CABG術(shù)后患者左心房容積指數(shù)與肺動(dòng)脈嵌頓壓的相關(guān)性研究

聶帥，章淬，施乾坤，章文豪，宋曉春，肖繼來(lái)

心臟手術(shù)圍術(shù)期需要及時(shí)評(píng)估患者的容量狀態(tài)，容量不足時(shí)應(yīng)盡早進(jìn)行容量復(fù)蘇[1]。通常需在心臟手術(shù)麻醉時(shí)放置漂浮導(dǎo)管，同時(shí)監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈嵌頓壓（PCWP），心輸出量（CO）等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，能夠反映左心室前負(fù)荷，從而進(jìn)行容量監(jiān)測(cè)[2]。左心房功能在維持左心室充盈方面起著重要作用，直接體現(xiàn)左心室的前負(fù)荷[3]。左心房容積（LAV）的變化是評(píng)價(jià)左心房功能的一個(gè)較好容量指標(biāo)。左心前負(fù)荷的壓力變化可引起相應(yīng)的容積變化[4,5]。本研究擬通過(guò)在冠狀動(dòng)脈搭橋（CABG）術(shù)后運(yùn)用超聲心動(dòng)圖技術(shù)測(cè)量左心房容積指數(shù)，同時(shí)測(cè)定肺動(dòng)脈嵌頓壓（PCWP），進(jìn)一步了解左心房容積指數(shù)與PCWP的關(guān)系，評(píng)估兩者的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象入選標(biāo)準(zhǔn)：選擇南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院(南京市第一醫(yī)院)心臟外科ICU收治的CABG術(shù)后患者50例，術(shù)前超聲心動(dòng)圖評(píng)估左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＞50%，心電圖檢查為竇性心律。排除對(duì)象：排除瓣膜性心臟病、先天性心臟病、肺動(dòng)脈高壓及術(shù)中發(fā)生低心排患者。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法CABG患者術(shù)中放置漂浮導(dǎo)管。術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，機(jī)械通氣，SIMV模式，根據(jù)身高校準(zhǔn)理想體重，設(shè)定MV（0.1×理想體重）l/min，PEEP 5 cmH2O，F(xiàn)iO240%，胸片檢查漂浮導(dǎo)管在位。如患者存在下列情況：①CI＜2.0L/min·m2；②術(shù)后早期胸引量＞200 ml/h，或尿量＞400 ml/h，且出現(xiàn)血壓隨呼吸頻率波動(dòng)超過(guò)15%，認(rèn)為有容量復(fù)蘇指征。行容量復(fù)蘇試驗(yàn)：予生理鹽水200 ml分次進(jìn)行容量復(fù)蘇，輸液速度為20～40 ml/min，直至CI＞2.5時(shí)，停止復(fù)蘇。復(fù)蘇過(guò)程中如果PCWP＞15 mmHg，或增加超過(guò)5 mmHg時(shí)則停止復(fù)蘇。

所有患者應(yīng)用飛利浦監(jiān)護(hù)儀（飛利浦，IntelliVue MP60）監(jiān)測(cè)心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP），應(yīng)用愛(ài)德華心排儀（愛(ài)德華、Vigilance Ⅱ）上監(jiān)測(cè)CI。運(yùn)用床旁心臟超聲機(jī)（GE、VIVIQ）先在胸骨旁長(zhǎng)軸圖切面測(cè)量得長(zhǎng)軸左心房的前后徑（LAD）；再在心尖四腔心切面測(cè)量左心房的上下徑（SA）、左右徑（SB）。

1.3 記錄數(shù)據(jù)每一次容量復(fù)蘇前后均進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查L(zhǎng)AVI，同時(shí)記錄CI，PCWP，HR，ABP，CVP等指標(biāo)。根據(jù)計(jì)算公式左心房容積（LAV）＝π（LAD×SA1×SA2）/6。BSA=0.0061×身高（cm）+0.0128×體重（kg）-0.1529，LAVI=LAV/BSA。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率（n，%）表示。采用相關(guān)分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 數(shù)據(jù)采集收集2016年2月～2017年5月于南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院（南京市第一醫(yī)院）心臟外科ICU收治的CABG住院患者50例，排除因術(shù)后機(jī)械通氣，胸腔內(nèi)氣體干擾造成的圖像清晰度差造成的數(shù)據(jù)采集困難者25例。 另25例患者中男性15例、女性10例，15例患高血壓（60.00%），BSA為1.68±0.15，LVEF為62.26±5.02。

2.2 超聲心動(dòng)圖心臟超聲機(jī)測(cè)得LAD， SA及SB。超聲心動(dòng)圖結(jié)果（圖1）。擴(kuò)容前LAD（LAD0）為32.04±3.01、第1次擴(kuò)容LAD（LAD1）為32.80±3.36、第2次擴(kuò)容LAD（LAD2）為34.00±2.90；擴(kuò)容前SA（SA0）為39.30±3.17、第1次擴(kuò)容SA（SA1）為40.00±2.90、第2次擴(kuò)容SA（SA2）為41.00±2.40；擴(kuò)容前SB（SB0）為52.00±4.30、第1次擴(kuò)容SB（SB1）為52.00±6.50、第2次擴(kuò)容SB（SB2）為50.50±2.08；擴(kuò)容前LAVI（LAVI0）為34.44±5.42。

2.3 相關(guān)性研究本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)PCWP0與LAD0、LAVI呈正相關(guān)，與SA0、SB0無(wú)相關(guān)性（圖2～5）。校正高血壓病史、體表面積后，相關(guān)分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)LAVI與PCWP0、LAD0、SA0、SB0呈正相關(guān)（表1）。

圖1 超聲心動(dòng)圖結(jié)果

圖2 PCWP0與LAD0相關(guān)性研究結(jié)果

圖3 PCWP0與SA0相關(guān)性研究結(jié)果

圖4 PCWP0與SB0相關(guān)性研究結(jié)果

圖5 PCWP0與LAVI0相關(guān)性研究結(jié)果

表1 校正后相關(guān)性結(jié)果

3 討論

目前評(píng)估容量反應(yīng)性的靜態(tài)指標(biāo)如中心靜脈壓（CVP）因受到心室順應(yīng)性，瓣膜功能，胸腔壓力及機(jī)械通氣等眾多因素的影響，而無(wú)法準(zhǔn)確預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性[6]。而動(dòng)態(tài)指標(biāo)如每搏量變異率（SVV），脈搏變異率（PPV）等測(cè)定時(shí)要求患者無(wú)自主呼吸，同時(shí)不能存在心律失常，應(yīng)用范圍較窄。相比之下，在心臟手術(shù)圍術(shù)期放置漂浮導(dǎo)管，同時(shí)監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈嵌頓壓（PCWP），心輸出量（CO）等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，更能夠反映左心室前負(fù)荷，PCWP與左心前負(fù)荷的變化更具相關(guān)性[7,8]。

肺動(dòng)脈嵌頓壓力（PAWP）是將氣囊充氣后，漂浮導(dǎo)管的遠(yuǎn)端嵌頓在肺動(dòng)脈的分支時(shí)測(cè)量的氣囊遠(yuǎn)端的壓力[9]。由于肺循環(huán)是一個(gè)相對(duì)低壓力的系統(tǒng)，且沒(méi)有血管瓣膜，理論上講肺動(dòng)脈嵌頓壓存在肺動(dòng)脈嵌頓壓力（PAWP）∝肺靜脈壓（PVP）∝左心房壓（LAP）∝左心室舒張末壓（LVEDP）相關(guān)性，由于這種壓力的相關(guān)性存在，有可能通過(guò)漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)左心的壓力改變，從而了解左心容量變化。

研究表明左心房大小隨左心室舒張功能改善、左室舒張末充盈壓降低而改變，提示左心房大小和左室舒張末充盈壓的關(guān)系[10]，LAV增加已成為預(yù)測(cè)老年人首次發(fā)生中風(fēng)事件的有力因素[11]。左心房大小和死亡間的關(guān)系也已在一些高危人群（如擴(kuò)張型心肌病、左心室功能不全、房顫、急性心肌梗死、進(jìn)行性主動(dòng)脈瓣狹窄或二尖瓣關(guān)閉不全瓣膜置換術(shù)后）中被證實(shí)，即使在普通人群中左心房擴(kuò)大也是預(yù)測(cè)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12]。左心房功能在維持左心室充盈方面起著重要的作用，LAV的變化是評(píng)價(jià)左心房功能的一個(gè)較好指標(biāo)，而二維超聲心動(dòng)圖是目前無(wú)創(chuàng)性評(píng)價(jià)LAV改變的首選方法[10]。本研究顯示LAVI與PCWP0、LAD0呈正相關(guān)，隨著肺動(dòng)脈嵌頓壓力的增加及LAV指數(shù)增加，并提示左心房前后徑增加，左心房容積指數(shù)也增加。

本研究樣本量較小，可能造成偏倚。如能將研究對(duì)象擴(kuò)展到感染性休克患者，對(duì)感染性休克患者容量復(fù)蘇前后進(jìn)行兩者相關(guān)性分析，可能得到最佳的LAD值和左房容積指數(shù)，更好的指導(dǎo)容量復(fù)蘇。

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