持續(xù)性心房顫動(dòng)消融終止部位心房電圖的電壓臨界值研究

鄭志濤，石亮，田穎，王彥江，何樹楠，劉興鵬

環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)可以改變肺靜脈的電生理特性[1]，是心房纖顫（房顫）消融基石[2]。持續(xù)性房顫（PsAF）消融術(shù)式多樣，包括Stepwise消融、線性消融、碎裂電位（CFAE）消融等[2]。晚近出現(xiàn)的低電壓區(qū)（LVA）消融是目前房顫消融領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)之一，研究發(fā)現(xiàn)LVA消融能夠提高PsAF消融的成功率[3-5]。但目前尚不清楚PsAF消融終止部位心房電圖是否表現(xiàn)為低電壓特點(diǎn)，本研究嘗試分析PsAF消融終止部位心房電圖的電壓特點(diǎn)并確立有效消融部位的電壓臨界值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象回顧性分析2015年1月～2015年8月于北京朝陽醫(yī)院行房顫射頻消融術(shù)的77例PsAF患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：服用抗心律失常藥物治療無效、癥狀明顯的PsAF患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：陣發(fā)性房顫、心衰、甲狀腺疾病、存在射頻消融手術(shù)禁忌癥及難以耐受手術(shù)患者。所有患者術(shù)前均為房顫律。

1.2 研究設(shè)備飛利浦C臂（Philips公司，荷蘭）、Carto 3三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)（Biosense Webster公司，美國）、Stockert Ep-Shuttle射頻消融儀（Biosense Webster公司，美國）、Bard多導(dǎo)電生理儀（巴德公司，美國）、EP-4心臟刺激儀（圣猶達(dá)公司，美國）等、Lasso標(biāo)測(cè)電極（Biosense Webster公司，美國）、3.5 mm冷鹽水灌注壓力消融導(dǎo)管（Biosense Webster公司，美國）。

1.3 研究方法

1.3.1 研究定義房顫終止定義：房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇律或規(guī)律的房速。

1.3.2 術(shù)前準(zhǔn)備所有患者射頻消融術(shù)前簽訂知情同意書。術(shù)前2 d接受經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖、經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖、心臟多層螺旋CT檢查，了解心臟結(jié)構(gòu)及功能，證實(shí)左心房?jī)?nèi)無血栓，了解心房及肺靜脈結(jié)構(gòu)。服用華法林或新型口服抗凝藥患者，術(shù)前1 d停用，給予低分子肝素橋接。未服用口服抗凝藥患者入院后低分子肝素抗凝。

1.3.3 手術(shù)方法常規(guī)消毒、鋪巾，X線指引下，經(jīng)左股靜脈放置4極右心室起搏電極和10極可控冠狀竇標(biāo)測(cè)電極，右心室電極連接臨時(shí)起搏器，50 次/min臨時(shí)起搏保護(hù)；經(jīng)右股靜脈途徑房間隔穿刺后送8.5F SL1鞘管至左房，行左房-肺靜脈造影，3.5 mm冷鹽水灌注壓力消融導(dǎo)管點(diǎn)對(duì)點(diǎn)重建左房模型，進(jìn)行CT merge。環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)后，房顫終止的患者剔除，仍為房顫律的患者給予小劑量伊布利特（0.004 mg/kg），如果房顫持續(xù)用3.5 mm冷鹽水灌注壓力消融導(dǎo)管進(jìn)行左房電位標(biāo)測(cè)，標(biāo)記連續(xù)電激動(dòng)、高頻快速電激動(dòng)、局部存在激動(dòng)梯度的電位，并在該區(qū)域進(jìn)行消融[6,7]，直到房顫終止，如果上述區(qū)域全部消融后仍為房顫律則電復(fù)律至竇律。

1.3.4 研究分組及測(cè)量指標(biāo)研究分為消融終止組和消融未終止組。觀察消融終止部位的分布及電位特點(diǎn)。測(cè)量消融終止部位及消融未終止部位的心房電位電壓值，比較消融終止部位與消融未終止部位電位電壓值的差異，計(jì)算消融終止部位的電壓臨界值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組之間采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。電壓臨界值計(jì)算采用ROC曲線。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 研究結(jié)果

2.1 基線數(shù)據(jù)回顧性分析77例進(jìn)行房顫射頻消融術(shù)的PsAF患者，2例因環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)后房顫終止被剔除。其余75例給予小劑量伊布利特后房顫未終止，進(jìn)行心房電位標(biāo)測(cè)和消融，其中男性48例，平均年齡63±10歲，房顫病史7±5個(gè)月。39例術(shù)中房顫終止，均于左房消融終止，即刻房顫終止率52%，33例轉(zhuǎn)為竇律，6例轉(zhuǎn)為規(guī)律房速（4例為三尖瓣峽部依賴房撲，2例為二尖瓣峽部依賴房撲），進(jìn)一步消融后房速終止為竇律。消融終止組和消融未終止組的性別、年齡、房顫持續(xù)時(shí)間、左房容積、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、CHA2DS2-VASc等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但是，消融終止組的消融時(shí)間和累計(jì)消融部位均小于消融未終止組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 消融終止部位電位特點(diǎn)消融終止部位的心房電圖表現(xiàn)為三種類型：A型：無等電位線的連續(xù)電激動(dòng)（21例，54%）、B型：有等電位線的連續(xù)電激動(dòng)（13例，33%）、C型：復(fù)雜碎裂電圖（5例，13%）。平均電壓值分別為（0.16±0.08）mV、（0.23±0.10）mV、（0.20±0.16）mV（P＞0.05），見圖1。消融終止部位表現(xiàn)為低電壓心房電圖（LVAE），低于消融未終止部位的電壓值[（0.19±0.10）mV vs. （0.33±0.15）mV， P=0.001]。

2.3 消融終止部位心房電圖電壓臨界值消融終止部位表現(xiàn)為L(zhǎng)VAE，采用ROC曲線計(jì)算消融終止部位心房電圖電壓臨界值，曲線下面積為0.79（P=0.001），消融電壓大于0.33 mV的心房電位不容易終止房顫，特異性為91.7%、敏感性為55.6%，見圖2。

表1 消融終止組和消融未終止組基線資料

圖1 消融終止部位的三種類型心房電圖的電壓值

2.4 消融終止部位在左房的分布39例患者的房顫消融終止部位均位于左房：前壁9例，左心耳與前壁交界的基底部7例，后下壁8例，后壁6例，間隔7例，頂部2例。前壁以及左心耳與前壁交界的基底部消融終止電位以A型電位為主，分別占78%和57%。三種類型電位在左房各消融終止部位的例數(shù)，見圖3。

圖2 消融終止部位心房電圖電壓臨界值ROC曲線

圖3 三種類型電位在左房各消融終止部位的例數(shù)。LAA：左心耳

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，PsAF的消融終止部位表現(xiàn)為L(zhǎng)VAE，其電壓值顯著低于消融未終止部位；消融電壓大于0.33 mV的心房電位不容易終止PsAF，特異性和敏感性分別是91.7%、55.6%；消融終止部位的心房電圖主要表現(xiàn)為低電壓的無等電位線的連續(xù)電激動(dòng)，主要分布在左房前壁、左心耳與前壁交界的基底部。

3.1 消融終止部位心房電圖低電壓特點(diǎn)PsAF消融術(shù)式多樣，晚近出現(xiàn)的LVA消融是目前房顫消融領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)之一，研究發(fā)現(xiàn)LVA消融能夠提高PsAF消融的成功率[3-5]。LVA消融似乎前景光明，但是，房顫律下LVA的電壓值界定尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[8]，全LVA均質(zhì)化也有消融過渡之嫌，尚需回答如何在房顫下進(jìn)行LVA消融？在LVA內(nèi)消融何種電位？Jadidi研究[9]提示在低電壓纖維化心肌內(nèi)部及其邊緣部位記錄到的緩慢傳導(dǎo)，即碎裂的、快速的電激動(dòng)，可能是PsAF重要的消融靶點(diǎn)。Select-AF研究[7]印證了該觀點(diǎn)，在LVA的邊緣部位消融特殊電位（連續(xù)電激動(dòng)、轉(zhuǎn)子樣激動(dòng)、短周長(zhǎng)快速電激動(dòng)）就可以明顯提高消融成功率。這些研究雖然在LVA的消融部位及消融何種電位方面有所發(fā)現(xiàn)，但是，均未明確PsAF消融終止區(qū)域電位的電壓值。

本研究發(fā)現(xiàn)PsAF消融終止部位心房電圖表現(xiàn)為L(zhǎng)VAE，其電壓值顯著低于消融未終止部位，（0.19±0.10 mV vs. 0.33±0.15 mV，P＜0.01）。該發(fā)現(xiàn)不僅佐證了LVA消融的有效性，進(jìn)一步提示PsAF患者進(jìn)行心房電位消融時(shí)，除了考慮電位形態(tài)特點(diǎn)之外（如連續(xù)電激動(dòng)、轉(zhuǎn)子樣激動(dòng)、短周長(zhǎng)快速電激動(dòng)），消融部位的電壓值也是重要的參考指標(biāo)，在LVAE的區(qū)域消融房顫的終止率更高，而高電壓心房電位，即使符合連續(xù)電激動(dòng)、轉(zhuǎn)子樣激動(dòng)、短周長(zhǎng)快速電激動(dòng)等電位形態(tài)特點(diǎn)，但是由于電壓值較高，可能并不是理想的消融靶點(diǎn)。

3.2 消融終止部位心房電圖電壓臨界值本研究采用ROC曲線分析消融終止部位心房電圖電壓臨界值為0.33 mV，曲線下面積0.79（P＜0.01），消融電壓大于0.33 mV的心房電位不容易終止房顫，特異性為91.7%，敏感性為55.6%。這是本研究的重要發(fā)現(xiàn)，首次定義了消融終止部位心房電圖電壓臨界值，對(duì)選擇有效消融部位有指導(dǎo)意義。Nademanee[10]最早定義了CFAE，此后又進(jìn)一步補(bǔ)充了CFAE的定義：電壓值通常在0.05～0.25 mV的高頻碎裂的電活動(dòng)或短周長(zhǎng)的電活動(dòng)（≤120 ms）。本研究發(fā)現(xiàn)的電壓臨界值高于Nademanee的CFAE定義，原因可能與本研究消融的電位定義相關(guān)。某些CFAE是功能性的、被動(dòng)激動(dòng)，全部CFAE消融是不必要的[11,12]；并且既往研究證實(shí)消融連續(xù)電激動(dòng)、高頻快速電激動(dòng)、局部存在激動(dòng)梯度電位的有效性[6,7]，本研究中主要針對(duì)具備以上三種電位特征的部位進(jìn)行消融，這些電位的范圍明顯超出了傳統(tǒng)CFAE的定義，其電壓值也相應(yīng)高于傳統(tǒng)CFAE的電壓值。

3.3 消融終止部位的心房電圖形態(tài)特點(diǎn)研究發(fā)現(xiàn)連續(xù)電激動(dòng)、消融導(dǎo)管頭端存在激動(dòng)梯度是消融區(qū)域的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，在這些區(qū)域消融更容易使房顫終止或房顫周長(zhǎng)延長(zhǎng)[6,7]。

本研究顯示，PsAF消融成功靶點(diǎn)心房電圖表現(xiàn)為三種類型：無等電位線的連續(xù)電激動(dòng)、有等電位線的連續(xù)電激動(dòng)和復(fù)雜碎裂電圖，其中無等電位線的連續(xù)電激動(dòng)占54%，這與既往的研究結(jié)果基本一致，連續(xù)電激動(dòng)是顫動(dòng)樣基質(zhì)的特異性指標(biāo)[6,13]。本研究進(jìn)一步分析了這些靶點(diǎn)的平均電壓值，分別是0.16±0.08 mV、0.23±0.10 mV、0.20±0.16 mV（P＞0.05），雖然各類型電位的平均電壓值無顯著性差異，但是均表現(xiàn)為低電壓的特點(diǎn)，進(jìn)一步印證了無論電位形態(tài)如何，電壓值都是一項(xiàng)重要的消融參考指標(biāo)。低電壓的無等電位線的連續(xù)電激動(dòng)的形成可能依賴于LVA所形成峽部的緩慢傳導(dǎo)，LVA局部組織結(jié)構(gòu)及纖維走向的改變利于顫動(dòng)波傳導(dǎo)。

本研究發(fā)現(xiàn)PsAF消融終止部位的心房電圖主要表現(xiàn)為低電壓的無等電位線的連續(xù)電激動(dòng)，首次確立了LVAE消融的電壓臨界值為0.33 mV，這一參數(shù)的確立對(duì)選擇有效消融部位有指導(dǎo)意義。

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