苓桂術(shù)甘湯聯(lián)合管石復(fù)位對(duì)良性陣發(fā)性位置性眩暈患者中醫(yī)證候積分、血液流變學(xué)指標(biāo)及預(yù)后的影響*

王寶祥 許俊杰 陸 霞 戴利菊 王 蕾 胡 進(jìn) 朱曉東 黃菊明

（浙江省嘉興市第一醫(yī)院，浙江 嘉興 314000）

良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）屬于周?chē)郧巴ゼ膊?，主要癥狀是視物旋轉(zhuǎn)、眩暈，部分患者伴有惡心嘔吐，該病發(fā)病較為突然，且發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，據(jù)統(tǒng)計(jì)［1］，在各種眩暈中，BPPV 所占比例為 17%～42%，如不能及時(shí)治療，不僅增加患者精神壓力，同時(shí)嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。目前臨床治療BPPV方案主要以藥物治療、管石復(fù)位及體位限制等手段為主，不僅能夠緩解癥狀，但需反復(fù)治療，且復(fù)發(fā)率較高［2］。近年來(lái)中醫(yī)學(xué)在治療眩暈方面積累大量經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)綜合分析患者體質(zhì)、臨床表現(xiàn)，再加上完整理論體系支撐，對(duì)患者病情進(jìn)行分型，并采用個(gè)體化辨證論治方法，在減輕癥狀、減少?gòu)?fù)發(fā)方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)［3］。苓桂術(shù)甘湯源自于《傷寒論》，其作用靶點(diǎn)廣泛，具有健脾祛濕、溫脾化飲、益氣溫陽(yáng)之功效，可有效改善患者內(nèi)耳循環(huán)障礙，提高治療效果［4］?；诖耍狙芯繑M選取在我院接受治療的BPPV患者為研究對(duì)象，給予苓桂術(shù)甘湯聯(lián)合管石復(fù)位治療，并對(duì)治療后患者血液流變學(xué)指標(biāo)及預(yù)后進(jìn)行觀察，旨在為此類(lèi)患者尋求更加安全、有效的治療方案?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷依據(jù)和療效評(píng)估》［5］中關(guān)于BPPV的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［6］。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡30～70歲；中醫(yī)證型均為氣血虧虛證；病程≤1年；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；多種藥物過(guò)敏史者；嚴(yán)重心、肝、肺、腎等原發(fā)性疾病者；合并中耳炎、梅尼埃病者；妊娠期或哺乳期女性者；嚴(yán)重頸椎病者；存在意識(shí)或言語(yǔ)障礙者；老年癡呆、精神分裂癥、抑郁癥等疾病者。

1.2 臨床資料 選擇2015年9月至2016年9月本院收治的BPPV患者98例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組各49例。研究組男性28例，女性21例；年齡35～69歲，平均（47.56±8.25）歲；病程 1～10 個(gè)月，平均（5.34±1.21）個(gè)月；后半規(guī)管27例，上半規(guī)管16例，雙側(cè)后半規(guī)管BPPV 6例；合并高血壓12例，糖尿病6例，高脂血癥9例。對(duì)照組男性26例，女性23例；年齡32～68歲，平均（47.45±8.37）歲；病程 1～11 個(gè)月，平均（5.46±1.29）個(gè)月；后半規(guī)管25例，上半規(guī)管17例，雙側(cè)后半規(guī)管BPPV 7例；合并高血壓13例，糖尿病5例，高脂血癥10例。兩組患者臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 基礎(chǔ)治療：兩組均給予常規(guī)干預(yù)，包括介紹BPPV病因病機(jī)、治療方案、預(yù)后等，同時(shí)給予飲食和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。對(duì)照組給予管石復(fù)位手法治療?；颊呔蠩pley管石復(fù)位法，縱行坐在床上，快速懸頭仰臥并向患側(cè)旋轉(zhuǎn)45°，使患耳向下便于耳石進(jìn)入后半規(guī)管中，維持3 min，轉(zhuǎn)正頭部并向健側(cè)轉(zhuǎn)45°，便于耳石靠近總腳，維持3 min，同時(shí)將頭和軀干向健側(cè)轉(zhuǎn)135°，以便于耳石向橢圓囊回歸，保持1 min后轉(zhuǎn)動(dòng)軀干并伏于治療床，維持2 min，將頭和軀干轉(zhuǎn)向正前方，緩慢坐起后保持2 min，觀察眩暈和眼震，每天練習(xí)2次，每次重復(fù)10～20遍，重復(fù)進(jìn)行至眩暈消失，持續(xù)治療3周。研究組管石復(fù)位手法聯(lián)合苓桂術(shù)甘湯：澤瀉 20 g，白術(shù)、茯苓（打碎）各 15 g，鉤藤（另包，后下）、生姜、桂枝、法半夏各 12 g，天麻（另包，后下）、陳皮、菊花（另包，后下）各9 g，甘草6 g。將上述藥物浸泡于500 mL水中2 h，之后使用大火煮沸再改為文火煎煮1 h，將藥液倒出后加250 mL水復(fù)煎，混合2次所得藥液，并分別于早晚飯后溫服，每日1劑，7 d為1療程，持續(xù)治療2個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo) 1）中醫(yī)證候積分。計(jì)算上述主癥積分，按照癥狀嚴(yán)重程度依次記為0～6分，分值越高，則表明該項(xiàng)癥狀越嚴(yán)重。2）生活質(zhì)量。分別于治療前、治療后采用眩暈障礙量表（DHI）評(píng)估，其包含情感和功能各9項(xiàng)，軀體7項(xiàng)，每項(xiàng)均為0～4分，分值越高，則對(duì)患者生活質(zhì)量影響越大［7］。3）血液流變學(xué)。分別于治療前、后檢測(cè)患者血漿黏度、全血黏度高切值、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、纖維蛋白原水平，采集患者外周靜脈血3 mL，并使用全自動(dòng)血液流變儀檢測(cè)。4）預(yù)后。對(duì)患者進(jìn)行為期1年隨訪，觀察復(fù)發(fā)率情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照 《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［8］，并結(jié)合尼莫地平法計(jì)算的療效指數(shù)判定。痊愈：眩暈、位置性眼震等癥狀消失，滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)陰性，療效指數(shù)≥90%。有效：仍存在眩暈癥狀，但其發(fā)作次數(shù)、眼震時(shí)間減少≥50%；療效指數(shù)為≥40%且＜90%。無(wú)效：不符合上述任何一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)?？傆行蕿槿?有效率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用“率”描述，用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見(jiàn)表1。兩組治療前眩暈耳鳴、胸悶脘痞、心悸氣短、面色白、惡心嘔吐評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與治療前相比較，兩組治療后眩暈耳鳴、胸悶脘痞、心悸氣短、面色白、惡心嘔吐評(píng)分明顯降低（P＜0.05），且研究組較對(duì)照組低（P＜0.05）。

2.2 兩組治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 見(jiàn)表2。兩組治療后情感、功能、軀體評(píng)分明顯降低（P＜0.05），且研究組低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。 下同。

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表2 兩組治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，±s）

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2.3 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表3。研究組總有效率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組臨床療效比較（n）

2.4 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)比較 見(jiàn)表4。兩組治療后血漿黏度、全血黏度高切值、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、纖維蛋白原水平明顯降低（P＜0.05），且研究組較對(duì)照組低（P＜0.05）。

表4 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)比較（±s）

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2.5 兩組預(yù)后情況比較 對(duì)患者進(jìn)行為期1年隨訪，研究組出現(xiàn)復(fù)發(fā)5例，復(fù)發(fā)率為10.20%；對(duì)照組出現(xiàn)復(fù)發(fā)14例，復(fù)發(fā)率為28.57%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

BPPV是內(nèi)耳自限性疾病，多累及后半規(guī)管，持續(xù)數(shù)月后可自行緩解，常累及后半規(guī)管和外半規(guī)管，該病多屬于原發(fā)性，且女性發(fā)病率高于男性，目前關(guān)于BPPV發(fā)病機(jī)制主要有壺腹嵴頂和半規(guī)管結(jié)石學(xué)說(shuō)，其區(qū)別在于耳石沉積的位置，前者認(rèn)為耳石黏附于壺腹嵴頂，導(dǎo)致內(nèi)淋巴液和嵴頂?shù)谋戎厥Ш猓瑥亩岣邔?duì)直線加速度敏感性，患者處于激發(fā)體位時(shí)，嵴頂轉(zhuǎn)變?yōu)樗轿?，受重力影響而偏離壺腹，最終產(chǎn)生眩暈和眼震癥狀［9］。后者認(rèn)為微細(xì)漂浮物存在于后半規(guī)管長(zhǎng)臂內(nèi)淋巴中，當(dāng)人體頭部處于激發(fā)位時(shí)，漂浮物在重力影響下，可牽引內(nèi)淋巴，從而引起眩暈和眼震癥狀［10］。近年來(lái)血液流變學(xué)在微循環(huán)障礙疾病中的作用機(jī)理得到廣泛關(guān)注，血液處于高粘滯狀態(tài)下，可導(dǎo)致血流速度減緩，紅細(xì)胞聚集性增加，不易通過(guò)細(xì)小毛細(xì)血管，迷路動(dòng)脈分支是前庭器官的主要血液供應(yīng)血管，管徑較小，當(dāng)血液黏稠時(shí)，易發(fā)生微血栓，引起循環(huán)障礙，進(jìn)而損傷前庭。有研究表明［11］，血液流變學(xué)指標(biāo)異?？梢鹧何⒀h(huán)障礙，從而降低腦血管舒縮功能，增加血流阻力。另有研究證實(shí)［12］，血液流變學(xué)指標(biāo)異常可引起內(nèi)耳血供障礙，也是誘發(fā)BPPV的重要因素。因而合理調(diào)節(jié)機(jī)體血液流變學(xué)對(duì)于控制BPPV進(jìn)展，改善預(yù)后，促進(jìn)患者康復(fù)具有重要意義。

目前管石復(fù)位在臨床中廣泛用于治療BPPV患者，根據(jù)其發(fā)病理論，結(jié)石或微細(xì)漂浮物通過(guò)有序變動(dòng)頭位，使之脫落并進(jìn)入橢圓囊中，恢復(fù)半規(guī)管壺腹嵴頂和管腔內(nèi)淋巴的正常運(yùn)動(dòng)，有效改善眩暈癥狀，同時(shí)促使眼震癥狀消失［13］。但該治療方式需依賴(lài)醫(yī)師操作經(jīng)驗(yàn)，且單次治療后易復(fù)發(fā)，需進(jìn)行多次復(fù)位才能提高治療效果。甲磺酸倍他司汀屬于組胺類(lèi)衍生物，其不僅具有擴(kuò)張血管、調(diào)整內(nèi)耳及周?chē)?xì)血管的通透性、增加頸內(nèi)動(dòng)脈血流量、改善腦組織循環(huán)的作用，同時(shí)對(duì)收縮平滑肌，加速腺體分泌等功能對(duì)提高患者平衡能力具有顯著的效果，但是藥物治療副作用大，療效欠佳。

中醫(yī)學(xué)將BPPV歸于“眩暈”范疇，《靈樞·口問(wèn)》中指出“上氣不足，腦為之不滿(mǎn)……目為之?！?；《景岳全書(shū)》中論述“無(wú)虛不作眩”；《素問(wèn)·至真要大論》中指出“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”；《臨證指南醫(yī)案》中論述“眩暈者，非外來(lái)之邪，乃肝膽之風(fēng)陽(yáng)上冒耳”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其與臟腑關(guān)系密切，屬于本虛標(biāo)實(shí)之癥，其發(fā)病機(jī)制是臟腑失調(diào)，脾胃虛弱，運(yùn)化不利，升降逆亂，水濕內(nèi)蘊(yùn)，上擾清竅，發(fā)為眩暈；腎陰虧損，髓海不足，腦失所養(yǎng)，發(fā)為本病，中醫(yī)治療原則是健脾養(yǎng)胃、補(bǔ)肝益腎、濡養(yǎng)清竅［14］。苓桂術(shù)甘湯出自《傷寒論》，作用靶點(diǎn)較為廣泛，方中澤瀉性寒，具有清熱利尿之功效；白術(shù)可健脾益氣，燥濕利水；茯苓善利水滲濕；鉤藤性微寒，具有平肝息風(fēng)之功效；生姜可解表散寒、化痰止咳；桂枝善助陽(yáng)化氣，溫經(jīng)通脈，散寒止痛；法半夏性溫，具有和胃安神、燥濕化痰之功效；天麻可平肝息風(fēng)，清熱活血；陳皮善疏肝理氣，燥濕健脾；菊花性涼，具有清熱解毒、平抑肝陽(yáng)之功效，甘草可補(bǔ)中益氣，調(diào)和諸藥，上述藥物共奏健脾和胃、溫陽(yáng)利濕之功效［15］?，F(xiàn)代藥理研究表明［16］，法半夏醇提取物具有明顯鎮(zhèn)吐作用，并可抑制血栓形成，改善血液流變學(xué)指標(biāo)。茯苓中有效成分總?cè)瓶蓽p輕耳蝸腫脹，抑制毛細(xì)血管滲出［17］。白術(shù)具有良好降脂效果，能夠改善血液循環(huán)，同時(shí)減輕耳內(nèi)淋巴水腫。鉤藤可通過(guò)抑制鈉離子內(nèi)流，從而減輕神經(jīng)元水腫，并抑制神經(jīng)毒性，起到保護(hù)神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞作用，且具有良好鎮(zhèn)靜作用。

本研究結(jié)果顯示，研究組眩暈耳鳴、胸悶脘痞、心悸氣短、面色白、惡心嘔吐評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，提示采用苓桂術(shù)甘湯聯(lián)合管石復(fù)位可有效改善BPPV患者臨床癥狀。研究組情感、功能、軀體評(píng)分均低于對(duì)照組，提示二者聯(lián)合可減輕患者眩暈程度，提高生活質(zhì)量。本研究進(jìn)一步對(duì)與疾病相關(guān)的血液流變學(xué)進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：研究組血漿黏度、全血黏度高切值、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、纖維蛋白原水平優(yōu)于對(duì)照組，提示二者聯(lián)合可改善患者血液流變學(xué)指標(biāo)。本研究對(duì)臨床療效和預(yù)后進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示：研究組總有效率、復(fù)發(fā)率優(yōu)于對(duì)照組，提示二者聯(lián)合可有效提高臨床治療效果，改善預(yù)后。

綜上所述，采用苓桂術(shù)甘湯聯(lián)合管石復(fù)位治療BPPV患者，可有效改善其臨床癥狀，減輕眩暈程度，提高生活質(zhì)量，改善血液流變學(xué)指標(biāo)和預(yù)后，提高治療效果。但受到樣本數(shù)量限制，本研究存在局限性，今后將擴(kuò)大樣本數(shù)量進(jìn)行深入探討。

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