西洛他唑聯(lián)合阿司匹林用于腦梗死介入治療的臨床觀察

劉明杰

目前，腦梗死的發(fā)生率﹑致殘率及死亡率都很高，隨著研究的深入，雖然神經(jīng)介入治療已經(jīng)成為腦梗死的重要手段，但動(dòng)脈支架成形術(shù)后易出現(xiàn)再狹窄及微小血栓形成等問(wèn)題，同時(shí)亦有出血等不良事件的發(fā)生[1]。阿司匹林聯(lián)合西洛他唑在臨床上證實(shí)抗血栓作用明顯[2]，但對(duì)于支架后的治療報(bào)道較少。本研究通過(guò)對(duì)經(jīng)顱多普勒超聲觀察到的微栓子信號(hào)數(shù)量進(jìn)行對(duì)比，研究西洛他唑聯(lián)合阿司匹林在頸動(dòng)脈支架植入成形術(shù)的抗栓作用，探討其在神經(jīng)介入治療后的有效性及安全性，現(xiàn)將結(jié)果整理報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象：2012年8月—2016年6月于我院腦梗死后行支架植入血管成形術(shù)的患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡50～70歲；（2）患者顳窗能穿透；（3）經(jīng)腦血管造影證實(shí)的頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈狹窄性病變，且成功進(jìn)行了動(dòng)脈支架置入術(shù)；（4）能配合進(jìn)行經(jīng)顱多普勒超聲微栓子監(jiān)測(cè)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡小于50歲或70歲以上；（2）顱內(nèi)動(dòng)脈明顯狹窄，未行介入治療者；（3）不能配合進(jìn)行經(jīng)顱多普勒超聲微栓子監(jiān)測(cè)或無(wú)顳窗者。入組符合條件患者共34例，其中男性23例，女性11例，平均年齡（56.7±10.6）歲。

1.2 研究方法

患者分組：所有患者隨機(jī)分為兩組，一組應(yīng)用西洛他唑（規(guī)格每片50 mg，每日一次口服200 mg）聯(lián)合阿司匹林腸溶片（規(guī)格100 mg，每日一次口服100 mg）；另一組應(yīng)用硫酸氫氯吡格雷片（規(guī)格75 mg，每日一次口服75 mg），兩組均從術(shù)前1周口服藥物至術(shù)后6個(gè)月。

經(jīng)顱多普勒超聲監(jiān)測(cè)：經(jīng)顱多普勒超聲機(jī)器選用美國(guó)的VIASYS經(jīng)顱多普勒超聲儀，使用2.0 MHz脈沖多普勒監(jiān)測(cè)探頭通過(guò)固定裝置放置在雙側(cè)顳窗，通過(guò)顳窗觀察大腦中動(dòng)脈或大腦后動(dòng)脈。大腦中動(dòng)脈取樣深度50～58 mm，大腦后動(dòng)脈取樣深度60～68 mm，以盡可能低的增益顯示清楚多普勒頻譜圖，監(jiān)測(cè)時(shí)間為30～60分鐘，均由同1名經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師操作及判斷﹑識(shí)別及記錄微栓子信號(hào)。本研究采用《中國(guó)神經(jīng)超聲的操作規(guī)范》中制定的微栓子識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)：短時(shí)程，持續(xù)時(shí)間＜300 ms；信號(hào)強(qiáng)度比背景信號(hào)強(qiáng)3 dB以上；單相信號(hào)出現(xiàn)在頻譜中，與血流頻譜方向相同；音頻信號(hào)為尖銳哨音或鳥鳴[3]。

治療：術(shù)前1周開始口服藥物，西洛他唑組（A組）于術(shù)前1周口服阿司匹林腸溶片（100 mg，每日1次），術(shù)前2日口服西洛他唑（200 mg，每日1次）聯(lián)合阿司匹林腸溶片（100 mg，每日1次），氯吡格雷組（B組）于術(shù)前1周口服硫酸氫氯吡格雷片（75 mg，每日1次）聯(lián)合阿司匹林腸溶片（100 mg，每日1次）。術(shù)后繼續(xù)口服上述藥物6個(gè)月。

1.3 評(píng)價(jià)方法

分別記錄兩組患者術(shù)前﹑術(shù)后1日﹑術(shù)后3日﹑術(shù)后7日﹑術(shù)后1個(gè)月﹑術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月各階段微栓子數(shù)量，同時(shí)監(jiān)測(cè)并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，采用秩和檢驗(yàn)比較各組微栓子數(shù)量差異，同時(shí)記錄兩組病例術(shù)后再狹窄及出血例數(shù)，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

34例患者均監(jiān)測(cè)到微栓子信號(hào)，其中以術(shù)后1日監(jiān)測(cè)微栓子數(shù)量最多，達(dá)12～102個(gè)（中位數(shù)49個(gè)）。隨著時(shí)間的推移，微栓子數(shù)量逐漸減少，術(shù)后7日微栓子檢測(cè)可達(dá)術(shù)前水平，A組與B組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，詳見表1。兩組術(shù)后再狹窄﹑新發(fā)血栓及出血例數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，詳見表2。

3 討論

腦梗死患者的介入治療為神經(jīng)內(nèi)科的主要治療方法，因其損傷小，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，在神經(jīng)內(nèi)科中應(yīng)用廣泛[4]，但也因術(shù)后易出現(xiàn)再狹窄及新發(fā)血栓等風(fēng)險(xiǎn)，微栓子脫落可發(fā)生于支架植入的任何階段，而微栓子脫落可增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，故術(shù)后常規(guī)給予應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板聚集藥物，規(guī)范化抗血小板聚集治療，仍無(wú)法避免微小血栓形成，且易出現(xiàn)再出血的風(fēng)險(xiǎn)[5]。近些年西洛他唑聯(lián)合阿司匹林應(yīng)用于支架植入術(shù)后研究較多，在有效性和安全性方面均呈現(xiàn)較好的效果[6]。

本次研究隨機(jī)分成兩組患者，其中西洛他唑聯(lián)合阿司匹林腸溶片的A組與硫酸氫氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林腸溶片的B組在術(shù)后微栓子數(shù)量上比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，證明西洛他唑聯(lián)合阿司匹林治療支架植入術(shù)后有效，均有較強(qiáng)的抗血小板聚集效果，而在副作用比較上，西洛他唑聯(lián)合阿司匹林治療組無(wú)1例再狹窄及腦出血患者，只有1例新發(fā)血栓病例，低于氯吡格雷組，從而可以提示西洛他唑聯(lián)合阿司匹林適合長(zhǎng)期用藥，特別是副作用較明顯的患者。

表1 不同組別術(shù)中干預(yù)及手術(shù)前后各階段監(jiān)測(cè)的微栓子數(shù)量（個(gè)）

表2 不同組別術(shù)后再狹窄及出血例數(shù)

血栓栓塞的原因與血小板聚集密切相關(guān)，抗血小板聚集為治療的首要療法，而阿司匹林價(jià)格低廉，為常用抗血小板聚集藥物，但常見誘發(fā)出血及復(fù)發(fā)的可能[7-8]。西洛他唑?yàn)樾滦偷牧姿岫ッ敢种苿?，抑制血小板活性，發(fā)揮抗血小板聚集的作用[9]，作為目前唯一有血管擴(kuò)張作用的新型抗血小板藥物，生物活性多樣，能有效的對(duì)抗血栓形成減少腦血管事件的發(fā)生[10]。西洛他唑聯(lián)合阿司匹林在神經(jīng)介入研究證實(shí)兩藥聯(lián)合有明顯的抗血小板協(xié)同效果[11]，其有效性并不亞于氯吡格雷等目前常用的抗血小板藥物，且副作用較少，有較短的出血時(shí)間及較小的出血反應(yīng)。西洛他唑同時(shí)具有降低甘油三酯，升高高密度膽固醇水平，抗動(dòng)脈粥樣硬化作用，現(xiàn)廣泛應(yīng)用于缺血性腦卒中的二級(jí)預(yù)防。但在起效速度上氯吡格雷快于西洛他唑，故需要急診介入治療患者仍需氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療[12]。總之，西洛他唑聯(lián)合阿司匹林的不良反應(yīng)發(fā)生率低，能有效抑制血管內(nèi)膜增生，支架術(shù)后再狹窄，增加術(shù)后最小腔內(nèi)直徑。

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