不同體溫干預方法在老年急性腎衰竭患者連續(xù)性血液凈化治療中的應用

王黎黎 劉莉 孟坤

[摘要]目的 探討兩種不同體溫干預方法在預防老年急性腎衰竭患者連續(xù)性血液凈化（CBP）治療中低體溫的效果。方法 選取2017年1～12月在我院收治的急性腎衰竭并行CBP治療的老年患者76例采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組、觀察組，每組38例。對照組采用常規(guī)護理方法，棉被覆蓋法進行保溫處理；觀察組在CBP治療開始時應用充氣升溫毯保溫；記錄兩組患者CBP治療開始后1、2、4、8、12 h的心率、平均動脈壓、直腸溫度以及CBP治療過程中低體溫的發(fā)生情況。結果 觀察組患者CBP治療開始后1、2、4、8、12 h的心率和平均動脈壓與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；兩組患者CBP治療開始后2、4、8、12 h的心率和平均動脈壓與本組治療后1 h的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；觀察組患者 CBP治療開始后1、2、4、8、12 h直腸溫度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組患者CBP治療開始后2、4、8、12 h的直腸溫度均低于治療后1 h，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組患者CBP治療開始后1、2、4、8和12 h的低體溫發(fā)生率均低于對照組（P<0.05），且治療時間越長，低體溫發(fā)生率差距越大。觀察組治療后1、2 h低體溫發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），觀察組治療后4 h、8 h、12 h的低體溫發(fā)生率與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 在CBP治療過程中應用充氣升溫毯保溫是一種有效的體溫干預方法，能夠降低低體溫的發(fā)生率。

[關鍵詞]充氣升溫毯；低體溫；急性腎衰竭；連續(xù)性血液凈化

[中圖分類號] R692.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）3（a）-0178-04

Application of different temperature intervention methods in continuous blood purification for eldly patients with acute renal failure

WANGLi-li1，3 LIU Li2▲ MENG Kun3

1.Binzhou Medical University School of Nursing，Shandong Province，Binzhou 256603，China；2.Department of Nursing，Binzhou Medical University Hospital，Shandong Province，Binzhou 256603，China；3.Intensive Care Unit，Binzhou Medical University Hospital， Shandong Province， Binzhou 256603，China

[Abstract]Objective To explore the effect of two different body temperature interventions on the prevention of hypothermia during CBP treatment in elderly patients with renal failure.Methods Seventy-six elderly patients with acute renal failure treated with CBP in our hospital from January to December 2017 were randomly divided into control group and observation group with 38 cases in each group.The control group was treated with conventional nursing method and quilt covering method.At the beginning of CBP treatment， the observation group was treated with inflation heating blanket.The heart rate，mean arterial pressure， rectal temperature and hypothermia during CBP treatment were recorded at 1，2，4，8 h and 12 h after CBP treatment.Results There was no significant difference in heart rate and mean arterial pressure between the observation group and the control group at 1，2，4，8 h and 12 h after CBP treatment （P>0.05）. There was no significant difference in heart rate and mean arterial pressure between the two groups at 2，4，8，12 h after CBP treatment and 1 h after CBP treatment （P>0.05）. The rectal temperature in observation group was higher than that in control group at 1，2，4，8 h and 12 h after CBP treatment （P<0.05）. The rectal temperature of two groups of patients at 2，4，8 h and 12 h after CBP treatment was lower than that at 1 h after CBP treatment （P<0.05）. The incidence of hypothermia in the observation group was lower than that in the control group at 1，2，4，8 h and 12 h after CBP treatment， and the longer the treatment time， the greater the difference in the incidence of hypothermia. There was no significant difference in the incidence of hypothermia at 1 and 2 h after treatment between the observation group and the control group （P>0.05）. the incidence of hypothermia at 4，8 h and 12 h after treatment between the observation group and the control group was statistically significant （P<0.05）.Conclusion Forced-Air Warming blanket is an effective body temperature intervention method during CBP therapy which can reduce the incidence of hypothermia.

[Key words]Forced-air warming blanket；Hypothermia；Acute renal failure；Continuous blood purification

連續(xù)性血液凈化（continuous blood purification，CBP） 又稱連續(xù)腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT），目前該技術在重癥醫(yī)學領域已廣泛應用于急危重患者的救治中，包括急性腎損傷、感染性休克、熱射病、肝衰竭以及橫紋肌溶解綜合征的病人，是一種重要的多臟器保護及生命支持手段[1]。CRRT治療作為一種輔助治療方式，在臨床應用越來越多，我們也越來越關注其治療過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥。CBP治療中需進行血液的體外循環(huán)，同時補充大量的置換液或透析液，會產(chǎn)生降溫效應，在CBP治療過程中不可避免的會出現(xiàn)低體溫等并發(fā)癥。一項國外研究發(fā)現(xiàn)，約50%的CRRT治療患者出現(xiàn)低體溫（T<35.5℃），且持續(xù)低溫時間>24 h[2]。其中老年患者是一個特殊群體，血液凈化過程中，體溫變化明顯，低體溫的發(fā)生率更高，主要是隨著年齡的增長，老年人機體的各項生理功能逐漸減退，活動少，產(chǎn)熱少，散熱相對較多，外環(huán)境變化時，適應能力差，易受周圍環(huán)境溫度影響。持續(xù)的低體溫對患者有較大的危害，包括凝血功能障礙、代謝紊亂、全身重要臟器功能異常，甚至會增加患者的病死率。為了減少CBP治療過程中患者低體溫的發(fā)生，多采用體溫干預的方法?，F(xiàn)在臨床上多采取加熱干預，傳統(tǒng)的加熱方式是間接加熱置換液或者透析液，在此基礎上常規(guī)棉被覆蓋保暖，仍有低體溫發(fā)生，本文擬在CBP治療開始時應用充氣升溫毯來主動保溫，降低患者CBP治療過程中低體溫的發(fā)生率，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1～12月在我院收治的急性腎衰竭并行CBP治療的老年患者76例，采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組、觀察組，每組38例。觀察組中，男20例，女18例；年齡55～81歲，平均（70.6±7.0）歲；CBP治療前24 h內APACHEⅡ評分，平均（26.1±6.8）分。對照組男19例，女19例；年齡58～76歲，平均（70.2±6.0）歲；CBP治療前24 h內APACHEⅡ評分，平均（26.0±4.8）分。納入標準：所有患者均符合2012年KDIGO指南推薦的急性腎損傷診斷標準，基礎體溫正常的患者；該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者自愿加入本實驗并簽訂知情同意書。2012年改善全球腎臟疾病預后（kidney disease：improving global outcomes，KDIGO）指南推薦的急性腎損傷（AKI）定義符合以下任一項情況：①Scr 48 h內血清肌酐升高>0.3 mg/dl（≥26.5 μmoL/L）； ②Scr在7 d內升高達基線值的1.5倍；③尿量﹤0.5 ml/（kg·h），持續(xù)6 h。兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1干預方法

對照組患者嚴格按照血液凈化操作標準進行操作，操作由具有血液凈化資質的護士完成。患者采用雙腔透析導管：留置導管GDK-1120型號；置管部位：股靜脈，長度20 cm；應用AQUARIUS血濾機；專用血濾器：HF1200，（膜面積1.2 m2，膜材料為無甘油聚砜膜），血液過濾管路及附件：Aqualine血液預充容量為100 ml的成人管路類型。室溫保持在22～26℃，濕度為50%～60%。置換液常規(guī)保存于室溫下，統(tǒng)一選用成都青山利康藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的血液濾過置換基礎液4000 ml，設置血濾機置換液加溫器溫度為37℃，血流速度180 ml/min，置換液速度2000 ml/h，5%碳酸氫鈉130 ml/h，采用普通肝素抗凝措施，遵醫(yī)囑調節(jié)抗凝劑用量以及超濾量。CBP治療過程中采用常規(guī)護理方法，棉被覆蓋法進行保溫；觀察組患者在以上治療基礎上應用充氣升溫毯（Bair Hugger750）進行保溫。

1.2.2觀察指標

應用邁瑞多功能監(jiān)護儀對患者進行監(jiān)護。①記錄兩組患者CBP治療開始后1、2、4、8、12 h的心率和平均動脈壓。②直腸溫度監(jiān)測，邁瑞監(jiān)護儀溫度模塊安裝到位，與帶有溫度探頭的導聯(lián)線相連接，將溫度探頭插入患者直腸 4～6 m，體溫會在監(jiān)護儀屏幕上自動顯示。記錄兩組患者CBP治療開始后1、2、4、8、12 h的直腸溫度。③觀察兩組患者低體溫發(fā)生率。根據(jù)患者直腸溫度調節(jié)充氣升溫毯的溫度，直腸溫度36.5～37.4℃時使用升溫毯低溫檔38℃，36.0～36.4℃時使用高溫檔43℃；直腸溫度>37.5 ℃，關閉升溫毯。腋溫<35.5℃，直腸溫度<36℃定義為低體溫，34～36℃為輕度低體溫，32～33.9℃為中度低體溫，<32℃為重度低體溫。

1.3統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計學軟件SPSS 22.0分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組患者CBP治療開始后不同時間點心率和平均動脈壓的比較

觀察組患者CBP治療開始后1、2、4、8、12 h的心率和平均動脈壓與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；兩組患者CBP治療開始后2、4、8、12 h的心率和平均動脈壓與本組治療后1 h的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患者CBP治療開始后不同時間點直腸溫度的比較

觀察組患者 CBP治療開始后1 h、2 h、4 h、8 h、12 h直腸溫度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組患者CBP治療開始后2 h、4 h、8 h、12 h的直腸溫度均低于治療后1 h，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者CBP治療開始后不同時間點低體溫發(fā)生率的比較

觀察組患者CBP治療開始后1、2、4、8、12 h的低體溫發(fā)生率均低于對照組，且治療時間越長，低體溫發(fā)生率差距越大。觀察組治療后1 h、2 h低體溫發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），觀察組治療后4、8、12 h的低體溫發(fā)生率與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表3）。

3討論

近年來，CBP技術在臨床上得到了廣泛的應用，它主要通過連續(xù)緩慢清除患者體內水分和代謝廢物、毒物，以及各種細胞因子、炎癥介質，保證水電解質平衡，促進腎功能恢復，從而保護患者的重要臟器功能[3]。CBP技術在老年急性腎衰竭患者中應用，能顯著改善預后。老年患者病情嚴重，基礎疾病較多，血流動力學不穩(wěn)定，多合并多臟器功能障礙，對低溫的敏感性高；而且對冷刺激敏感性強，外界環(huán)境變化適應能力降低，抵抗力差，易被環(huán)境溫度影響，很容易在血液凈化治療過程中出現(xiàn)體溫下降[4]。

CBP治療過程中老年患者發(fā)生低體溫的原因除以上自身因素外，還有以下幾個方面，①治療過程中體外循環(huán)熱量的散失，熱量散失的關鍵在于高流量血濾器和較長的血液回路[5]，大量血液長時間被引出體外，熱量丟失明顯，患者會出現(xiàn)不同程度的低體溫。②大量低于血液溫度的置換液或透析液的輸入能直接引起患者體溫下降，而且CRRT時置換液或透析液速度通常要達到30 ml/（h.kg），這樣大量低于體溫水平的液體回輸對患者的體溫影響明顯[6]。③不同血液凈化治療模式引起的熱量丟失也不相同，連續(xù)性靜靜脈治療比動靜脈治療的低體溫發(fā)生率更高[7]，臨床治療過程中，急性腎衰竭患者多采用連續(xù)靜靜脈血液濾過治療。一項國外學者前瞻性研究還發(fā)現(xiàn)，在開始連續(xù)性腎臟替代治療后12 h內近90%的患者發(fā)生低體溫，平均體溫下降1.9 ℃，特別是治療開始后的前4 h內體溫下降明顯，約64%的患者發(fā)生寒戰(zhàn)[8]。低體溫可引起凝血障礙、代謝紊亂、心血管功能改變以及意識錯亂等病理生理改變，嚴重者導致死亡[9-11]。

CBP治療過程中患者出現(xiàn)低體溫時除保持環(huán)境的適宜溫濕度，臨床上多采取通過血濾機上的置換液加溫裝置進行加熱干預，置換液或者透析液通過間接加溫后輸入患者體內，但這只是一種局部加溫，而且加溫后的置換液或者透析液需要加長的回輸管路才能回到患者體內，這種加熱方法體溫干預效果有限，低體溫發(fā)生率仍較高，近年來有研究改進以上傳統(tǒng)加熱方法，將加溫裝置連接到濾器后回輸?shù)难汗苈飞?，將濾器后要回輸體內的血液進行加熱，來降低低體溫的發(fā)生率，CBP治療 12 h后低體溫發(fā)生率仍接近20%，這種方法可能會引起嚴重的后果，如高溫性溶血反應，還有待于進一步研究[12]。本研究顯示，應用充氣升溫毯保溫，觀察組患者在CBP治療開始后各個時間點直腸溫度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組患者低體溫發(fā)生率低于同時期對照組，且治療時間越長，低體溫發(fā)生率差距越大。而且這種保溫方法對患者的心率和平均動脈壓影響與棉被覆蓋法比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。棉被覆蓋后患者自身無法產(chǎn)生熱量，只是將隔離物包裹在患者皮膚周圍，通過減少輻射和對流的形式來減少熱量損失，保溫效果不理想，而且患者的舒適感較低，一種被動隔離的體表保溫方法。而充氣升溫毯是依靠充氣加溫系統(tǒng)加熱對流空氣來減少機體散熱的高對流加溫裝置[13]，通過屏蔽輻射和持續(xù)對流的方式來減少熱量損失和持續(xù)產(chǎn)熱，是圍手術期患者的重要體溫干預措施，是一種主動加溫的方法[14-15]，近年來應用于CBP治療患者的體溫管理，患者的主觀舒適感好。以上研究提示，在CBP治療過程中應用充氣升溫毯保溫效果明顯，是一種維持體溫的有效保暖方法。

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（收稿日期：2018-01-17 本文編輯：白 婧）