在診斷A-PCNs中的價(jià)值也受到了質(zhì)疑。因此，本研究評估囊液CEA聯(lián)合液基細(xì)胞學(xué)在診斷A-PCNs中的價(jià)值。

資料與方法

一、臨床資料

收集2006年3月至2017年6月間上海長海醫(yī)院接受EUS-FNA后行外科手術(shù)獲得病理學(xué)診斷的78例PCNs患者的臨床資料，其中女性41例，男性37例，年齡14～77歲，平均(50±14)歲。78例患者的EUS結(jié)果顯示囊腔最大長徑12.5 cm，平均為(3.7±2.0)cm，其中50例(64.1%)患者囊腔直徑>3 cm。39例次(50.0%)患者囊壁觀察到壁結(jié)節(jié)，14例次(18.0%)伴有胰管擴(kuò)張，37例次(37.4%)囊腔位于胰頭、16例次(20.5%)位于胰體、34例次(43.6%)位于胰尾、1例次(1.2%)累及全胰。

二、囊液CEA水平和液基細(xì)胞學(xué)檢測方法

采用EUS-FNA方法，根據(jù)囊壁厚度不同采用19G、22G或25G的穿刺針。用電化學(xué)發(fā)光免疫儀及相關(guān)試劑檢測囊液CEA水平。囊液液基細(xì)胞學(xué)采用BD液基細(xì)胞學(xué)非婦科制片技術(shù)制片，將含有穿刺吸取物的液基保存液轉(zhuǎn)移至試管進(jìn)行兩次梯度離心。第1次加入梯度緩沖液5 ml，1 080 r/min離心10 min，吸去上清液后加入5 ml緩沖液。第2次2 000 r/min離心10 min，吸去上清液后加人1 ml緩沖液并震蕩混合30 s，將混合液放入全自動沉降式液基薄層細(xì)胞制片機(jī)，由儀器自動完成細(xì)胞轉(zhuǎn)移、沉降、貼附、巴氏染色等步驟，用二甲苯透明、濕封，光鏡觀察。液基細(xì)胞保存液及相關(guān)試劑均購自泰普生物科學(xué)(中國)有限公司。液基細(xì)胞學(xué)陽性定義為找到異型細(xì)胞、可疑癌細(xì)胞或癌細(xì)胞[3]。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、78例PCNs的病理結(jié)果

按手術(shù)后的病理結(jié)果將78例患者分為A-PCNs 32例和非A-PCNs 46例。A-PCNs中囊性導(dǎo)管腺癌12例，浸潤性導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤(IPMN)4例，浸潤性黏液性囊腺瘤(MCN)1例，實(shí)性假乳頭狀瘤(SPN) 7例，神經(jīng)內(nèi)分泌瘤G2期以上2例，轉(zhuǎn)移性癌2例，腺鱗癌1例，IPMN伴高級別上皮內(nèi)瘤變2例，MCN伴高級別上皮內(nèi)瘤變1例。非A-PCNs中漿液性囊腺瘤6例，假性囊腫10例，潴留性囊腫3例，表皮樣囊腫1例，慢性胰腺炎2例，MCN 17例及IPMN 7例。

二、囊液CEA檢測對A-PCNs的診斷價(jià)值

78例患者中35例(44.9%)檢測了囊液CEA水平，其中A-PCNs 9例，非A-PCNs 26例，平均CEA值分別為(1419.9±1416.9)、(316.0±475.2)μg/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.293，P=0.049)。通過ROC曲線計(jì)算的AUC為0.863(圖1)，區(qū)分A-PCNs和非A-PCNs的最佳截?cái)嘀禐?18.9 μg/L。CEA鑒別診斷A-PCNs與非A-PCNs的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為85.7%、73.1%和75.8%。

圖1 ROC曲線分析確定區(qū)分A-PCNs和非A-PCNs的囊液CEA界值

三、液基細(xì)胞學(xué)對A-PCNs的診斷價(jià)值

78例患者中60例(76.9%)進(jìn)行了液基細(xì)胞學(xué)檢測，其中A-PCNs 27例，非A-PCNs 33例。A-PCNs組找到異型細(xì)胞9例(33.3%)、可疑癌細(xì)胞2例(7.4%)、癌細(xì)胞2例(7.4%)，陽性率為48.1%(13/27)，非A-PCNs組僅3例找到異型細(xì)胞，陽性率為9.1%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.594，P=0.001)。液基細(xì)胞學(xué)診斷A-PCNs的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為48.1%、90.9%和55.1%。

四、囊液CEA聯(lián)合液基細(xì)胞學(xué)檢查對A-PCNs的診斷價(jià)值

A-PCNs組8例和非A-PCNs組17例同時(shí)進(jìn)行了囊液CEA檢測和液基細(xì)胞學(xué)檢查。符合囊液CEA≥418.9 μg/L和液基細(xì)胞學(xué)陽性兩項(xiàng)中一項(xiàng)指標(biāo)者診斷為A-PCNs。聯(lián)合檢測診斷A-PCNs的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為100%、64.7%和76.0%，其敏感性和準(zhǔn)確性高于單獨(dú)一項(xiàng)檢測，且無漏診者(表1)。

表1囊液CEA檢測聯(lián)合液基細(xì)胞學(xué)檢查診斷A-PCNs[例(%)]

指標(biāo)A-PCNs組(8例)非A-PCNs組(17例)CEA≥418.9 μg/L3(37.5)4(23.5)液基細(xì)胞陽性1(12.5)1(5.9)CEA≥418.9 μg/L+液基細(xì)胞陽性4(50.0)1(5.9)CEA<418.9 μg/L+液基細(xì)胞陰性011(64.7)

討 論

單獨(dú)使用EUS不能對腫瘤的類型和良惡性等關(guān)鍵信息作出判斷，而EUS-FNA可以部分彌補(bǔ)EUS的缺陷，鑒別黏液性和非黏液性囊性腫瘤的準(zhǔn)確性優(yōu)于鑒別良惡性囊性腫瘤[2,4-5]。近年來很多學(xué)者嘗試采用囊液CEA水平鑒別診斷PCNs。Buscaglia等[6]報(bào)道了CEA>3 594 μg/L對于診斷A-PCNs有幫助。Zhan等[7]建議采用囊液CEA>692.8 μg/L作為鑒別A-PCNs和非A-PCNs的截?cái)嘀?，但樣本例?shù)較少。也有研究沒有發(fā)現(xiàn)囊液CEA檢測良惡性PCNs的鑒別價(jià)值[8-9]。本研究結(jié)果顯示，A-PCNs和非A-PCNs兩組囊液CEA水平的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.049)，ROC曲線分析表明囊液CEA 418.9 μg/L可作為鑒別A-PCNs和非A-PCNs的界值。

囊液的液基細(xì)胞學(xué)檢查是目前主要診斷A-PCNs的細(xì)胞學(xué)方法[10]。液基細(xì)胞學(xué)可以鑒別黏液性和非黏液性囊性腫瘤，但它最主要的用途還在于診斷A-PCNs。液基細(xì)胞學(xué)鑒別A-PCNs的特異性可以達(dá)到96%或以上，但是敏感性卻并不令人滿意[11]。有證據(jù)表明采用異型細(xì)胞作為陽性結(jié)果可以將診斷A-PCNs的敏感性提高至72%～83%，同時(shí)特異性仍然可以保持在85%～88%[12-13]。采用異型細(xì)胞為陽性結(jié)果比僅采用可疑癌細(xì)胞和癌細(xì)胞作為陽性結(jié)果可以提高12% A-PCNs的檢出率[3]。本研究采用了異型細(xì)胞作為陽性結(jié)果，診斷的特異性在90%以上，但敏感性為48.1%，并沒有達(dá)到國外文獻(xiàn)所述的72%～83%，可能原因是抽出的囊液大部分用于囊液CEA、CA19-9及淀粉酶的檢測，而僅有少部分囊液用于液基細(xì)胞學(xué)檢查，較少的囊液量增加了細(xì)胞學(xué)診斷的假陰性率。而國外研究囊液使用的側(cè)重點(diǎn)在于液基細(xì)胞學(xué)檢查。

綜上所述，單獨(dú)使用囊液CEA水平和液基細(xì)胞學(xué)檢查均不能很好地對A-PCNs進(jìn)行準(zhǔn)確診斷。Oh等[14]采用囊液CEA水平和液基細(xì)胞學(xué)聯(lián)合診斷黏液性囊腺瘤，結(jié)果表明兩者聯(lián)合可以提高診斷的準(zhǔn)確性。本研究結(jié)果表明，兩者聯(lián)合應(yīng)用可以有效提高A-PCNs的診斷敏感性，減少漏診率。

兩者聯(lián)合應(yīng)用最大的問題是囊液量不足。de Jong等[15]報(bào)道，僅31%行EUS-FNA的PCNs患者有足夠的囊液進(jìn)行細(xì)胞學(xué)分析。據(jù)此推斷，有足夠囊液同時(shí)進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查和CEA分析的患者應(yīng)當(dāng)不足30%，這限制了該法在臨床的應(yīng)用。

本研究也存在一定的不足之處。首先，患者的選擇有一定偏倚。由于本研究是回顧性分析，進(jìn)行手術(shù)的患者往往具有其他的危險(xiǎn)因素，如血清CA19-9升高，PET-CT顯示胰腺囊腫為高代謝腫塊以及患者自己有手術(shù)意愿等，而不僅僅取決于囊液CEA水平和囊液液基細(xì)胞學(xué)分析，故A-PCN患者的比率可能較真實(shí)情況為高。第二，雖然本研究總體樣本量較為充足，但進(jìn)行單項(xiàng)分析時(shí)由于囊液不足以及數(shù)據(jù)丟失等原因造成樣本量相對不足，也可能造成統(tǒng)計(jì)的偏倚。故而下一步進(jìn)行前瞻性大樣本多中心的研究是必要的。

參 考 文 獻(xiàn)

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