慢性完全閉塞病變患者側(cè)支循環(huán)與存活心肌的關(guān)系

朱繼紅，王紅雷，韓延輝

慢性完全閉塞病變主要是指由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂促使血栓形成，血栓機(jī)化再生導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈管腔完全閉塞，且閉塞時(shí)間維持3個(gè)月以上的一組病變[1]。研究顯示[2]，對(duì)慢性完全閉塞病變患者予以血運(yùn)重建可顯著改善預(yù)后，促進(jìn)心肌收縮功能的恢復(fù)。然而，血運(yùn)重建僅對(duì)存活心肌有明顯效果，對(duì)非存活心肌效果不明顯[3]。本研究對(duì)慢性完全閉塞病變患者側(cè)支循環(huán)與存活心肌的關(guān)系進(jìn)行分析，旨在為此類(lèi)患者治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象和分組選取2016年2月～2017年8月于河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的慢性完全閉塞病變患者89例，其中男性66例，女性23例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均經(jīng)侵入性冠狀動(dòng)脈造影檢查確診為慢性完全閉塞病變；②均為單支血管閉塞。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往接受過(guò)心臟手術(shù)治療者；②左主干狹窄超過(guò)50%者；③具有幽閉恐懼癥者；④精神系統(tǒng)疾病或交流溝通障礙者。根據(jù)Rentrop分級(jí)將所有患者分為A組（輕度或無(wú)側(cè)支循環(huán)，13例），B組（中度側(cè)支循環(huán)，33例），C組（良好側(cè)支循環(huán)，43例）。Rentrop分級(jí)[4]：0級(jí)即為無(wú)側(cè)支循環(huán)；1級(jí)即為側(cè)支循環(huán)僅充盈血管分支；2級(jí)即為部分充盈血管主干；3級(jí)即為完全充盈血管主干。其中0～1級(jí)為輕度或無(wú)側(cè)支循環(huán)，2級(jí)為中度側(cè)支循環(huán)，3級(jí)為良好側(cè)支循環(huán)。三組患者均簽署了知情同意書(shū)，且經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法所有患者均接受心臟磁共振成像（CMRI）檢查：選用Siemens Avanto 1.5T磁共振掃描儀（德國(guó)）進(jìn)行操作。先行心臟形態(tài)掃描，分別對(duì)左心室二腔心、四腔心的中心層面掃描1層，取層厚為5 mm，無(wú)間隔。經(jīng)短軸電影層面掃描，由心尖部至基底部，實(shí)施連續(xù)掃描，取層厚為8 mm，無(wú)間隔。然后予以靜息灌注掃描，通過(guò)高壓注射器注入德國(guó)先靈公司的Magnevist，注射劑量為0.1 ml/kg，控制流速為5 ml/s。在注射藥物的同時(shí)于每個(gè)心動(dòng)周期采集左心室心尖部、中間部以及基底部3層心臟短軸圖像，首過(guò)期采集50次，取層厚為8 mm。靜息首過(guò)灌注結(jié)束后再次注入Magnevist，注射劑量為0.1 ml/kg，控制流速為2 ml/s。在后10 min進(jìn)行左心室短軸延遲掃描成像，取層厚為8 mm，無(wú)間隔，掃描層面與電影掃描層面相同。隨后行左心室二腔心與四腔心掃描，掃描層面與電影掃描層面相同，取層厚為5 mm，無(wú)間隔。最后將掃描圖像傳輸至西門(mén)子工作站進(jìn)行圖像分析。

1.3 觀察指標(biāo)對(duì)比三組患者各項(xiàng)CMRI指標(biāo)，存活心肌占比以及室壁運(yùn)動(dòng)積分指數(shù)情況。其中CMRI指標(biāo)主要包括左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末期容積（LVEDV）、左心室收縮末期容積（LVESV）、每搏輸出量（SV）以及心輸出量（CO）。存活心肌判定標(biāo)準(zhǔn)如下[5]：對(duì)左心室的心尖部至基底部的短軸圖像進(jìn)行分析，由釓對(duì)比劑延遲增強(qiáng)對(duì)每一心肌節(jié)段梗死/瘢痕透壁程度進(jìn)行分析，并將其定義為某一節(jié)段延遲強(qiáng)化的心肌在整個(gè)心肌厚度中的占比，即室壁增厚率，并對(duì)其進(jìn)行評(píng)分：室壁增厚率為0%為1分；1%～25%為2分；26%～50%為3分；51%～75%為4分；76%～100%為5分。且將評(píng)分≤3分記為存活心肌。室壁運(yùn)動(dòng)積分指數(shù)可參照美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)17節(jié)段法進(jìn)行分級(jí)[6]：運(yùn)動(dòng)正常為1級(jí)，有所減弱為2級(jí)，顯著減弱為3級(jí)，運(yùn)動(dòng)障礙為4級(jí)，其中室壁運(yùn)動(dòng)積分指數(shù)=冠狀動(dòng)脈室壁運(yùn)動(dòng)積分總和/相應(yīng)心肌節(jié)段數(shù)。上述所有數(shù)據(jù)均由專(zhuān)業(yè)心血管醫(yī)師以及放射科醫(yī)師進(jìn)行分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)/百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者一般臨床資料比較三組性別比、年齡、吸煙史、高血壓、糖尿病、高血脂及既往心肌梗死史比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），存在可比性（表1）。

2.2 三組患者各項(xiàng)CMRI指標(biāo)對(duì)比B組患者LVEF水平明顯低于A組與C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。C組、A組以及B組患者的LVEDV、LVESV、SV水平均呈逐漸上升趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）；C組患者的CO水平明顯低于A組、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）（表2）。

2.3 三組患者存活心肌占比情況對(duì)比A組、B組、C組患者存活心肌比例分別為15.4%（2/13）、66.7%（22/33）、93.0%（40/43），呈逐漸上升趨勢(shì)，組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）（表3）。

2.4 三組患者室壁運(yùn)動(dòng)積分指數(shù)對(duì)比三組患者的室壁運(yùn)動(dòng)積分指數(shù)相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）（表4）。

表1 三組患者臨床基本資料對(duì)比

3 討論

冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變屬于臨床上較常見(jiàn)的冠心病之一。有研究報(bào)道顯示，慢性完全閉塞病變?cè)谒泄谛牟』颊咧姓技s30%，嚴(yán)重影響了患者的生命健康[7-9]。另有研究表明，冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄導(dǎo)致的反復(fù)心肌缺血是冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)建立的主要因素[10]。良好的側(cè)支循環(huán)可為心臟提供血流，同時(shí)起到一定的保護(hù)心肌作用[11,12]。然而，迄今為止，臨床上對(duì)于冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)的作用仍然存在一定的爭(zhēng)議。因此，本文通過(guò)研究慢性完全閉塞病變患者側(cè)支循環(huán)與存活心肌的關(guān)系，為臨床治療提供參考。

表2 三組患者各項(xiàng)心臟磁共振成像指標(biāo)對(duì)比（±s）

表2 三組患者各項(xiàng)心臟磁共振成像指標(biāo)對(duì)比（±s）

注：LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)；LVEDV：左室舒張末期容積；LVESV：左室收縮末期容積；SV：每搏輸出量；CO：心輸出量；與A組比較，aP＜0.05；與B組比較，bP＜0.05

組別 A組（n=13） B組（n=33） C組（n=43）LVEF（%） 57.12±11.03 48.47±11.48a 57.33±14.38b LVEDV（ml） 102.27±44.83 125.63±75.41a 88.74±29.12ab LVESV（ml） 46.18±22.37 54.13±28.35a 49.11±19.48ab SV（ml） 57.18±24.30 63.27±31.08a 48.09±15.48ab CO（L/min） 4.10±1.13 3.94±1.22 3.51±1.23ab

表3 三組患者存活心肌占比情況對(duì)比（n，%）

表4 三組患者室壁運(yùn)動(dòng)積分指數(shù)對(duì)比（±s）

表4 三組患者室壁運(yùn)動(dòng)積分指數(shù)對(duì)比（±s）

組別 例數(shù)（n） 室壁運(yùn)動(dòng)積分指數(shù)A組 13 1.51±0.52 B組 33 1.22±0.38 C組 43 1.27±0.41 F值 — 1.394 P值 — 0.658

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，B組患者LVEF水平明顯低于A組與C組，三組患者的LVEDV、LVESV、SV水平均呈逐漸上升趨勢(shì)，而C組患者的CO水平明顯低于A組、B組。這與研究報(bào)道相一致[13,14]，說(shuō)明了CMRI檢查可有效評(píng)估患者心肌功能。CMRI檢查可一次性提供患者整體、局部的心臟功能、心肌灌注及與冠狀動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)信息，為臨床心肌活性判斷提供準(zhǔn)確依據(jù)。研究顯示[15,16]，CMRI檢查具有較高的空間分辨率與心內(nèi)膜分層能力，可定量分析收縮以及儲(chǔ)備功能，同時(shí)對(duì)組織灌注與細(xì)胞膜的完整性進(jìn)行有效評(píng)估。此外，三組患者存活心肌占比呈逐漸上升趨勢(shì)，提示慢性完全閉塞病變患者的側(cè)支循環(huán)等級(jí)與心肌活性可能存在密切相關(guān)。然而，本研究尚存在樣本量不足的缺陷，可能導(dǎo)致研究結(jié)果發(fā)生一定偏倚。因此，在今后的研究中應(yīng)增大樣本量，以獲取更為準(zhǔn)確、可靠的數(shù)據(jù)。

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