老年腦白質(zhì)疏松發(fā)病危險(xiǎn)因素及對(duì)其認(rèn)知功能的影響

趙玲玲 張 萍 肖 紅

鄭州市第九人民醫(yī)院放射科，河南 鄭州 450000

腦白質(zhì)疏松為神經(jīng)影像學(xué)術(shù)語，于1987年由加拿大神經(jīng)學(xué)家Hachinski首次提出，主要指半卵圓中心白質(zhì)區(qū)或腦室旁斑片狀或斑點(diǎn)狀改變，經(jīng)頭顱MRI壓脂 T2WI檢查提示為高信號(hào)的區(qū)域[1-3]。目前，臨床多認(rèn)為腦白質(zhì)疏松為老年血管性癡呆發(fā)病的早期信號(hào)，且相關(guān)深入研究發(fā)現(xiàn)該疾病和情緒障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、認(rèn)知功能障礙等方面均存在密切相關(guān)性，甚至有研究指出腦白質(zhì)疏松可預(yù)測(cè)中風(fēng)及癡呆風(fēng)險(xiǎn)等[4-6]。此外，相關(guān)學(xué)者指出，腦白質(zhì)疏松在老年群體中發(fā)病率不斷增高，且年齡每增加10歲，則患者發(fā)生腦白質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)可增高2～3倍[7-8]。同時(shí)，腦白質(zhì)疏松雖為臨床常見腦白質(zhì)病變，且是腦損傷主要早期標(biāo)志及腦血管惡性事件重要預(yù)測(cè)因子，但臨床尚未對(duì)該病發(fā)病危險(xiǎn)因素及其與患者認(rèn)知功能相關(guān)性進(jìn)行明確定論[9-11]。為此，本研究選取43例腦白質(zhì)疏松患者，通過設(shè)置對(duì)照組，探討老年人發(fā)生腦白質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素及腦白質(zhì)疏松對(duì)老年人認(rèn)知功能的影響。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1一般資料選取2013-10—2016-11鄭州市第九人民醫(yī)院43例腦白質(zhì)疏松患者為研究組，另選取同期體檢健康者43例為對(duì)照組。研究組女19例，男24例；體重指數(shù)(BMI)22.6～26.9 kg/m2，平均(24.64±1.56)kg/m2；受教育程度：小學(xué)及以下18例，中學(xué)20例，大專及以上5例。對(duì)照組女17例，男26例；BMI 22.2～27.1 kg/m2，平均(24.59±1.61)kg/m2；受教育程度：小學(xué)及以下19例，中學(xué)21例，大專及以上3例。對(duì)比2組性別、BMI、受教育程度等資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。且本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過。

1．2研究組納入標(biāo)準(zhǔn)(1)經(jīng)頭顱MRI影像學(xué)檢查確診；(2)年齡≥60歲；(3)患者或家屬知曉本研究，并自愿簽署知情同意書。

1．3排除標(biāo)準(zhǔn)(1)既往有正常顱壓腦積水、腦出血、腦外傷等病史者；(2)放射性腦病、多發(fā)性硬化、伯克肉樣瘤等所致腦白質(zhì)損害者；(3)并發(fā)尿毒癥、惡性貧血、甲狀腺功能低下、肝性腦病等可能引發(fā)腦功能異常疾病者；(4)并發(fā)精神疾病及神經(jīng)心理疾病者。

1．4方法頭顱MRI檢查 腦白質(zhì)損害評(píng)定量表(Fazekas-scale)橫斷位FLAIR序列研究組腦白質(zhì)疏松均為Fazekas 2級(jí)以上，對(duì)照組無腦白質(zhì)疏松。統(tǒng)計(jì)2組糖尿病、高血壓、高血脂、飲酒、吸煙、慢性阻塞性肺疾病等基本情況；晨起時(shí)抽取患者空腹靜脈血4 mL，離心取上清液，以血糖分析儀測(cè)定空腹血糖、血脂、纖維蛋白原等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平。統(tǒng)計(jì)分析腦白質(zhì)疏松發(fā)病危險(xiǎn)因素、危險(xiǎn)因素與腦白質(zhì)疏松病情相關(guān)性及2組認(rèn)知功能評(píng)分，依據(jù)簡(jiǎn)易智能精神量表(MMSE)評(píng)估患者結(jié)構(gòu)模仿、記憶能力、語言組織等，共30分，27～30分為正常；依據(jù)蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)評(píng)估患者定向力、語言、執(zhí)行功能、集中能力等，共30分，27～30分為正常[12-13]。

2 結(jié)果

2．1腦白質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素分析檢驗(yàn)可知，年齡、糖尿病、高血壓及纖維蛋白原水平均是腦白質(zhì)疏松發(fā)病的影響因素(P<0.05)。見表1；Logistic回歸分析可知，年齡、糖尿病、高血壓及纖維蛋白原水平均是腦白質(zhì)疏松發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。

表1 腦白質(zhì)疏松發(fā)病影響因素分析±s)

表2 腦白質(zhì)疏松發(fā)病危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析

2．2腦白質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素與病情相關(guān)性分析Spearman檢驗(yàn)可知，腦白質(zhì)疏松發(fā)病危險(xiǎn)因素年齡、糖尿病、高血壓及纖維蛋白原水平均與腦白質(zhì)疏松呈明顯正相關(guān)關(guān)系(P<0.05)。見表3。

表3 腦白質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素與病情相關(guān)性分析

2．3 2組MMSE、MoCA評(píng)分比較研究組MMSE、MoCA評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組MMSE、MoCA評(píng)分比較±s，分)

2．4腦白質(zhì)疏松影像學(xué)表現(xiàn)分析腦白質(zhì)損害評(píng)定量表(Fazekas-scale)被證實(shí)為是整個(gè)大腦白質(zhì)病變存在的全面反映，橫斷位FLAIR序列，分類：Fazekas 0級(jí)：沒有或一個(gè)WMH 病變信號(hào)斑點(diǎn)；Fazekas 1級(jí)：多個(gè)病變信號(hào)斑點(diǎn)；Fazekas 2級(jí)：病灶開始相互融合(橋形成)；Fazekas 3級(jí)：融合成大的病灶。經(jīng)MRI診斷于FLAIR序列多個(gè)斑點(diǎn)狀高信號(hào)灶融合Fazekas 2級(jí)患者見圖1；經(jīng)MRI診斷于FLAIR序列大片狀高信號(hào)灶Fazekas 3級(jí)患者，見圖2。

3 討論

腦白質(zhì)疏松為老年群體多發(fā)疾病類型，其發(fā)病率持續(xù)增高，對(duì)患者生活質(zhì)量造成了極大影響[14-17]。近些年，隨著MRI等神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，腦白質(zhì)疏松檢出率顯著提高，但臨床尚未統(tǒng)一界定該病具體發(fā)病機(jī)制及相關(guān)危險(xiǎn)因素[18-22]。VERDELHO等[23]、王雙坤等[24]學(xué)者表明，明確腦白質(zhì)疏松發(fā)生危險(xiǎn)因素，對(duì)臨床制定有針對(duì)性干預(yù)方案、減少腦白質(zhì)疏松發(fā)生或改善患者臨床療效及預(yù)后具有積極意義。

腦白質(zhì)疏松屬大腦退行性變，隨年齡增長(zhǎng)其發(fā)病率持續(xù)上升，目前，臨床大量研究均證實(shí)，年齡增長(zhǎng)與大腦血管發(fā)生諸多病理性改變存在密切相關(guān)性，首先表現(xiàn)為腦血管密度減少，血管密度在老年機(jī)體大腦區(qū)域及皮質(zhì)紋狀區(qū)中可平均降低16%左右[25-27]。同時(shí)，大腦血管扭曲加劇也是大腦血管另一重要病理性改變，扭曲一般為動(dòng)脈穿過皮質(zhì)至白質(zhì)時(shí)突然發(fā)生，扭曲可增加血管長(zhǎng)度，而每個(gè)環(huán)狀結(jié)構(gòu)及轉(zhuǎn)折均會(huì)導(dǎo)致動(dòng)能在一定程度上發(fā)生損失，增加腦白質(zhì)疏松發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[28-30]。本研究結(jié)果顯示，研究組平均年齡高于對(duì)照組，提示年齡與腦白質(zhì)疏松發(fā)病存在一定相關(guān)性。此外，既往多項(xiàng)研究指出高血壓疾病為腦白質(zhì)疏松發(fā)病獨(dú)立危險(xiǎn)因素，主要作用機(jī)制在于大腦半球白質(zhì)處于皮質(zhì)深穿支動(dòng)脈供血終末區(qū)，相較于皮質(zhì)，其遭受缺血損傷風(fēng)險(xiǎn)較高[31-33]。高血壓(特別是慢性高血壓)引起的深穿支動(dòng)脈與顱內(nèi)小動(dòng)脈玻璃樣變性及內(nèi)壁增厚達(dá)到一定程度后可對(duì)腦深部白質(zhì)造成缺血性損傷，引發(fā)缺氧缺血性脫髓鞘樣變。IHARA[34]、于林杰等[35]研究指出，血壓波動(dòng)及增高均與腦血管病理改變具有一定相關(guān)性，腦白質(zhì)疏松發(fā)病與血壓水平存在明顯相關(guān)性，即血壓水平越高[36-38]，則腦白質(zhì)疏松發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高。在中年群體中高血壓便開始對(duì)血管系統(tǒng)造成損傷，且隨著年齡增加，顱腦對(duì)血壓下界值自動(dòng)調(diào)節(jié)增高，易造成大腦灌注不足，而顱腦灌注匱乏易引發(fā)腦白質(zhì)缺血及腦白質(zhì)疏松[39-41]。本研究結(jié)果同樣證實(shí)高血壓與腦白質(zhì)疏松發(fā)生存在相關(guān)性，但未分析高血壓分級(jí)、當(dāng)前血壓水平及病程和腦白質(zhì)疏松相關(guān)性，因此未明確高血壓疾病中何種因素更易引發(fā)腦白質(zhì)疏松。

另從本研究結(jié)果可知，纖維蛋白原為增加腦白質(zhì)疏松的另一個(gè)主要危險(xiǎn)因素。纖維蛋白原為重要凝血因子類型，在血栓形成中具有關(guān)鍵作用，其表達(dá)水平增高可促發(fā)凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)[42-44]。血液黏度增高可對(duì)毛細(xì)血管血流狀態(tài)產(chǎn)生不利影響，導(dǎo)致小血管內(nèi)血液沉積與停滯，促使微血管病變發(fā)生及進(jìn)展，進(jìn)而造成腦血管減少，加速腦白質(zhì)疏松進(jìn)展[45-48]。但臨床部分研究對(duì)纖維蛋白原和腦白質(zhì)疏松間的相關(guān)性持有不同觀點(diǎn)，認(rèn)為兩者間無相關(guān)性，NAN[49]、張姍姍等[50]對(duì)纖維蛋白原水平、纖維蛋白基因及腦白質(zhì)疏松關(guān)系進(jìn)行深入研究發(fā)現(xiàn)，腦白質(zhì)疏松發(fā)病和纖維蛋白原水平變化無關(guān)，但與纖維蛋白產(chǎn)生的血凝塊類型具有一定相關(guān)性。分析本研究結(jié)論與NAN等學(xué)者存在差異原因可能是患者纖維蛋白原水平及種族不同等因素所致。此外，SARABIACOBO[51]、肖正光等[52]發(fā)現(xiàn)，糖尿病為微血管病變獨(dú)立危險(xiǎn)因素，微血管病變患者糖化血紅蛋白水平及空腹血糖水平均高于正常水平。而本研究也發(fā)現(xiàn)，糖尿病為腦白質(zhì)疏松發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素，與上述觀點(diǎn)基本一致。

圖1 腦白質(zhì)疏松Fazekas 2級(jí)表現(xiàn) 圖2 腦白質(zhì)疏松azekas 3級(jí)表現(xiàn)

同時(shí)，腦白質(zhì)疏松可造成認(rèn)知功能受損，甚至可進(jìn)展為血管性癡呆及腦卒中等嚴(yán)重并發(fā)癥，引發(fā)不可逆性認(rèn)知損傷[53-56]。本研究結(jié)果顯示，研究組MMSE、MoCA評(píng)分低于對(duì)照組，進(jìn)一步證實(shí)腦白質(zhì)疏松會(huì)損傷腦白質(zhì)疏松患者認(rèn)知功能。目前，臨床尚未明確腦白質(zhì)疏松引發(fā)認(rèn)知功能障礙的作用機(jī)制，但付慧霄[57]、陳燕梅等[58-64]文獻(xiàn)表明，其原因可能是小血管硬化導(dǎo)致血管收縮功能降低，靜脈血液無法正常回流，增加血管內(nèi)壓力值，引起腦白質(zhì)區(qū)域中血管內(nèi)血液發(fā)生外滲，加劇腦白質(zhì)疏松病變程度，損傷認(rèn)知功能。同時(shí)，SUN[65]、楊玉鴻等[66-67]文獻(xiàn)指出，腦白質(zhì)疏松患者認(rèn)知功能受損與腦部低灌注狀態(tài)、腦部血流靜脈回流受阻及腦室功能受損等也存在相關(guān)性。

綜上所述，腦白質(zhì)疏松可對(duì)老年患者認(rèn)知功能產(chǎn)生一定損害，而年齡、糖尿病、高血壓及纖維蛋白原水平均是導(dǎo)致腦白質(zhì)疏松發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且其與患者病情存在明顯正相關(guān)關(guān)系，臨床可通過對(duì)上述危險(xiǎn)因素進(jìn)行積極干預(yù)防治腦白質(zhì)疏松，但本研究未對(duì)高血壓及糖尿病病情程度等與腦白質(zhì)疏松間的相關(guān)性進(jìn)行分析，因此需臨床進(jìn)行進(jìn)一步深入研究。

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