血管內(nèi)超聲在冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞患者PCI術(shù)中的引導(dǎo)效果及安全性

劉士超 丁同斌 單秋菊 李 巖 蔣友旭 秦星漢 法憲恩 簡(jiǎn)立國(guó)

(鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450014)

冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞(CTO)是一種較嚴(yán)重的冠心病類型，若不及時(shí)診治可發(fā)生心室重構(gòu)，嚴(yán)重者可直接死亡〔1,2〕。CTO患者由于血管完全閉塞，常規(guī)的冠心病藥物治療效果不明顯，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)治療是目前應(yīng)用最廣泛的CTO治療手段。但臨床研究顯示〔3,4〕，CTO患者由于病變復(fù)雜，行PCI治療時(shí)對(duì)操作技術(shù)要求較高，準(zhǔn)確找到病變血管真腔是手術(shù)成功的前提，因而有效的影像學(xué)引導(dǎo)是手術(shù)能夠順利進(jìn)行的必要保證。近年來(lái)不斷有文獻(xiàn)報(bào)道〔5，6〕，血管內(nèi)超聲能借助超聲探針實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確反映介入治療靶血管狀況，對(duì)PCI治療具有較高的指導(dǎo)價(jià)值。本研究觀察了血管內(nèi)超聲在CTO患者PCI治療中的指導(dǎo)效果及安全性，旨在為CTO患者臨床介入治療的影像指導(dǎo)提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 選取鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科2015年4月至2016年4月接受PCI術(shù)治療的冠狀動(dòng)脈CTO患者95例，納入標(biāo)準(zhǔn)〔7,8〕：①根據(jù)患者胸痛及心肌梗死癥狀發(fā)生時(shí)間，結(jié)合既往冠脈CT等影像學(xué)檢查判斷患者CTO發(fā)病3個(gè)月以上；②冠脈造影檢查顯示患者存在冠狀動(dòng)脈完全閉塞；③患者遠(yuǎn)端血管直徑不低于2 mm，且閉塞血管有側(cè)支循環(huán)，供血范圍較大；④日本慢性完全閉塞病變?cè)u(píng)分(JCTO)不低于1分；⑤均自愿參加并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)〔9,10〕：①嚴(yán)重的肝腎功能不全等不宜手術(shù)的患者；②伴有肺源性心臟病、風(fēng)濕性心臟瓣膜病等其他心臟疾病的患者；③合并有惡性腫瘤的惡病質(zhì)患者等體質(zhì)較差不能耐受手術(shù)的患者；④妊娠期或哺乳期婦女；⑤對(duì)研究中使用藥物過(guò)敏的患者。根據(jù)PCI圖像引導(dǎo)方式將研究對(duì)象分為對(duì)照組和觀察組，其中38例行冠脈造影引導(dǎo)的患者納入對(duì)照組，57例行血管內(nèi)超聲引導(dǎo)的患者納入觀察組，兩組患者在性別、年齡等一般資料上比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，故具可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法 兩組患者經(jīng)確診入院后，進(jìn)行心電圖、心臟彩超等常規(guī)檢查，并根據(jù)患者癥狀給予對(duì)癥支持治療。實(shí)施PCI術(shù)及藥物治療，術(shù)前進(jìn)行Allen實(shí)驗(yàn)為陽(yáng)性后，給予負(fù)荷劑量阿司匹林片(大同星火藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H14020945，規(guī)格：0.3 g)300 mg和氯吡格雷(樂(lè)普藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20123115，規(guī)格：25 mg)75 mg。手術(shù)采用德國(guó)西門子Artis-Zeefloor DSA，患者取仰臥位，外展右上肢并與身體行30°夾角，后將患者右手背固定于托架，適度墊高患者手腕部。對(duì)照組患者行冠狀動(dòng)脈雙側(cè)造影，以股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈為穿刺路徑并注入肝素抗凝，將造影管分別送至左右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口并依次行數(shù)字減影血管造影(DSA)，在冠脈造影下指導(dǎo)PCI。觀察組患者進(jìn)行血管內(nèi)超聲引導(dǎo)PCI，采用單軌機(jī)械式探頭，冠狀動(dòng)脈口放置6F指引導(dǎo)管，注入硝酸甘油200 μg后將導(dǎo)絲送至病變血管遠(yuǎn)端，將超聲探頭在指引導(dǎo)管口去除偽影，而后將其送至靶血管的遠(yuǎn)端并連接超聲顯像儀。兩組患者術(shù)后通過(guò)壓迫器及紗布加壓進(jìn)行止血。術(shù)后12 h平臥，密切觀察患者生命特征。

1.3觀察指標(biāo) ①兩組患者病變血管臨床基線資料；②兩組患者PCI圍術(shù)期情況；③兩組患者治療成功率及失敗原因分析；④兩組患者PCI術(shù)后并發(fā)癥情況。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比

1.4療效標(biāo)準(zhǔn) JCTO評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：閉塞段長(zhǎng)度>20 mm、鈍頭、扭曲成角、鈣化及既往介入失敗史共5項(xiàng)指標(biāo)每出現(xiàn)一次計(jì)1分，總分即為JCTO評(píng)分，本研究中CTO患者JCTO總分均不得低于1分。PCI成功標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)過(guò)對(duì)(雙)側(cè)造影及多位投照證實(shí)導(dǎo)絲進(jìn)入病變血管遠(yuǎn)端真腔內(nèi)，并成功進(jìn)行球囊擴(kuò)張。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS23.0軟件，計(jì)量資料進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者病變血管臨床基線資料比較 兩組病變血管類型及冠脈閉塞時(shí)間>1年患者比例比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。觀察組病變長(zhǎng)度〔(37.86±12.51)mm〕明顯長(zhǎng)于對(duì)照組〔(31.79±10.20)mm；t=2.59，P=0.01〕，JCTO評(píng)分(2.37±0.77)明顯高于對(duì)照組(1.85±0.67；t=3.49，P=0.00)。

表2 兩組患者病變血管類型及冠脈閉塞時(shí)間>1年比例比較〔n(%)〕

2.2兩組PCI圍術(shù)期情況比較 兩組患者術(shù)中使用支架數(shù)、橈動(dòng)脈途徑及逆向比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。觀察組手術(shù)時(shí)間〔(135.31±14.46)min〕明顯長(zhǎng)于對(duì)照組〔(75.84±13.73)min；t=20.24，P=0.00〕,支架長(zhǎng)度〔(70.18±12.54)mm〕明顯長(zhǎng)于對(duì)照組〔(58.75±12.30)mm;t=4.40，P=0.00〕,PCI成功率(71.93%)明顯高于對(duì)照組(50.00%;χ2=4.71，P=0.03)。

表3 兩組PCI圍術(shù)期情況比較

2.3兩組患者PCI失敗原因分析 兩組PCI失敗患者中，觀察組導(dǎo)絲入假腔后導(dǎo)絲未能入真腔發(fā)生率(75.00%)明顯高于對(duì)照組(10.53%；χ2=4.52，P=0.03)；對(duì)照組導(dǎo)絲在入口即進(jìn)入假腔的發(fā)生率(68.42%)明顯高于觀察組(25.00%；χ2=11.47，P=0.00)。對(duì)照組逆向失敗(10.53%)及術(shù)中嚴(yán)重血管并發(fā)癥發(fā)生率(10.53%)均高于觀察組(0例)，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均χ2=3.06,P=0.08)。

2.4兩組患者PCI術(shù)中并發(fā)癥情況比較 觀察組PCI術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率(5.26%，冠脈穿孔1例，冠脈夾層2例)明顯低于對(duì)照組(26.32%，竇部損傷2例，冠脈穿孔3例，冠脈夾層4例，壁內(nèi)血腫1例；χ2=8.56，P=0.00)。

3 討 論

目前PCI在臨床已經(jīng)被公認(rèn)為是治療CTO的有效手段，它利用球囊、支架等手段將閉塞的冠脈管腔重新擴(kuò)容，從而迅速恢復(fù)心肌血流灌注，對(duì)挽救受損心肌具有重要的臨床價(jià)值。導(dǎo)絲能否通過(guò)病變血管是CTO行PCI治療的關(guān)鍵，其與操作者的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)及準(zhǔn)確的影像引導(dǎo)密切相關(guān)〔11，12〕。既往在PCI術(shù)中多進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影引導(dǎo)，對(duì)CTO患者行側(cè)支血管造影或雙側(cè)造影能輔助操作者對(duì)導(dǎo)絲在靶血管遠(yuǎn)端的位置進(jìn)行判斷，從而保證導(dǎo)絲位于血管真腔〔13，14〕。但冠脈造影亦具有其局限性，無(wú)法對(duì)閉塞的靶血管遠(yuǎn)端有效監(jiān)控，因而不能確定導(dǎo)絲在該段通過(guò)時(shí)是否位于血管真腔。血管內(nèi)超聲是一種通過(guò)將超聲探針連接至指引導(dǎo)管在血管內(nèi)進(jìn)行探測(cè)的電子成像系統(tǒng)，與冠狀動(dòng)脈造影相比，其成像無(wú)須借助造影劑，能對(duì)閉塞段的血管內(nèi)壁進(jìn)行監(jiān)測(cè)，從而有效判斷PCI術(shù)中導(dǎo)管是否在病變段血管的真腔內(nèi)〔15，16〕。

血管內(nèi)超聲在PCI術(shù)中的主要作用有〔17～20〕：①識(shí)別CTO血管閉塞起始位置：CTO閉塞部位多樣，部分患者可位于分支開(kāi)口處且無(wú)殘端，冠脈造影對(duì)此類患者的CTO開(kāi)口識(shí)別往往難以判斷，血管內(nèi)超聲能有效判斷此類CTO患者的閉塞起始位置；②降低進(jìn)入分支血管的風(fēng)險(xiǎn)：PCI術(shù)中導(dǎo)絲在推送過(guò)程中有進(jìn)入分支血管的風(fēng)險(xiǎn)，這也是PCI失敗的重要原因之一，冠脈造影對(duì)閉塞段外血管的分支血管均能有效顯示，但尚無(wú)法顯示閉塞段的血管分支情況，血管內(nèi)超聲則可通過(guò)將指引導(dǎo)管送入分支血管后尋找主血管閉塞段；③判斷真假腔：導(dǎo)絲進(jìn)入血管后可增加假腔撕裂擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)內(nèi)膜下假腔延展超過(guò)CTO的遠(yuǎn)段時(shí)便會(huì)對(duì)真腔的造影產(chǎn)生影響，但血管內(nèi)超聲則能有效判斷導(dǎo)絲的位置以鑒別真腔與假腔；④指導(dǎo)支架選擇：血管內(nèi)超聲能精確測(cè)量CTO病變血管的長(zhǎng)度及內(nèi)徑，而冠脈造影由于CTO遠(yuǎn)端低灌注而無(wú)法有效顯示，且僅依靠顯影情況無(wú)法對(duì)支架進(jìn)行定位；⑤術(shù)中并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)：血管內(nèi)超聲在數(shù)據(jù)測(cè)量上與造影相比具有顯著優(yōu)勢(shì)，當(dāng)閉塞段置入支架后血管內(nèi)超聲能通過(guò)超聲信息反饋后進(jìn)行電子成像，進(jìn)而有效反饋支架的貼壁情況及冠脈穿孔、夾層、壁內(nèi)血腫的發(fā)生情況。

本研究結(jié)果顯示，血管內(nèi)超聲的CTO患者在JCTO評(píng)分更高且病變長(zhǎng)度更長(zhǎng)的情況下，PCI成功率仍高于冠脈造影組；但血管內(nèi)超聲的手術(shù)時(shí)間要明顯延長(zhǎng)。血管內(nèi)超聲的術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于冠脈造影，說(shuō)明其使用具有安全性。

4 參考文獻(xiàn)

1陸 浩,葛均波.血管內(nèi)超聲在冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療中的再評(píng)價(jià)〔J〕.中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志,2015;23(9):531-4.

2Ryan N,Gonzalo N,Dingli P,etal.Intravascular ultrasound guidance of percutaneous coronary intervention in ostial chronic total occlusions:a description of the technique and procedural results〔J〕.Int J Cardiovasc Imaging,2017;33(6):1-7.

3溫尚煜,孫志奇,王柏穎,等.血管內(nèi)超聲指導(dǎo)前向?qū)Ыz經(jīng)假腔再進(jìn)入真腔技術(shù)治療冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變〔J〕.中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志,2015;23(9):504-7.

4Bavishi C,Sardar P,Chatterjee S,etal.Intravascular ultrasound-guided vs angiography-guided drug-eluting stent implantation in complex coronary lesions:Meta-analysis of randomized trials〔J〕.Am Heart J,2017;185:26.

5Li L,Li B,Xie H,etal.Long-term outcome of intravascular ultrasound application in patients with moderate coronary lesions and grey-zone fractional flow reserve〔J〕.Coron Artery Dis,2016;27(3):221.

6宋 雷,楊躍進(jìn),許 亮,等.血管內(nèi)超聲指導(dǎo)的真腔尋徑與跟蹤技術(shù)治療復(fù)雜冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變的回顧性分析〔J〕.中國(guó)循環(huán)雜志,2015;30(12):1139-42.

7Lee D,Bianco M,Johnson P,etal.TCT-591 Optical coherence tomography-guided PCI does not lead to an increase in contrast use compared to intravascular ultrasound-guided PCI.〔J〕.J Am Coll Cardiol,2016;68(18):B240.

8Ciompi F,Balocco S,Rigla J,etal.Computer-aided detection of intracoronary stent in intravascular ultrasound sequences〔J〕.Med Phys,2016;43(10):5616.

9王 斌,韓雅玲,荊全民,等.邊支血管內(nèi)超聲指導(dǎo)開(kāi)通主支無(wú)殘端慢性完全閉塞病變〔J〕.中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志,2016;24(11):642-5.

10Ikeda N,Kubota S,Okazaki T,etal.Abstract 12330:Comparison between optical frequency domain imaging guided and intravascular ultrasound guided balloon pulmonary angioplasty for the patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension〔J〕.Chest,2015;145(4):818-23.

11Panaich SS,Arora S,Patel N,etal.Intravascular ultrasound in lower extremity peripheral vascular interventions:variation in utilization and impact on in-hospital outcomes from the nationwide inpatient sample(2006-2011)〔J〕.J Endovasc Ther,2016;23(1):145-51.

12徐承義,曾秋棠,蘇 晞,等.冠狀動(dòng)脈完全閉塞病變不同時(shí)間窗經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療回顧性分析〔J〕.中國(guó)心血管雜志,2016;21(5):368-74.

13Kim IC,Nam CW,Chung IS,etal.Discrepancy between frequency domain optical coherence tomography and intravascular ultrasound in human coronary arteries and in a phantom in vitro coronary model〔J〕.Int J Cardiol,2016;221:860-6.

14趙季平,宋現(xiàn)濤.藥物洗脫支架對(duì)開(kāi)通冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變患者預(yù)后的影響〔J〕.心肺血管病雜志,2016;35(4):269-74.

15Minami Y,Hou J,Lei X,etal.Serial optical coherence tomography and intravascular ultrasound analysis of gender difference in changes of plaque phenotype in response to lipid-lowering therapy〔J〕.Am J Cardiol,2016;117(12):1890-5.

16劉 樂(lè),娜日蘇.實(shí)時(shí)三維超聲評(píng)價(jià)急性心肌梗死PCI術(shù)后左室重構(gòu)逆轉(zhuǎn)對(duì)心功能的影響〔J〕.內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志,2016;48(4):407-9.

17Hishikari K,Hikita H,Sugiyama T,etal.Intravenous intravascular ultrasound using the AcuNav ultrasound catheter for guiding recanalization of aortoiliac chronic total occlusions〔J〕.J Endovasc Ther,2015;22(2):269-71.

18邱茹潔,張存泰,徐承義,等.老年冠心病患者冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變介入治療及預(yù)后分析〔J〕.內(nèi)科急危重癥雜志,2015;21(1):12-5.

19Yin D,Maehara A,Shimshak TM,etal.Intravascular ultrasound validation of contemporary angiographic scores evaluating the severity of calcification in peripheral arteries〔J〕.J Endovasc Ther,2017;24(4):478-87.

20田乃亮,葉 飛,張俊杰,等.冠狀動(dòng)脈造影和血管內(nèi)超聲引導(dǎo)藥物洗脫支架植入治療冠狀動(dòng)脈慢性閉塞病變遠(yuǎn)期效果的對(duì)比研究〔J〕.臨床心血管病雜志,2016;32(5):459-63.