邵醫(yī)Attending：從“最早”走向“最好”

引進(jìn)、探索、實踐、改進(jìn)，“邵醫(yī)模式”的成功，使主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制在我國一炮而紅。

1994年，邵醫(yī)主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的橫空出世，使全國醫(yī)療界為之振奮，被業(yè)界稱為“邵醫(yī)模式”。

1994年，一所集“醫(yī)、教、研”為一體的綜合性公立三甲教學(xué)醫(yī)院——浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院（以下簡稱“邵醫(yī)”）成立。作為一家中美“混血”的醫(yī)院，從建院開始，邵醫(yī)就在美國羅馬琳達(dá)大學(xué)醫(yī)學(xué)中心管理專家團(tuán)隊的帶領(lǐng)下，原汁原味引進(jìn)了美國醫(yī)院管理的先進(jìn)理念、管理體制和模式。其中，主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制（Attending制）最具代表性。

當(dāng)時，我國的醫(yī)療機構(gòu)還以全面責(zé)任制和三級醫(yī)生負(fù)責(zé)制為主，邵醫(yī)主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的橫空出世，使全國醫(yī)療界為之振奮，被業(yè)界稱為“邵醫(yī)模式”。

20余年來，邵醫(yī)始終堅持主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，并在實踐中結(jié)合我國的醫(yī)療模式和醫(yī)改政策要求，逐步完善改進(jìn)。如今，雖然“邵醫(yī)模式”已不再是邵醫(yī)獨有，但主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制為邵醫(yī)創(chuàng)下的一座座輝煌的豐碑，卻仍令其他醫(yī)院高山仰止。

醫(yī)療小組 三級管理

在美國，主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制一般是由1名Attending（具有副主任醫(yī)師以上資格）、1名Fellow（主治醫(yī)師以上）、2名Resident（住院醫(yī)師）組成一個醫(yī)療組，醫(yī)療組負(fù)責(zé)患者從門診到出院再到回訪的全過程。邵醫(yī)正是采用了這種最典型的模式。

邵醫(yī)副院長潘宏銘告訴《中國醫(yī)院院長》，傳統(tǒng)的診療模式是科主任負(fù)責(zé)制，帶有濃重的行政色彩，不利于調(diào)動每名醫(yī)護(hù)人員的積極性，而主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的基本運行單位為主診醫(yī)師小組，將科室日常業(yè)務(wù)細(xì)分為若干個單元，刪減了繁冗的管理層次，使得門診、病區(qū)、手術(shù)實現(xiàn)一體化轉(zhuǎn)歸，診療流程實現(xiàn)無縫銜接，更有利于對患者治療的全程控制。

據(jù)介紹，邵醫(yī)的主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制由各個臨床科室執(zhí)行科主任領(lǐng)導(dǎo)，科主任既是醫(yī)療組的主診醫(yī)師，同時要全面負(fù)責(zé)科室內(nèi)的技術(shù)創(chuàng)新和內(nèi)涵建設(shè)、相互協(xié)調(diào)等工作，將部分精力放在科室管理上。在具體執(zhí)行過程中，邵醫(yī)以委員會管理制度為基礎(chǔ)，具體劃分為行政與醫(yī)療兩大塊。

在行政方面，醫(yī)院成立資格審查委員會，對于一些醫(yī)師較為緊缺的科室，經(jīng)過資格審查委員會討論決定，允許由1名Attending、1～2名Resident組成一個醫(yī)療組，但對于每一級別的醫(yī)生，都須經(jīng)過嚴(yán)格的考核考評，才可授予相應(yīng)的醫(yī)生權(quán)限，執(zhí)行相應(yīng)級別的醫(yī)療工作；在醫(yī)療方面，醫(yī)院成立醫(yī)療執(zhí)行委員會，下設(shè)醫(yī)療質(zhì)量與安全委員會、病案管理委員會、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會等10多個委員會，確保Attending的醫(yī)療質(zhì)量。

邵醫(yī)醫(yī)務(wù)科主任陳文軍說道，不生搬硬套，而是把從國外“拿來”的東西因地制宜，不斷改進(jìn)，是主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制在邵醫(yī)成功的關(guān)鍵。在中國醫(yī)療體制的大環(huán)境下，邵醫(yī)在實施主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的同時，保留了三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制的優(yōu)點，并將其融入到主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制中，形成一個“院、科、組”三級醫(yī)療管理體系。

醫(yī)院管理者負(fù)責(zé)制定近期目標(biāo)及科室發(fā)展計劃，對各個小組進(jìn)行業(yè)務(wù)監(jiān)督，通過大數(shù)據(jù)來考評每個小組的績效；科室主任定期開展科室醫(yī)療質(zhì)量及人力、物力和財力等方面有效管理的事項討論，每月開展至少一次下級醫(yī)師業(yè)務(wù)講座和死亡、疑難病例討論會，按時完成人員培訓(xùn)計劃等；小組成員根據(jù)科室的工作安排，承擔(dān)本組門急診和病房患者的診治工作、院內(nèi)外會診工作以及臨時指令性院內(nèi)外醫(yī)療活動，對于重大疑難危重患者的治療、啟動的新技術(shù)、新項目必須主動及時向科主任匯報。

在三級醫(yī)療管理體系下，邵醫(yī)的主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制平穩(wěn)運行，效果逐步凸顯。

20% 自實施主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制以來，邵醫(yī)的醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)出率逐步提升了20%

制度配套 模式升級

據(jù)統(tǒng)計，自實施主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制以來，邵醫(yī)的醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)出率逐步提升了20%，平均住院日從十余天降至6.5天左右，患者就醫(yī)總費用相比其他醫(yī)院低3000～5000元，癌癥等重大疾病相對低1萬元以上。

然而，每種制度都有其兩面性，在實踐中，邵醫(yī)的管理層發(fā)現(xiàn)了主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的一些不足，如Attending小組的獨立性太強，影響科間協(xié)作和科內(nèi)團(tuán)結(jié)，小組整體核算容易以經(jīng)濟(jì)效益為導(dǎo)向，青年醫(yī)師培訓(xùn)難等問題。為此，邵醫(yī)為該制度進(jìn)行了配套建設(shè)，使“邵醫(yī)模式”得到了升級。

潘宏銘介紹，邵醫(yī)實行全員聘用制人事管理制度。全員聘用制要求所有員工不受原有身份的影響，經(jīng)過考核后被聘任到相應(yīng)的Attending小組崗位。對不符合要求和不遵守規(guī)定的員工，均可辭退或不予續(xù)聘。這種合同形式的聘用關(guān)系，有利于醫(yī)院人事管理的規(guī)范化和制度化，使每個Attending小組都能保持旺盛的活力。

與全員聘用制相輔相成的是崗位工資制。崗位工資的基本特點是根據(jù)員工所在崗位、技術(shù)要求高低、責(zé)任大小、勞動強度和風(fēng)險程度等因素來確定工資額度，而不僅僅是以小組為單位整體核算。同時，邵醫(yī)打破了傳統(tǒng)醫(yī)院內(nèi)部的“職稱終身制”，實行“年晉制”，員工只要考核合格，就可以在同一職級上提升一檔工資。2016年，邵醫(yī)又引進(jìn)RBRVS績效考核制度，從數(shù)量指標(biāo)、質(zhì)量安全、科間協(xié)作等多維度考量，使績效考核獎金核算分配完全與收入、藥品脫鉤。

邵醫(yī)-Attending小組正在為患者制定下一步治療方案。

邵醫(yī)給每位員工提供形式多樣、不同層次的培訓(xùn)項目，幫助每位醫(yī)務(wù)人員提升各自的能力。如護(hù)理人員的各級護(hù)理培訓(xùn)計劃、潛力醫(yī)生培訓(xùn)計劃、不同級別（AFR）聘用培訓(xùn)計劃、國外醫(yī)學(xué)院校交流培訓(xùn)計劃等。同時，設(shè)立“資深A(yù)ttending”，由工作5年以上、沒有醫(yī)療糾紛、患者滿意度高的主任醫(yī)師擔(dān)任，來加強“傳幫帶”。為了避免年輕醫(yī)生跟一個主診醫(yī)師時間太久，出現(xiàn)思路不夠開闊、知識結(jié)構(gòu)斷層等問題，邵醫(yī)要求年輕的住院醫(yī)師每6個月調(diào)整一次Attending小組，提高人才培養(yǎng)的質(zhì)量和綜合技能。

陳文軍對記者說，目前，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，隨著醫(yī)療需求與醫(yī)患結(jié)構(gòu)的改變，以及新醫(yī)改向縱深推進(jìn)，主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制下的各類亞?？品诸悓絹碓郊?xì)，甚至日后會細(xì)到每一個病種的專業(yè)分類，因此，如何完善各個專業(yè)的團(tuán)隊合作，是對主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的一個巨大挑戰(zhàn)。

陳文軍表示，盡管邵醫(yī)從建院開始，就實行了多學(xué)科綜合診治模式(MDT)，并在2010年榮獲“浙江省常見實體腫瘤多學(xué)科綜合診治科技創(chuàng)新團(tuán)隊”的稱號，但在今后的工作中，仍要“以患者為中心”加強MDT建設(shè)，從而讓邵醫(yī)的主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制從全國最早走向全國最好。