一起學校諾如病毒聚集性疫情的病例對照調查

劉紅聯(lián) 湯泓 夏儀 梁倩倩 方延 莊建林

摘要：【目的】對上海市某中學發(fā)生的一起諾如病毒感染性腹瀉聚集性疫情進行調查和分析?！痉椒ā坎捎貌±龑φ盏恼{查方法，將所有病例作為病例組，將同班級內未發(fā)病學生作為對照組，以問卷調查的形式進行回顧性調查。同時采集部分病例標本進行實驗室檢測?！窘Y果】本次疫情共有19名學生出現(xiàn)嘔吐、腹瀉；病例對照調查提示學生秋游時食用的景區(qū)路邊攤自制食品為可疑暴露因素（P=0.001）；7名患者糞便中檢出諾如病毒核酸GⅡ型。【結論】本次疫情為一起諾如病毒感染性腹瀉聚集性疫情，可疑病因為學生秋游時食用的景區(qū)路邊攤自制食品。

關鍵詞：諾如病毒；聚集性疫情；病例對照；調查

中圖分類號：R183 文獻標志碼：ADOI：10.19428/j.cnki.sjpm.2018.18658

文章編號：1004-9231（2018）04-0304-03

Abstract： [Objective] To investigate and analyze the cause of an outbreak caused by Norovirus which happened at a middle school in Shanghai. [Methods] Case-control investigation method was used.Patients with gastroenteritis symptoms were defined as case group，and those without symptoms in the same class as control group.Retrospectives epidemiological investigation had been applied.Biological specimens of cases were tested in laboratory. [Results] There were a total of 19 students with vomit and（or） diarrhea symptoms.Case-control study showed that the risk factor might be one kind of homemade food sold from the stalls at the scenic spot （P=0.001），Norwalk virus RNA（type GⅡ） were detected from stool specimens of 7 patients. [Conclusion] The outbreak was probably caused by Norovirus，and the suspicious risk factor was contamination of homemade food from stalls at the scenic spot.

Keywords：Norovirus；outbreak；case-control；investigation

諾如病毒是引起非細菌性急性胃腸炎的主要病原體，主要通過食物、飲用水及接觸傳播，是秋冬季的常見傳染病[1-4]。諾如病毒感染常在人群聚集的學校、托兒所、醫(yī)院、養(yǎng)老院等處暴發(fā)[5]。2017年11月24日上午，上海市某中學向轄區(qū)內衛(wèi)生部門報告了該校多個班級學生陸續(xù)出現(xiàn)嘔吐、腹瀉等急性胃腸炎癥狀。流行病學調查確認這是一起由諾如病毒引起的感染性腹瀉的聚集性疫情。本文報道該起疫情的處理經(jīng)過及經(jīng)驗。

1 對象與方法

1.1 病例定義

根據(jù)臨床特點，病例定義為：（1）疑似病例為11月23日至11月24日，該校師生出現(xiàn)嘔吐或腹瀉等胃腸道癥狀≥1次者；（2）確診病例為疑似病例的糞便標本或嘔吐物檢測出諾如病毒核酸陽性者。

1.2 流行病學調查

對該校所有學生和教職工進行病例搜索，對所有符合上述定義的病例進行流行病學個案調查。結果發(fā)現(xiàn)疑似病例19名，均集中在預備班的3個班級，選擇這些班級中未發(fā)病的77名學生作為對照組，進行病例對照研究。采用調查表對學生基本情況和可疑飲食情況進行回顧性調查，同時對學校飲食和供水情況進行調查。

1.3 實驗室檢測

采集病例糞便和嘔吐物標本用實時熒光PCR的方法開展諾如病毒、輪狀病毒、扎如病毒、星狀病毒、腺狀病毒核酸檢測，同時進行細菌學培養(yǎng)。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用EpiData錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 19.0軟件進行分析。采用卡方檢驗進行可疑因素排查。

2 結果

2.1 基本情況

該學校為全日制公立高中，共7個年級。共有學生968名、教職員工151名，其中保健老師2名。1月22日，該中學6個預備班班級均到某古鎮(zhèn)秋游。

2.2 疫情分析

2.2.1 疫情三間分布 11月23日16時至11月24日24時，該校先后出現(xiàn)了19名有嘔吐、腹瀉、腹痛等胃腸道癥狀的學生，年齡最大為13歲，最小為11歲，平均年齡為12歲。男性10人，女性9人?？梢刹±鶃碜灶A備班的3個班級，分別為8、6和5例。其中10名發(fā)病患者前往醫(yī)院就診，診斷為腸胃炎6例、細菌性感染1例、胃炎1例、診斷結果不詳2例。無留觀、重癥和死亡病例。

首發(fā)病例王某某，男，11歲，預備（5）班，11月23日下午16時出現(xiàn)嘔吐癥狀，共嘔吐3次，無腹瀉、發(fā)熱、腹痛等癥狀。自述1月22日秋游當天中午有食用景區(qū)路邊攤自制食品史，近一周無可疑病例接觸史。

2.2.2 病例臨床特點 患者的癥狀以吐瀉為主。84.21% （16/19） 的可疑病例出現(xiàn)嘔吐癥狀，[KG*9] 嘔吐次數(shù)為1～10次/日，中位數(shù)為1.5次/日；57.89%（11/19）的可疑病例出現(xiàn)腹瀉癥狀，腹瀉次數(shù)為1～10次/日，中位數(shù)為4次/日；42.11%（8/19）的可疑病例出現(xiàn)腹痛癥狀；36.84%（7/19）的可疑病例出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，發(fā)熱最高為39.0℃。

2.3 傳播因素調查

2.3.1 飲食情況 該學校設校內食堂，所有供餐原料及燒制分裝均由學校食堂自制。教職員工均在食堂就餐，學生午餐由食堂操作人員分裝送至各教室食用?？觳秃杏墒程媒y(tǒng)一提供并清洗消毒，湯碗和餐具學生自備。食堂廚房環(huán)境整潔，食堂從業(yè)人員均能提供有效健康證明。11月23日全體學校學生均在校常規(guī)用餐，未反映午餐中存在異常。

大部分疑似病例反映在秋游過程中食用過園區(qū)路邊某攤販自制的鴨腸串及肉串等食物，少部分病例反映食用過景區(qū)商店購買的臭豆腐和燒賣兩種食物。將發(fā)病前食用過園區(qū)路邊攤自制食品（鴨腸串及肉串）作為暴露因素，進行卡方檢驗結果顯示，病例組與對照組暴露率的差異有統(tǒng)計學意義（χ2=11.08，P=0.001）。暴露與疾病的關聯(lián)強度OR=15.8， 95%CI：2.00～124.35，提示食用路邊攤食品是可疑暴露因素，見表1。食用景區(qū)商店購買的臭豆腐、燒賣等因素在兩組間分布差異未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計學意義（P>0.05）。考慮到發(fā)病時處于諾如病毒感染腹瀉等疾病的流行期，將發(fā)病前近一周可疑嘔吐腹瀉病例接觸史作為暴露因素進行排查，結果也顯示兩組間差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.20，P=0.272）。見表1。

2.3.2 供水情況 該中學生活用水為管道自來水。學生飲用水為桶裝水，全校師生統(tǒng)一飲用，水杯自帶。在秋游期間，學生飲水主要來自自帶水壺和瓶裝礦泉水。從發(fā)病集中在3個班級部分學生的特征來看，在校內和秋游期間發(fā)生水源污染的風險較小。

2.3.3 病毒檢測情況 11月24日采集其中7例疑似病例標本，送上海市長寧區(qū)疾控中心開展諾如病毒、輪狀病毒、扎如病毒、星狀病毒和腺狀病毒共5種病毒核酸檢測，同時進行細菌學培養(yǎng)，結果7例均為諾如GⅡ陽性。其他病毒檢測和細菌培養(yǎng)結果均為陰性。

2.4 控制措施

指導該中學對發(fā)病學生涉及場所開展消毒，包括班級桌椅、地面、門窗把手、樓梯扶手、走廊、衛(wèi)生間等。要求校方加強全日醫(yī)學觀察，對因病缺勤缺課學生進行排摸，及時發(fā)現(xiàn)有嘔吐、腹瀉、發(fā)熱的學生、教師和食堂工作人員，囑其盡快就診，并跟蹤就診情況；對發(fā)病病例加強診治、居家治療和每日病情跟蹤工作，所有癥狀消失后至少72小時方可返校。要求校方暫停集體性活動，關閉校內圖書館、公共教室等室內場所。

2.5 事件原因判定

發(fā)病學生的臨床表現(xiàn)以嘔吐為主，腹瀉癥狀相對較輕，且時值諾如病毒流行期，調查時懷疑為諾如病毒感染。結合流行病學史，實驗室檢測結果，初步判定本次疫情為一起諾如病毒感染性腹瀉聚集性疫情，可疑病因為學生秋游時食用了景區(qū)路邊攤自制食品。

3 討論

既往調查類似聚集性疫情時，通常只對病例進行調查，采用描述性流行病學方法進行疫情調查，較少使用分析性流行病學調查的方法。本次調查由于病例集中在學生中，方便進行集體性回顧性調查。

從病例對照的分析結果來看，學生在秋游時食用景區(qū)路邊攤食品（鴨腸串和肉串）是導致本次疫情的可疑危險因素。從實驗室檢測的結果來看，病原為諾如病毒，但由于各種條件限制，可疑食物、生產(chǎn)環(huán)節(jié)等未能進行采樣檢測，證據(jù)鏈尚不完整。

根據(jù)病例的臨床表現(xiàn)、學校食堂衛(wèi)生學調查、學生飲水飲食情況以及其他相關流行病調查結果，結合諾如病毒及其他病毒和細菌性腹瀉的潛伏期、臨床癥狀、流行病學特征，判斷此次事件是可能暴露于諾如病毒污染的食品所引起的一次暴發(fā)疫情。

該事件的發(fā)生和處理，一方面反映出衛(wèi)生應急隊伍在疫情溯源調查中的能力仍存在不足；另一方面也反映了日常食品衛(wèi)生宣傳的不足。在此類群體性活動的組織過程中，應進一步加強食品衛(wèi)生的健康教育，增強學生對諾如病毒感染的防控意識，從而避免類似疫情的發(fā)生。

參考文獻

[1]ZHIRAKOVSKAIA E V，TIKUNOV A Y，BODNEV S A，et al.Molecular epidemiology of noroviruses associated with sporadic gastroenteritis in children in Novosibirsk，Russia，2003-2012[J].J Med Virol，2015，87（5）：740-753.

[2]PATEL MM，WIDDOWSON MA，GLASS RI，et al.Systematic literature review of role of noroviruses in sporadic gastroenteritis[J].Emerg Infect Dis，2008，14（8）：1224-1231.

[3]TAM C C，RODRIGUES L C，VIVIANI L，et al.Longitudinal study of infectious intestinal disease in the UK （IID2 study）：incidence in the community and presenting to general practice[J].Gut，2012，61（1）：69-77.

[4]宋夏，劉弘.諾如病毒的流行病學研究進展[J].上海預防醫(yī)學，2017，29（4）：261-266，272.

[5]應麗紅，章國寶，徐浩杰，等.某中學一起諾如病毒感染暴發(fā)疫情調查[J].上海預防醫(yī)學，2016，28 （8）：539-542.