疤痕子宮再次妊娠分娩方式的合理選擇

黃玉萍

[摘要] 目的 探討分析疤痕子宮再次妊娠孕婦對(duì)分娩方式的合理選擇。 方法 方便選取該院收治的疤痕子宮再次妊娠孕婦300例作為研究對(duì)象，病例來(lái)源于2015年6月—2017年6月，回顧性分析采用經(jīng)陰道自然分娩和剖宮產(chǎn)術(shù)分娩相關(guān)臨床資料，比較兩種分娩方式的結(jié)局情況。 結(jié)果 在300例疤痕子宮再次妊娠孕婦中試產(chǎn)成功率為63.81%；因試產(chǎn)失敗改行剖宮產(chǎn)術(shù)中有18例為繼發(fā)性宮縮乏力，有10例自愿放棄試產(chǎn)，有2例出現(xiàn)先兆子宮破裂，有8例出現(xiàn)胎兒窘迫。行剖宮產(chǎn)術(shù)為233例，經(jīng)陰道自然分娩67例，行剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦的分娩出血量（435.18±278.62）mL、產(chǎn)后發(fā)熱率（24.89%）及住院時(shí)間（7.48±0.51）d均明顯高于經(jīng)陰道自然分娩產(chǎn)婦（t=8.633，χ2=11.364，t=38.818，P<0.05），兩種方式的新生兒Apger評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.467，P>0.05）。 結(jié)論 疤痕子宮再次妊娠孕婦根據(jù)具體情況選擇陰道分娩的產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，有利于產(chǎn)后恢復(fù)，具有較高的臨床可行性及應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 疤痕子宮；再次妊娠；分娩方式；選擇

[中圖分類(lèi)號(hào)] R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2018）03（b）-0031-03

Rational Selection of Scar Uterine Secondary Pregnancy Method

HUANG Yu-ping

Department of Obstetrics， Wuming Hospital Affiliated to Guangxi Medical University， Nanning， Guangxi， 530199 China

[Abstract] Objective To study and analyze the rational selection of scar uterine secondary pregnancy method. Methods 300 cases of delivery women with scar uterine secondary pregnancy admitted and treated in our hospital from June 2015 to June 2017 were selected， and the clinical data of transvaginal natural labor and delivery after the cesarean section were reviewed， and the outcome of the two delivery ways was compared. Results Of 300 cases， the successful rate of trail delivery was 63.81%， and the 18 cases were with secondary uterine inertia due to the failure of trail delivery， and 10 cases volunteered to give up trail delivery， and 2 cases had the threatened rupture of uterus and 8 cases had the fetal distress， and 233 cases used the cesarean section surgery， and 67 cases used the transvaginal natural labor， and the delivery bleeding amount， postprandial fever rate and length of stay in the delivery women with cesarean section surgery were respectively （435.18±278.62）mL， 24.89% and （7.48±0.51）d， which were obviously higher than those in the delivery women with transvaginal natural labor （t=8.633，χ2=11.364，t=38.818，P<0.05）， and the difference in the Apger score of newborns between the two methods was not obvious（t=0.467，P>0.05）. Conclusion The incidence rate of postprandial complications of scar uterine secondary pregnancy method according to the specific conditions of delivery women is lower， which is conducive to recovery after delivery， which is of higher clinical feasibility and application value.

[Key words] Scar uterine； Secondary pregnancy； Delivery method； Selection

疤痕子宮形成最常見(jiàn)于剖宮產(chǎn)術(shù)后，再次為子宮肌瘤剔除、子宮破裂修復(fù)、子宮畸形矯治等手術(shù)后形成。隨著二胎政策開(kāi)放，疤痕子宮再次妊娠率明顯增加，使得產(chǎn)科醫(yī)師將面臨大量剖宮產(chǎn)導(dǎo)致疤痕子宮婦女再次妊娠分娩的問(wèn)題。疤痕子宮孕婦，不論是選擇再次剖宮產(chǎn)還是陰道分娩，都有面臨產(chǎn)后出血、子宮破裂、胎兒窘迫、新生兒窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，因而選擇正確的分娩方式，對(duì)于確保分娩結(jié)局具有非常重要的意義[1-2]。該次研究采用對(duì)比的方式，回顧性分析該院自2015年6月—2017年6月收治的300例疤痕子宮再次妊娠孕婦的相關(guān)臨床資料，探討分析疤痕子宮再次妊娠孕婦采用兩種不同分娩方式的利弊和風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的疤痕子宮再次妊娠孕婦300例作為該次研究的對(duì)象，經(jīng)臨床及B超檢查診斷均為疤痕子宮。孕婦年齡22～36歲，平均年齡（26.5±4.3）歲；孕周36～42周，平均孕周（40.2±1.1）周；距上次剖宮產(chǎn)2～14年，平均（5.1±1.4）年；其中距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間<2年者27例，2～5年者168例，5年以上者105例。所有患者對(duì)該次研究均知情同意，簽署知情通知書(shū)，研究方案經(jīng)該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

①仔細(xì)詢(xún)問(wèn)兩組孕婦病史情況和上次剖宮產(chǎn)相關(guān)情況，并進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)前檢查，同時(shí)采用B超檢查了解子宮疤痕愈合狀況，有助于評(píng)估疤痕子宮孕婦是否適合陰道試產(chǎn)。疤痕子宮分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3]：Ⅰ級(jí)：子宮肌層厚度3～7 mm，疤痕組織厚薄均勻，無(wú)變薄征兆。Ⅱ級(jí)：子宮肌層厚度≥2 mm，疤痕組織厚薄均勻，出現(xiàn)變薄征兆。Ⅲ級(jí)：疤痕組織厚薄不均，缺乏連續(xù)性，部分增厚區(qū)域厚度≥8 mm，出現(xiàn)變薄征兆區(qū)域厚度<2 mm，宮縮時(shí)可見(jiàn)到胎脂、胎兒毛發(fā)及羊膜囊從缺損處膨出。②陰道自然分娩試產(chǎn)指征[4]。上次剖宮產(chǎn)術(shù)式為子宮下段橫切口，術(shù)中切口無(wú)延裂，術(shù)后無(wú)感染，恢復(fù)良好；產(chǎn)前檢查產(chǎn)道正常，無(wú)頭盆不稱(chēng)，胎兒體重<3 500 g，胎位正常；B超檢查顯示子宮下段前壁完整，厚薄均勻，無(wú)薄弱區(qū)，診斷評(píng)級(jí)為Ⅰ級(jí)；B超排除胎盤(pán)附著子宮前壁疤痕處；無(wú)剖宮產(chǎn)指征，無(wú)內(nèi)外科并發(fā)癥，該次妊娠距前次剖宮產(chǎn)2年以上；孕婦理解分娩風(fēng)險(xiǎn)并要求自然分娩。③剖宮產(chǎn)分娩指征[5]。剖宮產(chǎn)手術(shù)指征明顯；或距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間<2年，有2次或以上剖宮產(chǎn)史；有子宮破裂史；恥骨聯(lián)合部位有壓痛或自發(fā)痛，出現(xiàn)妊娠晚期陰道出血，有不明原因高熱及下腹痛，出現(xiàn)不適合陰道分娩的內(nèi)外科并發(fā)癥；B超檢查顯示子宮下段前壁薄弱，有疑似子宮破裂征兆；B超提示胎盤(pán)附著在子宮疤痕處；產(chǎn)前檢查胎兒體重>3 500 g，有胎兒窘迫征象；孕婦無(wú)自然分娩意愿，強(qiáng)烈要求行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。

1.3 觀察指標(biāo)

分娩出血量、新生兒Apger評(píng)分、產(chǎn)后發(fā)熱及住院時(shí)間[6-8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析處理，計(jì)數(shù)資料用（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在300例疤痕子宮再次妊娠孕婦中有105例選擇經(jīng)陰道自然分娩試產(chǎn)，其中有67例試產(chǎn)成功，占比為63.81%；另外38例因試產(chǎn)失敗改行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，其中有18例為繼發(fā)性宮縮乏力，有10例自愿放棄試產(chǎn)，有2例出現(xiàn)先兆子宮破裂，有8例出現(xiàn)胎兒窘迫。在195例自愿選擇剖宮產(chǎn)術(shù)孕婦中，有104例剖宮產(chǎn)手術(shù)指征明顯，其中有37例為骨盆畸形或狹窄，有17例為胎兒過(guò)大，有20例出現(xiàn)臀位，有13例出現(xiàn)橫位，有17例為重度妊高癥。合計(jì)行剖宮產(chǎn)術(shù)為233例，兩種分娩方式相關(guān)指標(biāo)比較，行剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦的分娩出血量、住院時(shí)間等方面均明顯高于經(jīng)陰道自然分娩產(chǎn)婦（P<0.05）；剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后發(fā)熱58例（24.89%），顯著高于自然分娩產(chǎn)婦4例（5.97%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.364，P=0.001<0.05）。兩種方式的新生兒Apger評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

3 討論

近年來(lái)，隨著剖宮產(chǎn)技術(shù)的提高及人們對(duì)剖宮產(chǎn)安全性的認(rèn)知，剖宮產(chǎn)率明顯升高，其次，二胎政策開(kāi)放，使得疤痕子宮再次懷孕的婦女人數(shù)明顯增加。而疤痕子宮再次妊娠所面臨的分娩風(fēng)險(xiǎn)主要是子宮破裂、胎盤(pán)植入、產(chǎn)后出血等對(duì)母嬰所造成的損害。因而選擇科學(xué)、合適的分娩方式，對(duì)于確保良好的妊娠結(jié)局非常關(guān)鍵[9]。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，疤痕子宮再次妊娠必須采用剖宮產(chǎn)分娩，以減少分娩對(duì)母嬰所造成的傷害，確保母嬰安全[10]。但是第二次行剖宮產(chǎn)術(shù)因?yàn)樵毯劢M織增生，質(zhì)硬，易向兩側(cè)撕裂切口；盆腔粘連，開(kāi)腹困難，易損傷膀胱及其他臟器；疤痕組織收縮力差，影響子宮收縮，導(dǎo)致產(chǎn)后出血等嚴(yán)重的手術(shù)創(chuàng)傷，同時(shí)也增加新生兒發(fā)生肺不張、濕肺、羊水吸入性肺炎、肺透明膜病等呼吸系統(tǒng)疾病的風(fēng)險(xiǎn)[11]。近年來(lái)，有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，疤痕子宮再次妊娠的最佳時(shí)機(jī)為上次剖宮產(chǎn)后2～3年[12]。在此時(shí)期妊娠孕婦，具有緊急手術(shù)準(zhǔn)備的條件下，選擇陰道分娩是可行的。

具體選擇何種分娩方式的關(guān)鍵在于對(duì)于子宮是否會(huì)發(fā)生破裂的正確判斷，以及對(duì)分娩方式指征的把握。對(duì)于距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間<2年，有2次或以上剖宮產(chǎn)史；出現(xiàn)恥骨聯(lián)合部位有壓痛或自發(fā)痛，出現(xiàn)妊娠晚期陰道出血，有不明原因高熱及下腹痛及內(nèi)外科并發(fā)癥等明顯癥狀；B超檢查顯示子宮下段前壁薄弱，有疑似子宮破裂征兆；產(chǎn)前檢查胎兒體重>3 500 g，有胎兒窘迫征象等剖宮產(chǎn)手術(shù)指征明顯孕婦，應(yīng)當(dāng)選擇行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，最大限度降低發(fā)生不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)[13]。而對(duì)于距上次剖宮產(chǎn)超過(guò)2年時(shí)間，上次手術(shù)行子宮下段橫切口，術(shù)后無(wú)感染、恢復(fù)良好；產(chǎn)前檢查產(chǎn)道正常，無(wú)頭盆不稱(chēng)，胎兒體重<3 500 g，胎位正常；B超檢查顯示子宮下段前壁完整，厚薄均勻，無(wú)薄弱區(qū)，診斷評(píng)級(jí)為Ⅰ級(jí)；無(wú)剖宮產(chǎn)指征，無(wú)內(nèi)外科并發(fā)癥孕婦，應(yīng)當(dāng)選擇陰道分娩試產(chǎn)[14]。在分娩過(guò)程中密切觀察產(chǎn)程變化情況，及子宮切口處壓痛情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮破裂征兆，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)的基礎(chǔ)上適當(dāng)使用縮宮素以增強(qiáng)產(chǎn)力，促進(jìn)分娩順利進(jìn)行[15]。黃意鋒等[16]在研究中回顧性對(duì)比了316例疤痕子宮再次妊娠孕婦與100例非疤痕子宮妊娠孕婦的分娩方式、分娩結(jié)局與母嬰并發(fā)癥，結(jié)果顯示疤痕子宮再次妊娠的剖宮產(chǎn)率高于陰道分娩率，手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)、出血量更大，同時(shí)會(huì)增加產(chǎn)褥癥的發(fā)生，提示對(duì)疤痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦需要把握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，盡可能創(chuàng)造試產(chǎn)機(jī)會(huì)，降低剖宮產(chǎn)率。該次研究結(jié)果顯示，采用陰道分娩的出血量、產(chǎn)后發(fā)熱及住院時(shí)間等指標(biāo)水平明顯低于剖宮產(chǎn)（P<0.05）；而新生兒Apger評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），研究結(jié)果與上述具有相似性。

綜上所述，疤痕子宮再次妊娠，科學(xué)合理的選擇分娩方式對(duì)改善妊娠結(jié)局具有較大的影響。疤痕子宮再次妊娠選擇陰道分娩可降低剖宮產(chǎn)率及孕產(chǎn)婦近期、遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

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（收稿日期：2017-12-15）