上海市金山區(qū)在冊重性精神疾病患者管理現(xiàn)狀

郭楚英，呂軍，吳敏方，魏雪輝

1.上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會，上海市200125；2.復旦大學公共衛(wèi)生學院衛(wèi)生事業(yè)管理學教研室，上海市200433

研究顯示，我國重性精神疾病患者人數(shù)已超過1600萬[1]。重性精神疾病發(fā)病時，患者喪失對疾病的自知力或者對行為的控制力，并可能導致危害公共安全、自身或他人人身安全的行為，長期患病會嚴重損害患者的社會功能[2]。重性精神疾病因其高發(fā)病率、高復發(fā)率、高致殘率，給社會帶來嚴重后果的同時，也帶來巨大社會經(jīng)濟負擔。做好重性精神疾病患者服務和管理工作，既能有效提升患者健康獲得感，也是維護社會和諧穩(wěn)定的需要。

上海市2004年開始實施重性精神疾病管理治療項目(“686”項目)[3]，2009年開始將重性精神疾病管理治療工作納入基本公共衛(wèi)生服務項目[4]。

本文旨在對工作中登記在冊的重性精神疾病患者進行分析，以掌握本區(qū)患者基本現(xiàn)狀，為加強防控決策提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇截止2016年3月1日登記在國家嚴重精神障礙信息系統(tǒng)中的所有金山區(qū)重性精神病患者。

納入標準：①按知情同意原則納入國家嚴重精神障礙信息系統(tǒng)的精神病患者；②被具備精神障礙診斷資質(zhì)和能力的醫(yī)療機構明確診斷的精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相(情感)障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯等6類金山區(qū)常住重性精神病患者。

1.2 方法

設計表格發(fā)放轄區(qū)精神衛(wèi)生中心，收集在冊重性精神病患者基本情況(編號、姓名、性別、年齡、住址、文化程度、家族史、民族、婚姻狀況、職業(yè)、收入、診斷、疾病分類、危險等級分類、殘疾等級等)，從國家嚴重精神障礙信息系統(tǒng)中導出登記在冊的所有重性精神疾病患者的相關信息數(shù)據(jù)，整理成Excel表格，進行描述性分析。

2 結果

2.1 在冊重性精神病患者一般情況

截至2016年3月1日，金山區(qū)在冊嚴重精神障礙患者5315人，其中按照國家686項目管理重性精神疾病患者4778人，檢出率6.12‰；在管患者5305人，病情穩(wěn)定5244人，在管患者穩(wěn)定率98.85%；社會參與率84.83%；嚴重精神障礙患者檢出率6.67‰；檢出患者管理率99.81%；檢出患者規(guī)范管理率99.55%。

4778例重性精神病患者中，以精神分裂癥為主，占54.40%，其次為精神發(fā)育遲滯，占37.36%，癲癇所致精神障礙、分裂情感性障礙、雙相障礙、偏執(zhí)性精神病4種疾病合計僅占8.25%。

2.2 人口學特征

4778例在冊重性精神病患者中，男性2342例，檢出率為5.93‰；女性2436例，檢出率為6.40‰。女性檢出率高于男性(χ2=6.707,P＜0.05)。在冊重性精神病患者中，以18～59歲勞動力人口為主，占67.73%；文化程度以初中及以下患者為主，占86.44%；婚姻狀況中已婚占55.67%，另有40.46%的患者為未婚或離婚(未婚為33.93%，離婚為6.53%)；有重性精神病家族史患者占12.24%；經(jīng)濟狀況以非貧困為主，占80.22%；職業(yè)以農(nóng)民為主，占42.42%，其次為無業(yè)，占34.32%，除農(nóng)民和學生外，目前有17.69%的患者處于在職狀態(tài)。

2.3 在冊重性精神病患者管理情況

4778例在冊重性精神病患者中，基礎管理分級中穩(wěn)定患者占99.10%；參與社會情況中，僅有18.08%的患者參與正常工作，54.54%的患者參與簡單家務勞動，另有15.17%的患者不參與社會；0.80%為易肇事、肇禍患者；研究中所有患者享受國家686項目管理。見表1。

2.4 在冊重性精神病患者殘疾類型及風險評估

4778例在冊重性精神病患者中，除34.16%患者殘疾類型未鑒定外，以智力殘疾占比最高(35.79%)，其次為精神殘疾(29.34%)；殘疾等級劃分中，以0級占比最高(34.16%)，其他依次為三級(26.64%)、四級(24.28%)，二級(10.11%)和一級(4.81%)；風險等級評估中，以0級占比最高(99.27%)，風險等級為4級和5級的患者人數(shù)為0。見表2。

表2中，殘疾等級依據(jù)《殘疾人殘疾分類和分級》進行評定。一級：世界衛(wèi)生組織殘疾評定量表Ⅱ(WHO Disability Assessment Schedule II,WHO-DASⅡ)值≥116分，適應行為極重度障礙；生活完全不能自理，忽視自己的生理、心理的基本要求；不與人交往，無法從事工作，不能學習新事物；需要環(huán)境提供全面、廣泛的支持，生活長期、全部需他人監(jiān)護。二級：WHO-DASⅡ值106～115分，適應行為重度障礙；生活大部分不能自理，基本不與人交往，只與照顧者簡單交往，能理解照顧者的簡單指令，有一定學習能力；監(jiān)護下能從事簡單勞動；能表達自己的基本需求，偶爾被動參與社交活動；需要環(huán)境提供廣泛的支持，大部分生活仍需他人照料。三級：WHO-DASⅡ值96～105分，適應行為中度障礙；生活上不能完全自理，可以與人進行簡單交流，能表達自己的情感；能獨立從事簡單勞動，能學習新事物，但學習能力明顯比一般人差；被動參與社交活動，偶爾能主動參與社交活動；需要環(huán)境提供部分的支持，即所需要的支持服務是經(jīng)常性的、短時間的需求，部分生活需由他人照料。四級：WHO-DASⅡ值52～95分，適應行為輕度障礙；生活上基本自理，但自理能力比一般人差，有時忽略個人衛(wèi)生；能與人交往，能表達自己的情感，體會他人情感的能力較差，能從事一般的工作，學習新事物的能力比一般人稍差；偶爾需要環(huán)境提供支持，一般情況下生活不需要由他人照料。

風險等級評估依據(jù)《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范(2012年版)》[2]進行評定，共分為6級。0級：無符合以下1～5級中的任何行為。1級：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為。2級：打砸行為，局限在家里，針對財物；能被勸說制止。3級：明顯打砸行為，不分場合，針對財物；不能接受勸說而停止。4級：持續(xù)的打砸行為，不分場合，針對財物或人，不能接受勸說而停止；包括自傷、自殺。5級：持械針對人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為；無論在家里還是公共場合。

2.5 在冊重性精神病患者治療方式和就診情況

4778例在冊重性精神病患者中，治療方式以門診為主，占76.50%，仍有15.11%的患者未采取治療措施，無自行購藥治療患者；45.02%的患者能夠定期就診；45.44%的患者有人陪診，22.02%的患者自行就診。見表3。

表1 金山區(qū)在冊重性精神病患者管理情況分析

表2 金山區(qū)在冊重性精神病患者殘疾類型、等級、社會面分類及分險等級分析

表3 金山區(qū)在冊重性精神病患者治療方式、及時性和就診方式分析

3 討論

重性精神病是一種臨床表現(xiàn)為妄想、幻覺、思維紊亂、行為異常、社會生活能力障礙等精神性癥狀的一組疾病，以精神分裂癥、雙相情感障礙、分裂情感性障礙、偏執(zhí)型精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴精神障礙、癲癇所致精神障礙等六種疾病最為常見[5]。根據(jù)《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》及《上海市精神衛(wèi)生條例》相關工作要求，金山區(qū)在為精神疾病患者提供全病程服務管理的基礎上，繼續(xù)做好“陽光心園”的康復指導工作，確?；颊吣茉谏鐓^(qū)穩(wěn)定康復。在重要時間節(jié)點，定期滾動排查疑似患者、強化在冊患者日常管理、加強重點患者動態(tài)管控、積極落實相關服務政策，確保全區(qū)社會和諧穩(wěn)定。充分運用各項工作機制，強化從患者隨訪管理、疑似患者排查，到風險評估、重點患者排摸，再到高風險患者管理措施落實和信息交換等各環(huán)節(jié)管理，確保登記在冊患者“三清”(底數(shù)清、病情清、去向清)、“三落實”(治療落實、康復落實、監(jiān)護落實)。此外，在積極做好患者救治救助及服務管理工作的同時，充分運用各種宣傳方式提高社區(qū)居民心理健康知識和素養(yǎng)，積極開展心理咨詢和心理危機干預服務，以滿足公眾日益增長的心理健康和精神衛(wèi)生防治等方面的需求。

結果顯示，金山區(qū)在冊重性精神病患者共4778例，檢出率為6.12‰，低于2012年長寧區(qū)精神疾病的流行病學特征分析的6.84‰[6]及1998年中國七個地區(qū)精神疾病流行病學調(diào)查的11.18‰[7]，但高于2012年銀川市興慶區(qū)重性精神疾病流行病學調(diào)查的1.95‰[8]，也高于上海相關區(qū)，如松江區(qū)。其中精神分裂癥占一半以上，檢出率為3.33‰，其次為精神發(fā)育遲滯(2.29‰)，此結果與長寧區(qū)流行病學特征分析及以往國內(nèi)區(qū)域流行病學調(diào)查結果相一致[6,9]。這一方面可能與金山區(qū)人口相對固定，且定期進行疑似患者排摸、定期隨訪，切實做到“三清”、“三落實”有關；另一方面說明金山區(qū)精神衛(wèi)生工作基礎相對較好，但仍需加強精神衛(wèi)生工作建設，提高精神衛(wèi)生服務的可及性。

從人口學特征上看，男女比例相當，無明顯差異，文化程度和婚姻質(zhì)量較低，在職人員比例低，與費龍才等[10]研究結果類似?；颊吣挲g集中在18～59歲，考慮與此年齡段人群面臨就業(yè)困難、基本無工作、社會競爭激烈或社會歧視等有關，這與國外文獻報道相一致[7,11]。金山區(qū)在冊重性精神病患者經(jīng)濟狀況以非貧困為主，占80.22%，這與既往國內(nèi)其他地區(qū)流行病學調(diào)查結果相駁[12]，考慮可能與金山區(qū)貧困標準劃定有關。本區(qū)主要將低保和低收入均劃入貧困范疇，人均收入低于本市城鎮(zhèn)居民最低生活保障標準(2015年是每人每月790元)和低收入困難家庭需申請專項救助經(jīng)濟狀況認定(2015年人均可支配收入低于1580元)，此外只要高于低保和低收入水平，不管多少即為非貧困。

本次分析的患者中，治療期間不規(guī)則就診和未門診治療的比例較高，與世界衛(wèi)生組織對我國精神疾病治療率所做調(diào)查顯示的患者就診率和住院治療比例低結果類似[13]，這可能與公眾對精神疾病缺乏認識和了解，對患者及其家屬存在偏見和歧視，致使患者及其家屬普遍存在“病恥感”，不愿意或不敢接受治療和心理干預，延誤治療，加重病情有關。所以，應加強對患者服藥的隨訪督導工作，加強有關服藥知識教育工作；同時，應廣泛開展精神衛(wèi)生知識教育，提高公眾精神衛(wèi)生知識知曉率，進而促進患者正確選擇就醫(yī)方式。

隨著《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》及《上海市精神衛(wèi)生條例》的頒布，有力地推動了我國精神衛(wèi)生服務，使我國精神衛(wèi)生事業(yè)更進一步；同時也將促使公眾對精神衛(wèi)生知識的了解。重性精神疾病患者多需長期服藥控制病情，長期服藥可導致嚴重副作用，因此，為重性精神疾病患者提供健康體檢，既可及時了解患者藥物療效，也使重性精神疾病患者享有基本健康權利[14]。

根據(jù)《重性精神疾病危險度評估》的6級標準，1級及以上患者占0.73%，轄區(qū)內(nèi)在冊重性精神病患者危險行為發(fā)生率低于2010年底“686”項目地區(qū)管理治療的重性精神疾病患者的平均肇事、肇禍率(1.1%)[3]，這一方面可能是“686”項目經(jīng)過多年來堅持不懈地創(chuàng)新工作機制，全面貫徹落實“醫(yī)院-社區(qū)一體化”的管理治療模式；另一方面可能與本區(qū)積極開展精神障礙患者服務管理工作，采取“多對一”管理模式(即醫(yī)務人員和社區(qū)民警、綜治干部、助殘員、志愿者組成管理團隊向社區(qū)重點患者開展服務)，擴大免費服藥藥品種類并減免患者化驗檢查費用，實行請假離院患者“雙向評估”規(guī)定(即病情評估和社區(qū)監(jiān)護力評估)等一系列管理措施有關。

重性精神疾病患者一般不能正確認識自身疾病，缺乏現(xiàn)實判斷能力，長期患病造成社會功能嚴重損害。研究中顯示僅有18.08%的患者參與正常工作，54.54%的患者參與簡單家務勞動。因此，掌握和明確患者需求，對完善精神疾病患者的康復措施，提高患者的生活質(zhì)量，合理分配社區(qū)服務資源，促進社會安定具有重要意義[15]。此外，切實了解患者的需求，為患者提供針對性的健康監(jiān)測和康復服務，可幫助患者更好地回歸社會。

其他精神病干預方法，如使用電子防復發(fā)干預系統(tǒng)以及隨訪護理服務，能夠有效滿足精神病干預的需求[16]。此外，體育鍛煉能夠有效提高精神分裂癥患者的治療效率[17]。還有研究認為常規(guī)的篩查和有效的防自殺干預對精神分裂癥患者非常重要[18]。對患者進行心理教育對減少精神分裂癥患者的復發(fā)也非常重要[19]。通過運用現(xiàn)在通信手段以及設備，對其進行每日短信提醒，能夠有效提高患者的服藥率，降低精神分裂癥的復發(fā)率[20]。

綜上所述，以精神分裂癥為主的重性精神疾病防治已成為我區(qū)的一項重要工作，患者選擇正確就醫(yī)方式的比例明顯偏低。在今后的工作中需要不斷加強精神衛(wèi)生宣傳、健康教育與咨詢服務[21]；政府部門[22]還應進一步加大對重性精神疾病患者的救治力度，提供更多的免費藥品供應，減輕患者生活及醫(yī)療負擔，為患者提供免費健康體檢，切實了解患者的需求；同時全社會應共同參與，減少對患者的歧視，使其配合治療，促進其早日康復。

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