社區(qū)老年人認(rèn)知功能綜合性非藥物干預(yù)效果的前瞻性研究

莊曉偉 丁曉滄 陳玉明 吳國柱 劉寒 史曜維 俞祺桑

摘要：【目的】探討社區(qū)老年人認(rèn)知功能的綜合性非藥物干預(yù)效果，為老年失智的社區(qū)預(yù)防提供參考。【方法】在上海市江寧路街道社區(qū)老年人（年齡≥60歲）中，按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)共篩選120名老年人，分為干預(yù)組和對照組；干預(yù)組進(jìn)行12周的綜合干預(yù)訓(xùn)練，由認(rèn)知訓(xùn)練、有氧鍛煉、放松訓(xùn)練、生活技能訓(xùn)練、社會功能訓(xùn)練、休閑娛樂、健康自我管理所組成的一種綜合性干預(yù)訓(xùn)練方法；對照組不安排干預(yù)訓(xùn)練。干預(yù)前后采用蒙特利爾認(rèn)知功能評估（MoCA）對兩組進(jìn)行認(rèn)知功能測評。【結(jié)果】干預(yù)前干預(yù)組與對照組的視空間與執(zhí)行功能、命名、語言、注意、抽象、延遲回憶、定向力評分及總評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后兩組間視空間與執(zhí)行功能、注意、定向力評分及總評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；干預(yù)組干預(yù)前后的視空間與執(zhí)行功能、注意、延遲回憶、定向力評分及總評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），對照組干預(yù)前后各認(rèn)知領(lǐng)域評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）?！窘Y(jié)論】綜合性非藥物干預(yù)可以部分改善或維護(hù)老年人的認(rèn)知功能，能夠有效地控制老年失智的進(jìn)展。

關(guān)鍵詞：認(rèn)知功能；非藥物干預(yù)；認(rèn)知訓(xùn)練；老年人

中圖分類號：R749.1+6 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：ADOI：10.19428/j.cnki.sjpm.2018.18635

文章編號：1004-9231（2018）04-0251-06

Abstract： [Objective] To evaluate the comprehensive non-drug intervention effects on cognitive function for the elderly in a community. [Methods] A total of 120 people aged 60 and above in a community of Shanghai were included in the study，and divided into a comprehensive non-drug intervention group and control group.The elderly in intervention group had received comprehensive non-drug intervention training for 12 weeks and the comprehensive training methods were combined by cognitive training，aerobic training，relaxation training，life skill training，social function training，leisure entertainment and health self management.The two groups were evaluated before and after the intervention by the Montreal Cognitive Assessment Scale （MoCA）. [Results] Before the intervention，there were no statistically significant differences between the two groups in visual space and executive function，naming，attention，language ability，abstract ability，delayed recall and directional force and total score（P>0.05）；Comparison after intervention：there were statistically significant differences in visual space and executive function，attention，delayed recall and directional force and total score in training group （P<0.05），and all cognitive domain scores had no statistical significance in control group（P>0.05）. [Conclusion] Comprehensive non-drug intervention could partly improve and maintain cognitive function for community elderly，so as effectively to prevent dementia.

Keywords：cognitive function；non-drug intervention；cognitive training；elderly

隨著社會人口老齡化趨勢加重，與認(rèn)知功能減退有關(guān)的老年失智的患病率逐年升高，由此導(dǎo)致家庭和社會日益嚴(yán)重的健康和經(jīng)濟(jì)危機(jī)，已成為全球性的公共衛(wèi)生問題，必須采取有效行動以應(yīng)對由老年失智所帶來的挑戰(zhàn)[1-2]。研究表明早期采取有效的干預(yù)措施能夠阻止或延緩老年人認(rèn)知功能的損害，可以有效預(yù)防老年失智的發(fā)生和發(fā)展。因此，探索有效的認(rèn)知功能干預(yù)措施具有重要的醫(yī)療價(jià)值和社會意義。當(dāng)前國內(nèi)外認(rèn)知功能干預(yù)的相關(guān)研究較多，非藥物干預(yù)方法更具優(yōu)勢，并已獲得一些確定性結(jié)論[3]。本研究通過前瞻性對照研究，在當(dāng)前非藥物干預(yù)方法研究基礎(chǔ)上，探索綜合性非藥物干預(yù)對老年人認(rèn)知功能的保護(hù)作用，為老年失智的社區(qū)預(yù)防提供方法學(xué)基礎(chǔ)，旨在促進(jìn)老年人群的身心健康，提高該人群的生存質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1 研究對象

來自上海市江寧路街道社區(qū)自愿報(bào)名參加研究項(xiàng)目的老年人。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲，無嚴(yán)重軀體疾病，生活自理，無視聽障礙，無精神疾病，蒙特利爾認(rèn)知功能評估（MoCA）評分<22分，經(jīng)精神科醫(yī)生診斷為輕中度認(rèn)知功能障礙者。共篩選符合標(biāo)準(zhǔn)的120人為研究對象，分為干預(yù)組60人和對照組60人。本研究獲得上海市靜安區(qū)精神衛(wèi)生中心倫理委員會的批準(zhǔn)，研究對象均簽署了知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 基線部分 對入組老年人進(jìn)行基線測評，包括一般人口學(xué)資料、日常生活習(xí)慣、基本健康狀況和認(rèn)知功能評估。認(rèn)知功能評估采用MoCA量表，該量表包括注意、執(zhí)行功能、延遲回憶、語言、視空間、抽象、定向力 8個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域， MoCA量表評價(jià)強(qiáng)調(diào)對執(zhí)行功能和注意力方面的認(rèn)知功能的評估，檢查癡呆的靈敏度為93%，特異度為82%，總分30分，≥26分者為正常[4]?；€階段認(rèn)知功能的評估由上海市靜安區(qū)精神衛(wèi)生中心醫(yī)務(wù)人員及上海大學(xué)社會學(xué)院在校研究生共同完成，所有評估人員均經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)。

1.2.2 干預(yù)部分 干預(yù)組老年人接受3個(gè)月的綜合性非藥物干預(yù)，包括認(rèn)知訓(xùn)練、有氧鍛煉、放松訓(xùn)練，2次/周，每次60 min，共24次；生活技能訓(xùn)練、社會功能訓(xùn)練、休閑娛樂、健康自我管理，1次/2周，每次60 min，共6次。干預(yù)采用面對面團(tuán)體訓(xùn)練形式。

1.2.3 隨訪部分 經(jīng)過3個(gè)月綜合性非藥物干預(yù)后，對全部研究對象進(jìn)行隨訪評估，隨訪階段的認(rèn)知功能評估內(nèi)容及方法同基線部分。

1.3 干預(yù)方法

本研究采用的是由認(rèn)知訓(xùn)練、有氧鍛煉、放松訓(xùn)練、生活技能訓(xùn)練、社會功能訓(xùn)練、休閑娛樂、健康自我管理七種干預(yù)方法組成的綜合性非藥物干預(yù)模式，其方法、內(nèi)容及機(jī)理見表1。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用EpiData 3.0進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入與核查，采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

根據(jù)數(shù)據(jù)類型和研究目的選用統(tǒng)計(jì)分析方法：特征性分析運(yùn)用描述性分析，分類資料運(yùn)用χ2檢驗(yàn)，組內(nèi)干預(yù)效果比較運(yùn)用配對t檢驗(yàn)，組間干預(yù)效果比較運(yùn)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，失訪者未納入統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)組和對照組一般特征

干預(yù)組中，男15人（25.00%），女45人（75.00%）；平均年齡（76.40±6.61）歲（65～89歲）；文化程度：小學(xué)以下7人（11.67%），中學(xué)40人（66.67%），大專以上13人（21.67%）；婚姻狀況：在婚35人（58.33%），[JP3]喪偶21人（35.00%），離婚2人（3.33%），未婚2人（3.33%）。

對照組中，男18人（30.00%），女42人（70.00%）；平均年齡（76.63±6.50）歲（64～87歲）；文化程度：小學(xué)以下6人（10.00%），中學(xué)38人（63.33%），大專以上16人（26.67%）；婚姻狀況：在婚40人（66.67%），喪偶17人（28.33%），離婚1人（1.67%），未婚2人（3.33%）。

上述各項(xiàng)特征兩組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)組和對照組的性別、年齡、文化程度、婚姻狀況均衡可比。

2.2 參與率和出勤率

干預(yù)組中，62名老年人知情同意參加綜合性非藥物干預(yù)訓(xùn)練，干預(yù)過程中退出2人，完成基線評估、3個(gè)月干預(yù)訓(xùn)練和隨訪評估的老年人共58名，參與率96.67%，平均出勤率90.85%。

對照組中，60名老年人知情同意參加基線評估及隨訪評估，期間有4名老年人退出，實(shí)際參與完成基線評估和隨訪評估的老年人共56人，參與率93.33%，平均出勤率88.00%。

2.3 干預(yù)前后組間比較

干預(yù)前，干預(yù)組和對照組的認(rèn)知功能各領(lǐng)域評分中，視空間與執(zhí)行功能、命名、注意、語言、抽象、延遲回憶、定向力評分及總評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

干預(yù)后，干預(yù)組和對照組的視空間與執(zhí)行功能、注意和定向力評分及總評分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；命名、語言、抽象、延遲回憶評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），即干預(yù)后干預(yù)組的認(rèn)知功能有改善，其中視空間與執(zhí)行功能、注意和定向力改善較明顯。見表2。

2.4 干預(yù)后組內(nèi)比較

干預(yù)組干預(yù)前后視空間與執(zhí)行功能、注意、延遲回憶、定向力評分及總評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），命名、語言、抽象評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），即干預(yù)組干預(yù)后的視空間與執(zhí)行功能、注意、延遲回憶、定向力評分及總評分增高。

對照組干預(yù)前后，視空間與執(zhí)行功能、命名、注意、語言、抽象、延遲回憶、定向力評分及總評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），即對照組干預(yù)后各認(rèn)知領(lǐng)域評分和總評分無明顯變化。見表3。

3 討論

老年癡呆的發(fā)生和發(fā)展是一個(gè)長期過程，臨床主要表現(xiàn)為認(rèn)知功能持續(xù)衰退，但早期階段采取針對性的干預(yù)是延緩癡呆的有效方法。目前，國內(nèi)外對老年癡呆患者的治療主要分為基于生物醫(yī)學(xué)模式的藥物干預(yù)療法和基于患者為中心的非藥物干預(yù)療法。研究發(fā)現(xiàn)非藥物干預(yù)療法有別于藥物療法，其著重于患者、照顧者以及環(huán)境在治療過程中的相互作用，該方法能夠充分考慮患者的需要，為患者提供更為個(gè)性化的針對性干預(yù)，可以對患者的認(rèn)知、情感以及日常生活等多方面起到改善作用，提高患者的正性自我感知，進(jìn)而改善患者的病情。研究表明，老年人的認(rèn)知功能仍具有可塑性，雖然存在認(rèn)知損害，但仍具有學(xué)習(xí)新知識以及適應(yīng)其行為的能力[13]，且能夠通過學(xué)習(xí)來保持或者改善認(rèn)知功能，非藥物干預(yù)便建立在這一理論基礎(chǔ)上。國內(nèi)外研究已經(jīng)證實(shí)不種類型的認(rèn)知訓(xùn)練、有氧鍛煉、音樂療法、情感療法、休閑娛樂、社會功能、日常生活能力、飲食干預(yù)等干預(yù)措施在一定程度上能夠促進(jìn)老年人認(rèn)知功能改善，可以提高老年癡呆患者的生活質(zhì)量或認(rèn)知功能。其中，認(rèn)知干預(yù)可以有效地改善記憶性能、執(zhí)行功能、處理速度、注意力、流體智力等客觀認(rèn)知功能和主觀認(rèn)知表現(xiàn)，從而提高老年人認(rèn)知功能，對預(yù)防老年癡呆具有重要意義。有氧鍛煉可以改善老年人的心肺功能，增強(qiáng)體質(zhì)，間接促進(jìn)認(rèn)知功能改善。自我放松訓(xùn)練能夠降低心率和血壓，降低交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS）活動，提高副交感神經(jīng)系統(tǒng)（PNS）活動，促進(jìn)穩(wěn)態(tài)平衡，達(dá)到心理和諧，從而改善老年人的睡眠質(zhì)量，促進(jìn)認(rèn)知功能的執(zhí)行能力，避免應(yīng)激導(dǎo)致的認(rèn)知功能損害。日常生活能力障礙可導(dǎo)致執(zhí)行功能、記憶功能、加工速度等認(rèn)知領(lǐng)域障礙。擁有大量的令人滿意的社會關(guān)系，參與生產(chǎn)性或認(rèn)知性刺激活動，都可降低晚年認(rèn)知衰退和癡呆風(fēng)險(xiǎn)。休閑活動豐富的人患癡呆的風(fēng)險(xiǎn)可降低38%，通過針織、聽音樂、短途旅行、閱讀、打牌、玩游戲等休閑娛樂活動可以增強(qiáng)生活經(jīng)驗(yàn)和晚年活動，并具有積極的潛在生理影響，而且參與社會活動、智力活動和體育活動可以增加參與生理過程的新皮質(zhì)聯(lián)合區(qū)突觸密度，可減緩癡呆的病理變化，降低癡呆危險(xiǎn)。而且非藥物干預(yù)本身無不良反應(yīng)，對輕度認(rèn)知功能障礙患者效果明顯，且可以提高患者的生活質(zhì)量，從而改善患者的精神行為癥狀，減緩疾病的發(fā)展[14-20]。

本研究初步探索了綜合性非藥物干預(yù)對社區(qū)老年人認(rèn)知功能的影響作用，將認(rèn)知訓(xùn)練、有氧鍛煉、放松訓(xùn)練、日常生活能力訓(xùn)練、社會功能訓(xùn)練、休閑娛樂及健康自我管理幾類干預(yù)方法聯(lián)合起來，從而驗(yàn)證該綜合性非藥物干預(yù)模式對老年人的記憶力、注意力、視空間能力等認(rèn)知領(lǐng)域的干預(yù)效果，為老年癡呆的社區(qū)預(yù)防提供科學(xué)依據(jù)。本研究過程中，干預(yù)組參與率為96.67%，對照組的參與率為93.33%，失訪率低于10%，研究結(jié)果顯示老年人在接受綜合性干預(yù)3個(gè)月后，老年人的視空間與執(zhí)行功能、注意力、定向力3個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域評分及總評分提高，命名、語言、抽象、延遲回憶4個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域評分變化不明顯，證明該綜合性非藥物干預(yù)對老年人的認(rèn)知功能具有維持和改善作用。因此，綜合性非藥物干預(yù)可能是幫助老年人建立應(yīng)對認(rèn)知老化伴隨功能減退的有效策略。對照組未施加任何干預(yù)訓(xùn)練，3個(gè)月后的隨訪評估結(jié)果顯示視空間與執(zhí)行功能、命名、注意、語言、抽象、延遲回憶、定向力7個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域評分和總評分變化差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明對照組老年人的各認(rèn)知領(lǐng)域功能無明顯變化。

綜上所述，本研究中由認(rèn)知訓(xùn)練、有氧鍛煉、放松訓(xùn)練、生活技能訓(xùn)練、社會功能訓(xùn)練、休閑娛樂、健康自我管理所組成的綜合性干預(yù)方法，可以部分提高或維持老年人的認(rèn)知功能，其中對視空間與執(zhí)行功能、注意和定向力3個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域的有效性較明顯。因此，這種綜合性非藥物干預(yù)模式可以作為癡呆高危人群癡呆早期預(yù)防的干預(yù)手段，在社區(qū)推廣應(yīng)用。但由于本研究中采用的是7類訓(xùn)練方式組成的綜合性干預(yù)訓(xùn)練，沒有對比單個(gè)非藥物干預(yù)方法的效果大小，對照組不接受任何干預(yù)訓(xùn)練，無法驗(yàn)證這種綜合性干預(yù)模式與認(rèn)知訓(xùn)練、有氧鍛煉、放松訓(xùn)練等個(gè)別干預(yù)方法對老年人認(rèn)知功能的干預(yù)效果，存在局限性，而且本研究沒有做到隨機(jī)化、雙盲，需要進(jìn)行深入探索研究。

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