良肢位擺放在腦卒中偏癱患者康復(fù)護(hù)理應(yīng)用的臨床分析

唐蘇寧

（江蘇省泰興市人民醫(yī)院康復(fù)科，江蘇 泰興 225400）

腦卒中是指因各種誘發(fā)因素引起的顱內(nèi)動脈狹窄、閉塞或破裂而造成的急性腦血流動力學(xué)障礙所導(dǎo)致的疾患，是造成人類生命健康威脅的最重要的因素，作為一種目前世界性的醫(yī)療難題，它的特征是發(fā)病率高、治愈率低、另外致殘率也高居不下。這些年來，科技不斷在進(jìn)步，醫(yī)療水平也得到發(fā)展，病死率大大降低，但致殘率仍高達(dá)70%～80%，其中40%為重度殘疾，尤其是肢體等行為動作功能受損是導(dǎo)致殘疾最主要的因素，對患者的工作，甚至是日常生活都帶來了極大的不利影響，因?yàn)樽陨硇袆硬槐?，需要人照顧，所以也造成了家庭以及社會壓力[1-2]。早期康復(fù)的實(shí)施能有效的恢復(fù)肢體功能，顯著降低致殘率。美國在這一方面的研究較早，曾針對此病專門出過相關(guān)護(hù)理指南手冊，在書中提出，在剛剛開始發(fā)病時(shí)，對其進(jìn)行有效的康復(fù)治療，能夠是肢體功能逐步恢復(fù)，減緩病情惡化的趨勢，能夠降低殘障發(fā)生率，進(jìn)而降低在后續(xù)的治療以及康復(fù)過程中，降低經(jīng)濟(jì)成本[3]。

在預(yù)防以及治療腦卒中偏癱過程中，采取良肢位拜訪的方法可以有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，這種臨時(shí)體位主要用來緩沖肢體痙攣，是屬于使用靜止性抑制神經(jīng)系統(tǒng)或連續(xù)控制的一種阻止肢體異常動作的方式，主要的目的是降低肢體異動，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)[4]。近年來，良肢位的擺放越來越受到重視，目前已成為康復(fù)護(hù)理的熱點(diǎn)。在本文當(dāng)中，主要研究了治療腦卒中偏癱時(shí)擺放良肢位對治療效果的影響，主要研究內(nèi)容及結(jié)論如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月～2017年2月經(jīng)由我院神經(jīng)醫(yī)學(xué)科與康復(fù)科治療并按照世界衛(wèi)生組織所定的判斷標(biāo)準(zhǔn)屬于發(fā)病初期的腦卒中患者63例作為研究對象，將其利用數(shù)理統(tǒng)計(jì)的方法隨機(jī)分為觀察組35例和對照組28例，其中，觀察組男21例，女14例，年齡42～77歲，平均67.8歲，平均病程6.1天，出血病例6例，缺血病例29例，完全偏癱12例，不完全性偏癱23例；對照組男18例，女10例，年齡41～76歲，平均66.9歲，平均病程5.6天，出血病例5例，缺血病例23例，幾乎全部喪失肢體功能的有7例，還有部分功能的有21例。對比兩組患者無論是性別還是不同的年齡階段治療前后的肢體運(yùn)動功能，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。入組標(biāo)準(zhǔn)：初次發(fā)病；CT或MRI確切有出血癥狀并且有明顯的局部神經(jīng)組織壞死的患者；另外發(fā)病時(shí)間不超過一周。不符合標(biāo)準(zhǔn)：患者處于深度昏迷狀態(tài)，并且身體的各個(gè)功能器官都有一定程度的損傷；出現(xiàn)了并發(fā)癥或者其他疾病對肢體運(yùn)動功能造成了影響的患者；住院不夠半月；患者與其家屬不能很好的配合醫(yī)護(hù)人員治療以及康復(fù)。

1.2 護(hù)理方法

全部患者入院后均給予常規(guī)降壓、改善腦循環(huán)、神經(jīng)營養(yǎng)、脫水及時(shí)采用相應(yīng)的治療方案，另外需要配合肢體功能恢復(fù)做好康復(fù)護(hù)理，物理療法包括針灸、按摩等都是可以的。

1.2.1 對照組

采用常規(guī)護(hù)理，主要有：（1）保證患者的日常生活有序進(jìn)行，多注意休息，保持及時(shí)排便；（2）充分考慮患者的感受，尊重他們、給予他們適當(dāng)?shù)年P(guān)愛，增強(qiáng)他們能夠治愈疾病的信心；（3）需要嚴(yán)格按照醫(yī)囑以及說明用藥，對藥物的作用機(jī)理、服用緊急以及可能會造成的副作用要非常熟悉。（4）多注意患者身體上發(fā)生的變化，包括身體器官功能、四肢運(yùn)動功能等，都要加強(qiáng)注意，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

1.2.2 良肢位的擺放

觀察組良肢位的擺放開始時(shí)間為患者生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)學(xué)癥狀不再發(fā)展后48 h進(jìn)行（5）。具體方法如下：（1）成立良肢位擺放相關(guān)的品管圈（QCC），學(xué)習(xí)相關(guān)知識和良肢位擺放的要求、方法和注意事項(xiàng)。（2）擺放方法：.仰臥位：頭下墊枕，面向患側(cè)，枕高恰當(dāng)，胸椎保持中立位。此時(shí)需要在患側(cè)的底下加一塊墊枕，這樣可以讓肩胛骨部分凸出來。同時(shí)保持肘部處于伸直狀態(tài)，同樣的，其下方也需要加一塊墊枕，手腕位置應(yīng)該向相反方向屈伸，有利于手指關(guān)節(jié)伸展。在同側(cè)臀部下放墊枕能夠凸出盆骨，這樣能夠避免髖關(guān)節(jié)移位，同樣的，在腘窩的一側(cè)放置墊枕也是為了同樣的目的，并使足保持中立位。.患側(cè)臥位：患者處側(cè)臥位，頭下墊枕，保證能夠充分凸出肩胛骨，肩以及肘部能夠正常屈伸，另外對前臂的彎曲與手指關(guān)節(jié)活動沒有影響，膝稍屈曲，健側(cè)髖、膝微屈，下方墊枕，使軀干處于放松位。.健側(cè)臥位：患側(cè)上肢前伸，肩前屈90°，下墊軟枕?；紓?cè)髖、膝微屈，身體要保持平躺且處于放松狀態(tài)。④床上坐位：髖關(guān)節(jié)與胯骨成近似垂直狀態(tài)，整個(gè)軀干處于彎曲，背部下方置軟枕，手臂伸直置于床前。臀部下放置墊枕，下肢膝蓋屈曲，角度約為50°～60°，膝下墊軟枕，并使足處于中立位。⑤輪椅坐位：背部與輪椅靠背處放置硬板，能夠保證身體上部處于伸直狀態(tài)，臀部位置盡可能的接近輪椅靠背位置，手臂向桌子前方伸直，也可以稍微彎曲一點(diǎn)放在輪椅的扶手上，手指關(guān)節(jié)伸直，大腿與膝蓋成垂直角度[6]。（3）為預(yù)防患者長時(shí)間處于同一體位而致身體產(chǎn)生患瘡，所以在1～2 h之間需要改變一下患者的體位，這是需要注意的是應(yīng)該整體翻動軀干，這樣能夠盡量避免挪動患者頭部，致使其扭曲，導(dǎo)致身體上半部分的痙攣情況更加嚴(yán)重[7]。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 步態(tài)評定

判斷患者有無異常步態(tài)，確定異常步態(tài)的性質(zhì)，以評估是否合并有相關(guān)并發(fā)癥，包括肩關(guān)節(jié)半脫位、髖關(guān)節(jié)外旋、足內(nèi)翻、足下垂四個(gè)部分，于患者治療后3個(gè)月隨訪。

1.3.2 Barthel指數(shù)評分[8]

它的評價(jià)內(nèi)容十分豐富，評分極為細(xì)化，主要包括了患者的平地行走、上下樓、穿脫衣服、飲食以及如廁等，評分的等級分?jǐn)?shù)有四種選擇，是0～20之間，每五分為一個(gè)等級，總分為100，最后的總體得分越接近于滿分，表示患者的肢體運(yùn)動功能越全面。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 隨訪結(jié)果

觀察組2例，對照組3例出院后失訪，對剩下的58位患者進(jìn)行了為期長達(dá)3個(gè)月的跟蹤訪問，調(diào)查結(jié)果顯示這些人都沒有任何不良的反應(yīng)出現(xiàn)。

2.2 兩組患者出院后3個(gè)月的肢體功能情況比較（見表1）

表1 兩組患者出院后3個(gè)月肢體功能情況比較[n（%）]

2.3 觀察參照組以及實(shí)驗(yàn)組兩組的評分結(jié)果

在開始治療之前，評分相差無幾，而在進(jìn)行了一個(gè)月的治療以及治療后期三個(gè)月的隨訪后，兩組患者的評分結(jié)果都有所升高，但是觀察組比對照組的評分結(jié)果上升更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者的Barthel指數(shù)評分比較（s，分）

表2 兩組患者的Barthel指數(shù)評分比較（s，分）

組別 n 治療前 治療4周后 出院3個(gè)月后觀察組 33 30.28f9.62 52.86f11.28 68.69f10.55對照組 25 30.62f10.25 48.28f10.56 60.11f10.08 t 0.265 3.215 5.864 P 0.687 0.014 0.009

3 討論

良肢位擺放的目的是防止肢體痙攣，對于預(yù)防以及治療因?yàn)槟X卒中偏癱所導(dǎo)致的后遺癥非常重要，在用于實(shí)際治療情況當(dāng)中時(shí)，是一種非常有效的臨時(shí)體位（9）。它的主要作用是防止肢體的異常運(yùn)動。研究初期，良肢位擺放沒有那么多的硬件設(shè)施，也沒有那么多的標(biāo)準(zhǔn)，更加沒有專用康復(fù)護(hù)理室，很多都是直接在病房進(jìn)行，這樣能夠降低護(hù)理產(chǎn)生的費(fèi)用，并且能夠輔助治療，提高治療效果。

根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[5-6]，有很大一部分的研究人員覺得當(dāng)患者在超過兩天的時(shí)間里，沒有出現(xiàn)肢體異常運(yùn)動、身體各部分器官的功能良好就能進(jìn)行。在實(shí)施過程中，多種體位交替，并每隔2 h更換，實(shí)施時(shí)間至少4～6周，經(jīng)觀察，能有效降低偏癱患者并發(fā)肩關(guān)節(jié)半脫位、髖關(guān)節(jié)外旋、足內(nèi)翻及足下垂等并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量。

盡管對于早期康復(fù)的理念已經(jīng)很明確，但在面臨實(shí)際情況時(shí)，還沒有在醫(yī)療領(lǐng)域得到大面積應(yīng)用，這其中是有部分原因的，主要包括：其一是護(hù)理人員與病患的配置不合理；其二是護(hù)理人員沒有經(jīng)過相關(guān)的專業(yè)知識學(xué)習(xí)以及訓(xùn)練，所以在對病患護(hù)理時(shí)，會有較大的疏忽；其三是它的宣傳力度不夠，許多醫(yī)生以及家屬還沒有意識到良肢位擺放對于病患康復(fù)的重要性。

品管圈（quality control circle，QCC）是由日本石川馨博士1962年創(chuàng)立，廣泛開展于企業(yè)之中。后在引入中國后逐漸演變?yōu)橘|(zhì)量管理小組，是自發(fā)組織的工作性質(zhì)類似的團(tuán)體，通力合作，集思廣益，按一定的工作流程，并應(yīng)用科學(xué)統(tǒng)計(jì)工具及QCC方法，來解決工作中所遇到的問題及課題（10）。

為了提高患者良肢位擺放的有效率，我科成立了QCC小組，開展“提高患者良肢位擺放有效率”的討論，制定相關(guān)的調(diào)查表，通過討論分析，并制定相應(yīng)措施，加強(qiáng)知識教育、強(qiáng)化技能訓(xùn)練、建立培養(yǎng)體系，并積極組織實(shí)施，有效提高了良肢位擺放的有效率和患者滿意度。

從本研究結(jié)果看，與常規(guī)護(hù)理患者比較，良肢位擺放患者出院后3個(gè)月肢體恢復(fù)有效率明顯升高，研究組患者Barthel指數(shù)評分較治療前明顯升高，與對照組相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，該結(jié)果與文獻(xiàn)結(jié)果具有一致性。同時(shí)，相關(guān)并發(fā)癥如肩關(guān)節(jié)半脫位、髖關(guān)節(jié)外旋、足內(nèi)翻及足下垂等明顯降低。

4 結(jié) 論

通過上述調(diào)查研究，分析得出良肢位具有諸多優(yōu)點(diǎn)，例如操作方便、流程簡單并且沒有過高的經(jīng)濟(jì)成本，另外還能夠加快分離運(yùn)動的進(jìn)程，使被治療的人肢體功能得到完善，產(chǎn)生并發(fā)癥的幾率也大大降低，為了提高患者良肢位擺放的有效率，可采取QCC小組，加強(qiáng)科內(nèi)培訓(xùn)，并積極取得患者家屬配合，值得臨床推廣應(yīng)用。

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