多種針?lè)?lián)合治療卒中后睡眠障礙的臨床療效觀察?

李春穎，高俊虹

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國(guó)寺中醫(yī)院，北京 100035； 2. 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院針灸研究所, 北京 100700)

腦卒中是因腦血管病變導(dǎo)致顱內(nèi)神經(jīng)受損的一系列疾病的總稱，它包括動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死、腦栓塞、腔隙性腦梗死和腦出血等，腦卒中后患者還常常伴有睡眠障礙。有研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中后睡眠障礙常發(fā)生于神經(jīng)功能缺損較重的患者；與非睡眠障礙患者比較，睡眠障礙的腦卒中患者有更嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損和更差的日常生活能力[1]。睡眠障礙是腦卒中后病情嚴(yán)重程度的一個(gè)指標(biāo)，它不僅會(huì)影響患者的肢體功能康復(fù)和心身健康，還會(huì)再次誘發(fā)腦血管意外[2]。目前對(duì)于腦卒中后失眠患者最常用的治療藥物是苯二氮卓類藥物如艾司唑侖。不過(guò)藥物性睡眠經(jīng)常使患者處于昏昏欲睡狀態(tài)，影響卒中后的康復(fù)訓(xùn)練，而且存在一定的藥物耐受性和依賴性，長(zhǎng)期應(yīng)用效果不佳。鑒于藥物治療存在缺陷和不良反應(yīng)，物理治療的重要性更加凸顯[3]。

本研究是應(yīng)用長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中總結(jié)出的治療方法，即腹針聯(lián)合體針及梅花針，對(duì)卒中后睡眠障礙患者進(jìn)行療效觀察，并與艾司唑侖相比較結(jié)果如下。

1 資料

1.1 一般資料

表1顯示，選取2015年2月至2017年2月北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國(guó)寺中醫(yī)院針灸科住院病人共60例，將患者按照入院順序編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法根據(jù)1∶1比例分為針灸治療組、西藥對(duì)照組。2組患者性別、年齡、病程比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

表1 2組患者性別、年齡、病程及入組時(shí)基線失眠嚴(yán)重程度比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

卒中診斷參照第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議中制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，全部病例均有CT或MRI支持診斷。睡眠障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神科分會(huì)《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)CCMD-3》[5]。以失眠為主癥，其他癥狀繼發(fā)于失眠，包括入睡困難、睡眠不深、多夢(mèng)、早醒、醒后不易再入睡、醒后不適、疲乏或白天困倦。實(shí)際睡眠時(shí)間減少，每夜<6.5 h，睡眠潛伏期延長(zhǎng)>30 min，覺(jué)醒時(shí)間增多,每夜>30 min。上述癥狀每周至少發(fā)生3次以上。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡40～75歲；意識(shí)清楚，能配合醫(yī)生完成量表評(píng)價(jià)；未使用精神類藥物或停用2周以上；匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)評(píng)分>7分；同意參加試驗(yàn)研究并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

卒中急性期或恢復(fù)期存在意識(shí)障礙；有較嚴(yán)重的合并癥或視聽(tīng)障礙及嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙無(wú)法測(cè)評(píng)者；既往精神病史和藥物原因引起的睡眠障礙者。

2 方法

治療組和對(duì)照組均在內(nèi)科治療及卒中常規(guī)治療基礎(chǔ)上進(jìn)行。

2.1 治療組

患者取俯臥位，應(yīng)用梅花針依次在督脈(大椎到脊中)、膀胱經(jīng)第一側(cè)線(大杼到胃腧)、膀胱經(jīng)第二側(cè)線(附分到胃?jìng)})叩刺。操作時(shí)用右手拇指食指平握針柄后端，由上而下循經(jīng)線叩刺，針尖與皮膚垂直，強(qiáng)度均勻，用力宜輕，以皮膚微微發(fā)紅為度。之后取仰臥位，體針取百會(huì)、神庭、印堂、承漿、安眠(雙)。腹針取引氣歸元(中脘、下脘、氣海、關(guān)元)、腹四關(guān)(雙滑肉門(mén)、雙外陵)、雙商曲、雙氣旁。腹針針刺深度：引氣歸原四針深刺，其余均中刺。腹針治療時(shí)均不產(chǎn)生酸麻脹等針感，每次留針30 min，每日1次，連續(xù)治療5 d為1個(gè)療程，間隔2 d，共計(jì)2個(gè)療程。在療程開(kāi)始當(dāng)天進(jìn)行量表評(píng)分，在療程結(jié)束當(dāng)天再進(jìn)行量表評(píng)分，最后根據(jù)量表評(píng)分結(jié)果進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

2.2 對(duì)照組

口服艾司哇侖(華中藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)20121204，規(guī)格:1 mg/片)每次1 mg，每晚1次，療程同前。

3 結(jié)果

3.1 療效評(píng)定指標(biāo)

3.1.1 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)評(píng)分(PSQI) PSQI計(jì)分有6項(xiàng)觀察指標(biāo)，分別為睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙和日間功能，其中的每項(xiàng)觀察指標(biāo)按0～3分計(jì)分，得分越高者表明睡眠質(zhì)量越差。

3.1.2 總體臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)患者治療前后PSQI評(píng)分的減分率，并參考國(guó)家中醫(yī)藥管理局1993年頒布的《中藥新藥治療失眠的臨床研究指導(dǎo)原則》[6]將其療效分成4個(gè)等級(jí):痊愈、顯效、有效和無(wú)效。療效指標(biāo)(n)=(治療前總分-治療后總分)/治療前總分×100%。痊愈:PSQI評(píng)分≤7，療效指標(biāo)(n) ≥75%，臨床癥狀完全消失；顯效:PSQI評(píng)分<7, 50%≤療效指標(biāo)(n) <75%，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)；有效: PSQI評(píng)分>7,25≤療效指標(biāo)(n) <50，臨床癥狀有所改善；無(wú)效:PSQI評(píng)分>7，療效指標(biāo)(n) <25，臨床癥狀無(wú)改善。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 2組患者治療前后PSQI評(píng)分比較 表2顯示，經(jīng)配對(duì)t檢驗(yàn)或成組t檢驗(yàn)，治療組患者治療前后PSQI總分及各單項(xiàng)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或0.01)。組間比較，治療組對(duì)睡眠質(zhì)量、睡眠時(shí)間、睡眠效率、日間功能的改善優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05或0.01)，對(duì)入睡時(shí)間的改善則劣于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，2組對(duì)睡眠障礙的改善療效相當(dāng)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 2組患者治療前后PSQI評(píng)分比較

注：組間比較：1)P<0.05，2)P<0.01

3.3.2 2組總體臨床療效指標(biāo)比較 表3顯示,經(jīng) Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)，治療組療效指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

4 討論

卒中后睡眠障礙是腦卒中的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)及生活質(zhì)量，除引起精神心理疾患，還會(huì)阻礙神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)。有資料顯示，95%腦血管病患者有睡眠失調(diào)[7]。其繼發(fā)于卒中之后，必然與卒中的病理因素相關(guān)，較單純的失眠病

癥病機(jī)更為復(fù)雜。卒中多因臟腑失調(diào)、風(fēng)火相扇、痰瘀互結(jié)、氣血逆亂致腦脈痹阻或血溢脈外。在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步出現(xiàn)陰陽(yáng)氣血失調(diào)、心神不安、神不守舍，是導(dǎo)致卒中后睡眠障礙的主要病機(jī)，故以調(diào)整陰陽(yáng)、調(diào)和氣血、調(diào)神定志為原則進(jìn)行治療。

表3 2組臨床療效指標(biāo)比較(%)

任督二脈總督人體陰陽(yáng)，相交于腦。任脈行于身前為諸陰經(jīng)之海，精血津液皆灌注于內(nèi)，上通于腦；督脈行于身后為陽(yáng)脈之海，循脊入腦，主周身之陽(yáng)氣，故調(diào)整陰陽(yáng)需從任督二脈入手。百會(huì)、神庭、印堂、承漿均位于任督，可使陰平陽(yáng)秘、腦髓充養(yǎng)。足太陽(yáng)膀胱經(jīng)為三陽(yáng)之表，陽(yáng)氣盛。其第一側(cè)線集中了臟腑的背腧穴，具有較強(qiáng)的調(diào)節(jié)臟腑功能作用，第二側(cè)線為“五志”所居，魂魄神意志受藏于內(nèi)，故可調(diào)神定志、安魂定魄。應(yīng)用梅花針叩刺督脈及此2條側(cè)線，可調(diào)節(jié)人體陽(yáng)氣的敷布，協(xié)調(diào)臟腑功能，安神定志。

腹針作為一個(gè)微針系統(tǒng)，遵循生物全息律的定律，每個(gè)穴位乃至八廓分區(qū)都包含著機(jī)體的原始生命信息[8]。引氣歸元(中脘、下脘、氣海、關(guān)元)4針位于任脈，具有培補(bǔ)元?dú)獾墓δ?。中脘為胃的募穴，合下脘可調(diào)理中焦氣機(jī)升降；氣海、關(guān)元可培元固本，四穴合用可調(diào)補(bǔ)后天、濡養(yǎng)先天。腹四關(guān)(雙滑肉門(mén)、雙外陵)在全息中分別對(duì)應(yīng)上下肢，可疏通四肢經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)全身氣血運(yùn)行，有助于卒中后肢體功能的恢復(fù)。雙商曲、雙氣旁位于足少陰腎經(jīng)，藏于腎，腎精上承于心，心氣下交于腎，心腎相交則神志安寧。腹針與上述梅花針、體針相聯(lián)合，共奏調(diào)整陰陽(yáng)、調(diào)和氣血、調(diào)神定志之功。

腹針聯(lián)合梅花針及體針療法在改善患者睡眠質(zhì)量、睡眠時(shí)間、睡眠效率、日間功能等睡眠質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)以及總體臨床療效評(píng)定方面均優(yōu)于艾司唑侖對(duì)照組，而對(duì)入睡時(shí)間的改善則劣于對(duì)照組。艾司唑侖雖作為失眠患者的首選用藥，但個(gè)別患者還是會(huì)有乏力、口干、頭脹和嗜睡等不良反應(yīng)以及較輕的依賴性，且在國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局網(wǎng)站公布的世界衛(wèi)生組織國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)致癌物清單中，艾司唑侖被列為三類致癌物。針刺治療的優(yōu)勢(shì)則在于達(dá)到與其相近治療效果的基礎(chǔ)上，能有效避免患者對(duì)藥物的依賴性，更加安全、無(wú)副作用并可推廣使用。

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