神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛麻醉在超聲內(nèi)鏡檢查中的應用

周曉東，李 爽

超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）檢查屬侵入性檢查，與常規(guī)胃鏡相比，其口徑較粗，硬性部較大且長，檢查時間也較長，其操作可引起患者惡心、嘔吐、嗆咳、咽喉疼痛不適，同時令患者承受較大的心理壓力，導致很多患者對該檢查產(chǎn)生恐懼心理，甚至拒絕檢查。因此，在EUS檢查中行鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)吐，為患者提供舒適的診療條件實屬十分必要。單純行口咽部表面麻醉，難以減輕患者的不適感。另一方面，在檢查過程需向消化道內(nèi)注入大量水，易引起誤吸，致使操作風險明顯增加。本研究選取720例 2015年1月—2016年6月在我院行超聲內(nèi)鏡檢查的720例患者，觀察神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛術的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共720例 ，采用隨機對照分組，分成神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛麻醉組（觀察組）和普通鎮(zhèn)痛組（對照組）各360例，兩組一般資料比較，在年齡、體重及性別構成上差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表 1 。排除標準 ： （1）并存心、肺、腦等疾病及功能不全；（2）Ⅱ～Ⅲ度房室傳導阻滯、心動過緩；（3）急性消化道出血；（4）嚴重呼吸睡眠暫停綜合征；（5）過度肥胖。均簽署麻醉知情同意書并報院倫理委員會。

1.2 治療方法 兩組操作前2 min均給與10 mL利多卡因膠漿（內(nèi)含去泡劑），含于咽喉部1 min后慢慢咽下。以2%利多卡因噴咽后壁2次，間隔30 s。觀察組靜注咪達唑侖0.01～0.05 mg/kg、舒芬太尼0.1 ng/kg，昂丹司瓊0.03 mg/kg。對照組靜注地佐辛[1-2]0.05～ 0.1 mg /kg。

表1 兩組患者一般資料比較（）

表1 兩組患者一般資料比較（）

組別 n 年齡（歲） 體重（kg） 性別（男/女）觀察組 360 51.2±10.3 62.6±8.5 178/182對照組 360 49.7±10.5 63.6±9.4 166/194

1.3 觀察指標 記錄內(nèi)鏡檢查時間、蘇醒時間，以及檢查過程中兩組研究對象并發(fā)癥（嗆咳、惡心、嘔吐等）發(fā)生情況，并記錄相應的處理措施，同時行Ramsay鎮(zhèn)靜評分。成人評估鎮(zhèn)靜常用Ramsay鎮(zhèn)靜評分的標準為：1分：患者焦慮、不安或煩躁；2分：患者合作、定向力良好或安靜；3分：患者僅對命令有反應；4分：患者對輕叩眉間或強聲刺激反應敏捷；5分：患者對輕叩眉間或者強聲刺激反應遲鈍；6分：患者對輕叩眉間或者強聲刺激無任何反應。

1.4 統(tǒng)計學方法 用 SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用卡方檢驗統(tǒng)計兩組性別構成差別，采用t檢驗統(tǒng)計分析兩組各時間點觀察指標計量資料差別，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

觀察組并發(fā)不良情況（嗆咳、惡心、嘔吐）明顯少于對照組（P＜0.05）；Ramsay評分觀察組明顯高于對照組 （P＜0.05）；兩組檢查時間、蘇醒時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。提示神經(jīng)安定麻醉具有更高的安全性。

表2 兩組患者檢測時間、蘇醒時間、并發(fā)不良情況及Ramsay 評分比較 ()

表2 兩組患者檢測時間、蘇醒時間、并發(fā)不良情況及Ramsay 評分比較 ()

注：與對照組相比，aP＜0.05

n 檢查時間（min） 嗆咳、惡心、嘔吐（%） 蘇醒時間（min） Ramsay 評分觀察組 360 9.3±1.5 12.6±7.9a 2.4±2.2 6.4±0.6a對照組 360 8.6±0.3 14.5±3.5 1.8±1.8 5.3±0.8

3 討論

超聲內(nèi)鏡是將普通胃鏡與超聲技術相結合，能診斷電子胃鏡不能診斷的疾病，既能夠觀察消化道內(nèi)病變，還能夠顯示消化道的結構、層次、鄰近組織的結構變化，是消化道腫物、膽胰系統(tǒng)疾病、縱膈等疾病診治的必須手段。但在超聲胃鏡檢查前就有相當一部分患者己產(chǎn)生焦慮恐懼心理。有研究表明在內(nèi)鏡檢查前有31%的受檢者感到不同程度的緊張，有近20%的患者在內(nèi)鏡檢查前合并有不同程度焦慮[3]。加上檢查過程中胃鏡對咽后壁、胃腸道的刺激，患者在應激狀態(tài)下，明顯惡心、嘔吐、咳嗽等生理性應激反應率達60.5%，心血管反應發(fā)生率達62%。焦慮恐懼心理加之內(nèi)鏡操作對患者咽喉、胃腸道的刺激，若強行對其操作可能使患者生理或心理上產(chǎn)生不良后果[4]。

咪唑安定具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜作用，鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛藥物的復合應用，如苯二氮?類與阿片類藥聯(lián)用，可提供有效的中度鎮(zhèn)靜[5]，同時還能使食管肌群松弛。咪唑安定的藥代動力學特點決定其具有較高的安全性，在進入人體后能夠迅速起效，作用時間短且能夠快速被代謝[6]。舒芬太尼一方面可加強咪唑安定的鎮(zhèn)靜、降血壓作用，另一方面其呼吸抑制作用弱于嗎啡，具有較高的安全性，被稱為神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛術[7]。舒芬太尼臨床鎮(zhèn)痛性能強，且呼吸抑制輕；清除半衰期較短、清除率高并且其分布容積小，其作用持續(xù)時間短、停藥后患者蘇醒時間短，因此臨床應用較為安全。

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜超聲內(nèi)鏡要求充分鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，術畢能迅速恢復意識，且無不良反應。既往研究顯示咪達唑侖配合舒芬太尼復合用藥的效果更好[8]。國外許多研究均顯示，單獨應用咪達唑侖或聯(lián)合其他抗嘔吐藥物，其抗術后惡心和嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）的功效是確切的，且聯(lián)合用藥效果更好，但劑量從0.03～0.075 mg/kg不等[9]?？?PONV的療效并未隨劑量的增加而增加，其療效與給藥時間相關。這可能與咪達唑侖的抗焦慮影響加強了γ-氨基丁酸的抑制作用，從而減少了多巴胺能神經(jīng)元和5-HT3 的釋放[10]。咪達唑侖減少多巴胺在催吐化學感受區(qū)( cetirizine，CTZ) 的輸入和減少腺苷的再攝取，導致腺苷在合成、釋放的間接減少和突觸后CTZ的多巴胺作用減少[11]。既往研究表明，采用神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛麻醉既增強鎮(zhèn)痛、提高麻醉效果，而又能顯著提高靜脈麻醉的安全性[12]。

本研究表明，應用舒芬合劑加咪唑安定的患者，其血氧飽和度更高，而心率、血壓較對照組水平更低，其Ramsay評分更高，發(fā)生嘔吐、惡心、嗆咳等并發(fā)癥情況較對照組更低。提示該種麻醉方法具有更高的有效性和安全性。這一結果與Dhooria[13]及Oki[14]等人的研究結果相一致。這是由于患者處于半清醒狀態(tài)，既可以配合操作，又可減少操作風險，且對呼吸、循環(huán)影響小[15]。綜上所述 , 超聲內(nèi)鏡檢查使用咪唑安定加舒芬合劑行鎮(zhèn)靜麻醉，可明顯提高患者的舒適度和操作安全性，是一種安全有效的麻醉方法。

[1] 李永星, 艾玲, 石慧, 等. 地佐辛用于下肢骨折患者椎管內(nèi)麻醉前的鎮(zhèn)痛效果評價[J]. 中國醫(yī)院藥學雜志,2015, 35(11):1016-1018.

[2] 劉萍, 黃紅, 栗俊. 地佐辛超前鎮(zhèn)痛在婦科腹腔鏡手術中的應用[J]. 昆明醫(yī)學院學報, 2010, 31(10): 57-60.

[3] 黃振存. 初次胃鏡檢查患者的心理表現(xiàn)及護理[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新, 2011, 8(4): 99-100.

[4] 苑劍虹, 李曉梅. 心理干預聯(lián)合經(jīng)皮穴位電刺激防治中老年胃鏡檢查應激反應的臨床研究[J].河北醫(yī)藥, 2012, 34(19):3017-3018.

[5] 米勒, 原著. 鄧小明. 曾因明. 譯. 米勒麻醉學（第七版）[M].北京: 北京大醫(yī)學出版社, 2011, 2483-2484.

[6] Sharma S, Sharma V, Singh G, et al. 2-(chromon-3-yl)imidazole derivatives as potential antimicrobial agents: synthesis, biological evaluation and molecular docking studies[J]. J Chem Biol, 2016,10(1): 35-44.

[7] Ahmed U, Jones H, Adams CE. Chlorpromazine for psychosisinduced aggression or agitation[J]. Schizophr Bull， 2011,37(5):890-891.

[8] Kim DS，Koo GH，Kang H，et al.The antiemetic effect of midazolam orondansetron added to intravenous patient controlled analgesia in patients of pelviscopic surgery[J].Korean J Anesthesiol，2012，62(4)：343-349.

[9] Honarmand A，Safavi M，Chegeni M，et al.Prophylactic antiemetic effects of midazolam，ondansetron，and their combination after middle ear surgery[J] J Res Pharm Pract，2016，5(1)：16-21.

[10] 張希艷, 王曉, 王宏偉, 等. 舒芬太尼復合咪唑安定清醒鎮(zhèn)靜用于老年患者胃鏡檢查時最佳配伍劑量的研究[J]. 華西醫(yī)學,2008, 23(3):498-499.

[11] 魏瑋, 張慶, 田文友, 等. 地佐辛超前鎮(zhèn)痛用于婦科腹腔鏡手術的效果評估[J]. 山東醫(yī)藥,2013, 53(9): 70-71.

[12] 張靜靜, 左明章. 咪達唑侖聯(lián)合芬太尼與丙泊酚用于無痛腸鏡檢查的研究[J].中華消化內(nèi)鏡雜志, 2012, 29(9): 518-519.

[13] Dhooria S, Sehgal IS, Gupta N, et al. Diagnostic Yield and Complications of EBUS-TBNA Performed Under Bronchoscopistdirected Conscious Sedation: Single Center Experience of 1004 Subjects[J]. J Bronchology Interv Pulmonol, 2017, 24(1): 7-14.

[14] Oki M, Saka H, Ando M, et al. Transbronchial vs transesophageal needle aspiration using an ultrasound bronchoscope for the diagnosis of mediastinal lesions: a randomized study[J]. Chest,2015, 147(5): 1259- 1266.

[15] 舒麗娟, 魏新川. 聯(lián)合用藥在肥胖患者無痛胃鏡中的應用[J].實用醫(yī)學雜志, 2011, 27(22):4142-4144.