持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測在高血壓腦出血手術(shù)時(shí)機(jī)及甘露醇用量調(diào)控中的應(yīng)用

李洪江，彭祖佩

1.重慶市萬州區(qū)第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶 404100；2.重慶市萬州區(qū)第一人民醫(yī)院普外科，重慶 404100

高血壓性腦出血是高血壓疾病并發(fā)癥中最為嚴(yán)重的一種。高血壓導(dǎo)致了腦部小動(dòng)脈產(chǎn)生病理性改變，小動(dòng)脈管壁有玻璃或纖維樣變形，局部性出血和壞死，血管壁的強(qiáng)度降低，血管發(fā)生局部性擴(kuò)張，微小動(dòng)脈瘤形成。極大的情緒波動(dòng)或者過度的腦力和體力消耗等因素會(huì)使得患者血壓迅速升高，已經(jīng)發(fā)生病變的腦小動(dòng)脈血管破裂，稱為高血壓性腦出血。在臨床上對此類患者進(jìn)行治療時(shí)，使用常規(guī)的影像學(xué)檢查以及患者的意識(shí)和瞳孔變化對手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇和甘露醇使用頻率的調(diào)控具有一定的局限性，效果不太可靠。目前，持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測技術(shù)以其準(zhǔn)確安全的特點(diǎn)被廣泛用于臨床，該次研究以2013年3月—2016年11月收治于該院的68例高血壓腦出血患者為研究對象，隨機(jī)分為兩組，每組34例。旨在對持續(xù)性顱內(nèi)壓監(jiān)測用于高血壓腦出血手術(shù)時(shí)機(jī)選擇和甘露醇用量調(diào)控中的效果進(jìn)行探究，發(fā)現(xiàn)其效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將收治于該院的68例高血壓腦出血患者 （均經(jīng)過顱腦CT確診）隨機(jī)分為監(jiān)測組和對照組，每一組各34例。監(jiān)測組有18例男患者，16例女患者，年齡在 44～78 歲之間，平均年齡（52.6±5.1）歲。 對照組有20例男患者，14例女患者，年齡在42～79歲之間，平均年齡為（53.2±6.3）歲。通過對比，兩組患者在性別和年齡等一般資料上均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該次研究已經(jīng)過醫(yī)院的倫理委員會(huì)同意和患者及其家屬同意。

1.2 研究方法

兩組患者均進(jìn)行止血、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)支持、抗生素抗感染和鼻導(dǎo)管吸氧等常規(guī)治療。對照組憑借患者的瞳孔變化情況、腎功能情況、出血量和顱內(nèi)病情等選擇脫水藥物。若患者有劇烈嘔吐，GCS評分3～5分，兩側(cè)瞳孔大小不同或腦部CT顯示出血進(jìn)入腦室，有急性梗阻性腦積水時(shí)，使用150 mL甘露醇（國藥準(zhǔn)字H22021697）進(jìn)行脫水治療。行側(cè)腦室穿刺置管外引流手術(shù)或者小骨窗開顱清除血腫。若患者GCS評分在5分以上，顱內(nèi)壓上升不明顯，可在6 h內(nèi)靜脈滴注甘露醇125 mL。若患者GCS評分短時(shí)間降低2～3分，血腫增加33%或腦部CT顯示環(huán)池消失應(yīng)行血腫腔細(xì)孔穿刺外引流手術(shù)或小骨窗開顱清除血腫。將患者動(dòng)脈壓和收縮壓穩(wěn)定在130 mmHg和180 mmHg。對于血壓偏高的患者使用拉貝洛爾或?yàn)趵貭柦祲海獕旱偷幕颊呤褂枚喟桶返人幬锷哐獕?。?dāng)觀察到患者的顱內(nèi)情況改善和意識(shí)清楚時(shí)，減少甘露醇使用次數(shù)。若監(jiān)測組患者的GCS評分高于5個(gè)，顱內(nèi)壓上升不明顯，患者在接受基礎(chǔ)治療時(shí)，經(jīng)其家屬同意，進(jìn)行有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測。為患者置入顱內(nèi)壓監(jiān)測傳感器，導(dǎo)管從頭皮下穿行3 cm后引出，注意止血和無菌操作?；颊唢B內(nèi)壓高于20 mmHg時(shí)，給予125 mL甘露醇脫水。若脫水藥物降低顱內(nèi)壓效果不明顯，應(yīng)重新做顱腦CT，若顯示有顳葉溝回疝可能，中線結(jié)構(gòu)移位1 cm以上或患者血腫量增加33%，行血腫腔細(xì)孔穿刺外引流手術(shù)或小骨窗開顱清除血腫。監(jiān)測組患者術(shù)前需監(jiān)護(hù)一周，待患者病情穩(wěn)定，拔除引流管。使用監(jiān)護(hù)儀對患者的血壓進(jìn)行監(jiān)控，腦灌注壓控制在60 mmHg以上。當(dāng)患者的顱內(nèi)壓穩(wěn)定在20 mmHg以下，且無較大波動(dòng)，依情況降低甘露醇的使用次數(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察記錄兩組患者的手術(shù)介入時(shí)間、甘露醇減量時(shí)間和神經(jīng)功能改善情況。使用GOS評分量表對患者神經(jīng)功能改善情況評估，分值越高，改善越明顯。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行 t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者接受治療情況

在34例監(jiān)測組患者當(dāng)中，有7例患者因腦疝接受了急診急救手術(shù)，27例患者采取保守治療。在進(jìn)行保守治療的27例患者中，有9例顱內(nèi)壓有進(jìn)行性升高，采用甘露醇脫水，降壓效果不理想，腦部CT檢查后發(fā)現(xiàn)有6例患者中線結(jié)構(gòu)移位，血腫增大且環(huán)池消失，轉(zhuǎn)為手術(shù)治療（4例行血腫腔細(xì)孔穿刺引流術(shù)，2例行小骨窗開顱清除血腫手術(shù)）；有1例出現(xiàn)嚴(yán)重腦水腫，增加脫水藥物量后病情改善；2例尿管堵塞，更換尿管后好轉(zhuǎn)。在進(jìn)行急診手術(shù)的患者中，有3例進(jìn)行了側(cè)腦室穿刺外引流手術(shù)和血腫腔細(xì)孔穿刺引流手術(shù)，4例接受了小骨窗開顱清除血腫手術(shù)。監(jiān)測組進(jìn)行手術(shù)治療的患者共13例，采用藥物保守治療的有21例。

在34例對照組患者當(dāng)中，有6例患者因腦疝接受了急診急救手術(shù)（全部進(jìn)行開顱清除血腫手術(shù)），28例患者采取保守治療。保守治療時(shí)有15例患者瞳孔單側(cè)放大、意識(shí)昏迷，腦部CT檢查后發(fā)現(xiàn)有12例患者中線結(jié)構(gòu)移位，血腫增大且環(huán)池消失，轉(zhuǎn)為手術(shù)治療（8例行血腫腔細(xì)孔穿刺引流術(shù)，4例行小骨窗開顱清除血腫手術(shù)）；有3例出現(xiàn)嚴(yán)重腦水腫，增加脫水藥物量后病情改善；1例尿管堵塞，更換尿管后好轉(zhuǎn)。對照組進(jìn)行手術(shù)治療的患者共18例，采用藥物保守治療的16例。兩組患者接受治療的總體情況見表1。

表1 兩組患者治療情況

2.2 患者甘露醇減量時(shí)間和手術(shù)介入時(shí)間情況

監(jiān)測組的甘露醇減量時(shí)間，手術(shù)介入時(shí)間顯著比對照組短，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 患者甘露醇減量時(shí)間和手術(shù)介入時(shí)間情況[（±s），h]

表2 患者甘露醇減量時(shí)間和手術(shù)介入時(shí)間情況[（±s），h]

組別 手術(shù)介入時(shí)間 甘露醇減量時(shí)間監(jiān)測組（n=34）對照組（n=34）t值 P值17.2±3.8 22.3±3.9 2.09＜0.05 99.8±27.5 124.4±33.5 2.66＜0.05

2.3 患者神經(jīng)功能改善情況

監(jiān)測組患者的GOS評分為（4.7±0.6）分顯著高于對照組患者的GOS評分（3.6±0.4）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

高血壓性腦出血多發(fā)于老年人，發(fā)病急且一般病情較為嚴(yán)重。各種因素導(dǎo)致患者的血壓迅速升高，引起顱內(nèi)小動(dòng)脈病變破裂出血。對準(zhǔn)確的手術(shù)時(shí)機(jī)、治療方法和藥物用量的探究對治療高血壓性腦出血患者有重要意義。

該次研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測的監(jiān)測組患者的甘露醇減量時(shí)間和手術(shù)介入時(shí)間均顯著低于常規(guī)治療的對照組（P＜0.05），其 GOS 評分為（4.7±0.6）分顯著高于對照組患者的GOS評分（3.6±0.4）分（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。王文德等人進(jìn)行了相關(guān)研究，其結(jié)果表明研究組GOS評分（4.6±0.7）分顯著高于對照組（3.7±0.6）分,其手術(shù)介入時(shí)間和甘露醇減量時(shí)間也顯著低于對照組。與該次研究結(jié)果一致。常規(guī)方法根據(jù)患者影像學(xué)檢查結(jié)果、意識(shí)和瞳孔情況對手術(shù)時(shí)機(jī)的判斷準(zhǔn)確率不高，有一定的主觀性和時(shí)間上的滯后性。持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測實(shí)時(shí)反映出患者顱內(nèi)壓的變化情況，可對手術(shù)時(shí)機(jī)和甘露醇用量的選擇進(jìn)行準(zhǔn)確把握，提高了治療有效率。

綜上所述，采用持續(xù)性顱內(nèi)壓監(jiān)測輔助高血壓腦出血患者的治療效果顯著，可及時(shí)準(zhǔn)確的選擇手術(shù)時(shí)機(jī)和調(diào)控甘露醇用量，有重要的臨床意義。

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