深入理解腰椎滑脫與骨盆矢狀位參數(shù)的關(guān)系

王華東 侯樹勛

腰椎滑脫與骨盆矢狀位參數(shù)關(guān)系的研究近年來受到極大的關(guān)注。研究表明，成年人中腰椎滑脫癥( lumbar spondylolisthesis ) 的發(fā)病率約為 6%，主要以峽部裂性和退變性兩種類型最為常見[1-2]。許多研究結(jié)果顯示骨盆的矢狀面形態(tài)在腰椎滑脫的發(fā)生和發(fā)展過程中發(fā)揮著重要的作用[3-4]。通過正常人群與腰椎滑脫患者骨盆矢狀面參數(shù)的對(duì)比，進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)了各參數(shù)之間的變化規(guī)律及特點(diǎn)。同時(shí)，伴隨滑脫的發(fā)展，脊柱和腰骶、骨盆之間表現(xiàn)出不同的解剖學(xué)形態(tài)變化。根據(jù)這些參數(shù)的變化，不同的腰椎滑脫分型應(yīng)運(yùn)而生。深入理解骨盆矢狀位參數(shù)的變化，對(duì)腰椎滑脫患者的術(shù)前評(píng)估、術(shù)后分析和長期療效隨訪，以及對(duì)其它脊柱退變性疾病的診斷、手術(shù)方式的選擇及預(yù)后均具有重要的指導(dǎo)意義[3-5]。

一、腰椎滑脫的發(fā)生、發(fā)展與骨盆矢狀位參數(shù)的關(guān)系

許多因素都可能對(duì)腰椎滑脫的發(fā)病和發(fā)展造成影響，例如性別、激素、妊娠、韌帶過度松弛、關(guān)節(jié)突形態(tài)等。過去 10 年間，部分研究已經(jīng)證實(shí)腰椎滑脫的發(fā)生、發(fā)展與 矢狀面參數(shù)密切相關(guān)。矢狀面參數(shù)能客觀反映腰骶部滑脫的病理改變過程及有關(guān)代償機(jī)制。對(duì)于腰椎滑脫患者而言，獲取矢狀面參數(shù)最好的方法便是影像學(xué)測(cè)量。由于骨盆矢狀面參數(shù)的變化與脊柱的形態(tài)改變密切相關(guān)，拍攝腰骶部側(cè)位 X 線片的時(shí)候，范圍應(yīng)當(dāng)包括雙側(cè)股骨頭，有條件的醫(yī)院應(yīng)拍攝脊柱全長正側(cè)位。

大量研究已經(jīng)證實(shí)，腰椎滑脫患者中骨盆矢狀面解剖參數(shù)是異常的，并且伴隨的滑脫的進(jìn)展，脊柱及骨盆表現(xiàn)出不同的形態(tài)學(xué)變化，甚至導(dǎo)致失平衡狀態(tài)的發(fā)生。矢狀面參數(shù)的增加與腰椎滑脫程度之間呈正相關(guān)性，進(jìn)一步證明矢狀面參數(shù)是影響腰椎滑脫發(fā)展的重要的因素之一。腰椎滑脫患者的骨盆入射角 ( pelvic incidence，PI ) 明顯高于無癥狀的健康人群[6]。骶骨傾斜角 ( sacral slope，SS ) 表現(xiàn)出同樣的變化。意味著脊柱矢狀位彎曲度更加明顯，是腰椎滑脫重要的始發(fā)因素。此時(shí)，為維持脊柱的平衡，腰椎前凸角 ( lumbarlordosis，LL ) 代償性地增大。腰椎前凸曲度的增大導(dǎo)致更大的應(yīng)力作用于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，隨著時(shí)間推移，導(dǎo)致局部的關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)。這種病理變化與 SS 的改變有關(guān)，且預(yù)示滑脫可能出現(xiàn)?；摰倪M(jìn)一步發(fā)展導(dǎo)致椎間盤的退變、破裂，使前凸曲度減小，引發(fā)重力線的前移。為了代償這種變化，腰椎滑脫患者矢狀面序列表現(xiàn)為骨盆傾斜角 ( pelvic tilt，PT ) 增加，SS 減少。PI的增大對(duì)于矢狀面失平衡的代償更有意義[7]。因此，腰椎滑脫出現(xiàn)矢狀面失平衡是可以自我調(diào)節(jié)的。但是腰椎前凸曲度的減小是不利因素，加之代償機(jī)制的受限，矢狀面失平衡會(huì)進(jìn)一步加重。經(jīng)典的 Roussouly 分型[8]中，腰椎滑脫的人群常見于第 3、4 型，即高 SS 型。因?yàn)檠祷摰幕颊邽榫S持腰椎前凸的存在，但骨盆并沒有代償性的后傾的時(shí)候，腰骶部的向前方的剪切力便會(huì)集中作用在小關(guān)節(jié)，導(dǎo)致出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎、不穩(wěn)等退變，最終發(fā)生滑脫[9]?；摮霈F(xiàn)時(shí)，PI 與 SS 之間的變化關(guān)系更為緊密，證明了骶骨的前傾是 PI 增大的主要代償機(jī)制[6]。目前，普遍公認(rèn)的兩種低度滑脫的發(fā)生機(jī)制[4,10]：PI 增高，伴隨的 SS 增大，LL 代償性地加大，使腰骶間隙存在較高的剪切力。相反，PI 的減小引發(fā) SS 變小，會(huì)導(dǎo)致 L4及 S1后柱結(jié)構(gòu)在過伸情況下遭到 L5椎體后柱頂撞，從而引起“胡桃夾”效應(yīng) ( 圖1 )。

圖1 a：較高的 PI，SS 相應(yīng)增加，LL 代償性地增加，L5～S1 間隙存在較高的剪切力，提高了 L5 椎弓根及峽部的張力；b：較小的 PI 值，SS 值相應(yīng)減少，導(dǎo)致 L4 及 S1 后柱結(jié)構(gòu)在過伸情況下遭到 L5 椎體后柱頂撞，引發(fā)“胡桃夾”效應(yīng)Fig.1 a: Patients with high PI and sacral slope have increased shear stresses at the lumbo-sacral junction, causing more tension on the pars interarticularis at L5; b: Patients with a low PI and a smaller sacral slope would have impingement of the posterior elements of L5 between L4 and S1 during extension, thereby causing a “nutcracker” effect on the pars interarticularis at L5

對(duì)于退變性滑脫而言，PI 的增加，伴隨著SS 的增加，矢狀面平衡 ( sagittal vertical aixs，SVA ) 增大，LL 減小，頸 7 垂線 ( cervical 7 Plumb line，C7PL )和重心點(diǎn)前移，出現(xiàn)矢狀面的失平衡，SS 代償性地減小，PT 增大 ( 骨盆后傾 )。LL 的丟失愈發(fā)嚴(yán)重，矢狀面的失平衡則更加明顯，這是因?yàn)楣桥韬髢A的代償機(jī)制受到了限制。在峽部裂性滑脫中，PT、SS、PI 同樣明顯增大。并且通過保持 LL 來維持 SVA[1]。這點(diǎn)與退變性滑脫中適度的骨盆后傾機(jī)制有所不同。兩種類型的滑脫比較而言，退變性滑脫具有高 PI、LL、SS。峽部裂性滑脫由于 LL 的增加，椎體后方結(jié)構(gòu)成為剪切力的主要作用點(diǎn)，加之峽部結(jié)構(gòu)存在異常，滑脫進(jìn)一步加重。伴隨著滑脫的進(jìn)展，維持或者加大腰椎前凸可以代償性地維持脊柱的 SVA。小關(guān)節(jié)、椎間盤的病理改變及 PT 的變化對(duì)于峽部裂性滑脫的加重影響較小。對(duì)于峽部裂型腰椎滑脫人群來說，作用于峽部的剪切力較大，由于該類人群的骶骨位置趨于前傾，軀體需要更大的 LL 以適應(yīng)骶骨的前傾，以代償脊柱的矢狀面失平衡[11]。綜上所述，無論何種類型的腰椎滑脫，矢狀面參數(shù)都伴隨著腰骶部的形態(tài)改變而變化，對(duì)于評(píng)估疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療方式的選擇都具有重要的參考價(jià)值。

二、腰椎滑脫的分型與骨盆矢狀位參數(shù)的關(guān)系

對(duì)疾病提出系統(tǒng)、完善、可信的分型與分級(jí)，不僅體現(xiàn)出人們對(duì)于該類疾病的深入認(rèn)識(shí)和理解，而且為醫(yī)務(wù)人員制訂治療方案提供了理論基礎(chǔ)和依據(jù)。有益于合理、系統(tǒng)、針對(duì)性展開手術(shù)，提高診療效果。Wiltse和 Marchetti 等分別提出了不同分腰椎滑脫分級(jí)，但僅僅考慮的滑脫這一個(gè)因素。時(shí)至今日，脊柱外科醫(yī)生應(yīng)常常采用 Meyerding 分級(jí)進(jìn)行滑脫的評(píng)估。通過腰椎側(cè)位 X 線片上將下位椎體上緣前后徑分為 4 等分，上位椎體向前移位 ＜ 1 / 4 者為 I 度；1 / 4～1 / 2 為 II 度；1 / 2～3 / 4 為 III 度；＞ 3 / 4 者為 IV 度；與下位椎完全錯(cuò)開者為全滑脫[12]。該方法具有直觀、簡便、易記憶等特點(diǎn)，便于各個(gè)層級(jí)的醫(yī)生短期掌握。同樣，該方法只關(guān)注了局部的組織結(jié)構(gòu)差異，忽視整體解剖結(jié)構(gòu)變化的影響。隨著人們?cè)絹碓蕉嗟囊庾R(shí)到骨盆矢狀面參數(shù)在腰椎滑脫中的診療意義，一些更加全面、系統(tǒng)的以矢狀面參與為基礎(chǔ)的分型方法應(yīng)運(yùn)而生。

2008 年，Mac-Thiong 和 Labelle 等基于滑脫程度 ( 低度和高度滑脫 )、發(fā)育異常的程度 ( 低度和高度 ) 和骨盆矢狀面參數(shù)提出新的滑脫分型[3,13]。在低度滑脫 ( ＜ 50% ) 中，主要參考 PI 及 SS 的變化。對(duì)于高度滑脫 ( ≥ 50% )，SS 和 PT 之間變化預(yù)示著矢狀面可能存在平衡和失平衡的情況。但是有關(guān)椎體發(fā)育程度的分級(jí)，由于涉及內(nèi)容紛繁復(fù)雜，難以記憶。因此，脊柱畸形研究組 ( spinal deformity study group，SDSG ) 剔除了有關(guān)發(fā)育的相關(guān)內(nèi)容，取而代之的是 PI 的變化 ( 分為數(shù)值低、正常、高 )，進(jìn)一步修正該分型，系統(tǒng)地將滑脫分為兩大類，第一大類為低度滑脫 ( 滑移程度為 0、1、2 度或者滑移程度 ＜ 50% )；第二大類為高度滑脫 ( 滑移程度為 3，4 度及椎體前移或者滑移程度 ＞ 50% )。下設(shè) 6 個(gè)亞型：第 1 型，PI ＜ 45° ( 胡桃夾型 )；第2 型，45° ≤ PI ≤ 60°；第 3 型，PI ＞ 60°，上述三型主要是由于 L5～S1間剪切力變化造成的滑脫。第 4 型為骨盆平衡型，特點(diǎn)是高 SS 和低 PT [ SS 基準(zhǔn)值約為 SS = ( 0.844835PT ) + 25.021 ]。第 5 型及第 6 型滑脫又稱為骨盆后傾型，具有低 SS 和高 PT 的特點(diǎn)。同時(shí)參考 C7PL 與股骨頭之間的關(guān)系，前者 C7PL 位于股骨頭軸心點(diǎn)之后，為平衡型脊柱。后者則為失衡型脊柱。該分型相較之前的腰椎滑脫分型，其可信度有了明顯的提高 ( 圖2 )。腰骶 - 骨盆的失平衡狀態(tài)可以改變腰骶部的機(jī)械性剪切力，啟動(dòng)相應(yīng)的代償機(jī)制來維持合適的軀干姿態(tài)。具有高 PI 和 SS 的第 3、4 型滑脫在 L5～S1依舊存在較大的剪切力，只能通過增加 LL 使 C7PL 位于股骨頭軸心點(diǎn)之后，保持姿勢(shì)平衡。當(dāng) LL 增大超過極限的時(shí)候，骨盆不得不為了維持平衡出現(xiàn)代償性的后傾。特別是在第 5、6 型的患者中，骨盆后傾 ( SS 減小 ) 和骶骨垂直 ( PT 增加 ) 更加明顯，軀干出現(xiàn)失平衡，患者外觀為髖關(guān)節(jié)屈曲，軀干前傾。

Roussouly 等[10]認(rèn)為，在 3 型或者 4 型 ( 即高 SS 組 ) 腰椎滑脫患者中，平衡組為患者站立位時(shí)表現(xiàn)出高SS 和低 PT，且患者的姿態(tài)與高 PI 非滑脫對(duì)照組相似。失平衡組患者表現(xiàn)出站立位的骨盆后傾和骶骨垂直，表現(xiàn)出低 SS 和高 PT 的表現(xiàn)。在 I、II、III 度腰椎滑脫患者中，SS 值呈現(xiàn)增加的趨勢(shì)，而在 IV、V 度腰椎滑脫患者中，SS 反而逐漸減少。導(dǎo)致這種現(xiàn)象的原因可能是由于發(fā)生 IV、V 度腰椎滑脫后，由于 L5的下終板和 S1的上終板分離，作用于 S1上終板垂直方向的力減少，此時(shí)骨盆呈后傾的形態(tài)，脊柱 - 骨盆矢狀面序列處于失平衡的狀態(tài)[14]。

三、腰椎滑脫的治療選擇、預(yù)后與骨盆矢狀位參數(shù)的關(guān)系

腰椎滑脫常見癥狀主要為腰痛、神經(jīng)源性間歇性跛行及下肢放射性疼痛。腰痛的特點(diǎn)是機(jī)械性疼痛，與姿勢(shì)及活動(dòng)相關(guān)。后兩種癥狀主要與滑脫后椎管狹窄，神經(jīng)受壓迫有關(guān)。因此在面對(duì)患者需要接受手術(shù)治療的時(shí)候，癥狀與手術(shù)方式的選擇密不可分。對(duì)具有神經(jīng)癥狀的患者而言，減壓是不必可少的。但是，滑脫是否原位固定還是需要復(fù)位？評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)是什么？復(fù)位到什么程度？依舊是存在諸多爭議的問題。手術(shù)可以發(fā)現(xiàn)，滑脫的節(jié)段往往存在大量的組織增生和瘢痕形成，關(guān)節(jié)突及韌帶結(jié)構(gòu)的退變性表現(xiàn)，都對(duì)手術(shù)復(fù)位造成一定的難度。特別是重度滑脫的患者，復(fù)位的前提是充分椎體周圍松解。不光涉及后方結(jié)構(gòu)，包括前方的間盤切除，后外側(cè)的組織松解等一系列操作。隨之而來的問題便是手術(shù)時(shí)間延長、出血增加，特別是復(fù)位后神經(jīng)牽拉，可能誘發(fā)患者術(shù)后出現(xiàn)的新的神經(jīng)癥狀。如果術(shù)前評(píng)估患者已經(jīng)存在矢狀面失平衡，術(shù)后復(fù)位矯形的程度，也影響患者的治療效果。矯形糾正不夠或者過度矯形，都可能引發(fā)術(shù)后新的失平衡出現(xiàn)。

圖2 腰椎全長側(cè)位 X 線片顯示 6 種 SDSG 分級(jí)中腰骶 - 骨盆形態(tài)Fig.2 The X-ray of spine of six types SDSG classifi cation

脊柱與骨盆矢狀面參數(shù)的變化共同維持了軀干在局部和整體結(jié)構(gòu)上的 SVA。手術(shù)治療主要針對(duì)保守治療無效的低度滑脫患者，以及存在高度滑脫的患者。手術(shù)不僅可以糾正滑脫，C7PL 的后移使 SVA 恢復(fù)至正常的生理范圍，軀體可以通過增大 LL，減小 PT 來適應(yīng) SVA 的重建[11]。滑脫復(fù)位后腰椎前凸獲得重建，術(shù)后出現(xiàn)的多種骨盆代償機(jī)制受到抑制，間接地改善了骨盆后旋和骶骨垂直的狀態(tài)。目前大家普遍接受的共識(shí)是建議對(duì)第 5、6 型滑脫進(jìn)行手術(shù)復(fù)位。不同于低度滑脫，癥狀主要局限于病變節(jié)段。高度滑脫還可能對(duì)區(qū)域性骨盆解剖結(jié)構(gòu)造成影響，甚至導(dǎo)致脊柱畸形，引發(fā)嚴(yán)重的腰背部疼痛。高度滑脫往往還伴隨著解剖的發(fā)育異常。這些因素都有可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀[15]。

Kawakami 等[16]提出第一腰椎 - 骶骨水平距 ( L1axis S1distance，LASD ) 的概念，是指 L1中心鉛垂線到S1上終板后上角的距離，該參數(shù)手術(shù)前后的變化對(duì)評(píng)估手術(shù)療效有顯著影響。患者術(shù)前的 LASD ＞ 35 mm，但并未手術(shù)糾正椎體滑脫，那么手術(shù)療效及術(shù)后恢復(fù)均不佳?；搹?fù)位以后，LASD 較術(shù)前顯著減小，JOA評(píng)分顯著改善。除此之外，術(shù)后 SVA ＜ 50 mm，患者的生活健康治療評(píng)分明顯增高。當(dāng) SVA ＞ 50 mm 時(shí)，LL 與 PI 之間存在不匹配。LL = PI ± 9° 是外科醫(yī)生參照的標(biāo)準(zhǔn)。如果是術(shù)前診斷多節(jié)段滑脫，且具有較大的SVA 和較小的 LL，手術(shù)恢復(fù)腰椎前凸對(duì)于滑脫的治療至關(guān)重要。此外，術(shù)后的 SVA 與術(shù)后殘余疼痛及功能障礙的發(fā)生高度相關(guān)。短節(jié)段融合后，PI 與 LL 出現(xiàn)不匹配，手術(shù)效果將受到影響，同時(shí)難以到達(dá)維持良好SVA 的作用[17]?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)腰痛癥狀，稱之為“平背綜合征”，腰椎前凸恢復(fù)不佳，間接反映出可能存在軀干站立位的不穩(wěn)。PT 的增加，SS 的減少意味著骨盆在滑脫后出現(xiàn)代償性改變。手術(shù)改善 PT 可以顯著提高治療的效果[18]。非平衡骨盆矢狀面序列與平衡組和正常人組相比具有顯著差異，建議矢狀面失平衡的患者應(yīng)當(dāng)考慮行手術(shù)復(fù)位。而對(duì)于骨盆失平衡的高分級(jí)腰椎滑脫患者中則表現(xiàn)出異常的軀體姿態(tài)，因此，建議通過手術(shù)復(fù)位糾正局部腰骶部畸形，重建正常的脊柱結(jié)構(gòu)序列 ( 圖3 )[19]。

目前，腰椎后路椎體間融合術(shù)是治療腰椎滑脫主流的手術(shù)方法。該手術(shù)的特點(diǎn)在于切除椎間盤完成椎間松解，通過植骨完成椎間融合，使前柱結(jié)構(gòu)得到支持。對(duì)側(cè)隱窩等后外側(cè)結(jié)構(gòu)進(jìn)行直接或間接地減壓，盡可能做到徹底松解，便于恢復(fù)脊柱 - 骨盆正常的矢狀面序列，減小滑移程度，改善脊柱的生物力學(xué)環(huán)境。相關(guān)研究進(jìn)一步表明，對(duì)腰椎椎間融合輔以椎弓根螺釘固定治療腰椎滑脫，PT、SS 均較術(shù)前有顯著改變[18]。Park等[18]的研究顯示椎體間滑移程度及椎間隙高度與 PT、LL 之間存在密切的聯(lián)系，術(shù)后 PT 較術(shù)前明顯減小，而 SS 顯著增大，并且適當(dāng)恢復(fù)椎間隙的高度對(duì)相關(guān)癥狀的緩解有明顯作用。腰椎椎間融合術(shù)后，骨盆矢狀面參數(shù)發(fā)生明顯變化，對(duì)腰骶部進(jìn)行后外側(cè)松解、椎間融合。融合成功后，L5上終板代替 S1上終板，骨盆矢狀面參數(shù)將會(huì)發(fā)生相應(yīng)改變。此時(shí) L5I 代替了PI，一個(gè)理想的 L5I 對(duì)于患者擁有良好的預(yù)后更有實(shí)際意義。

圖3 Hersko 通過數(shù)據(jù)分析 133 位腰椎滑脫患者的骨盆矢狀位參數(shù)后分為骨盆平衡組 ( 左 ) 和失平衡組 ( 右 ) [19]Fig.3 According to analyze spino-pelvic alignment from 133 patients of spondylolisthesis, Hersko defi ned that two types pelvis, one is the balance pelvis; another is the retroverted pelvis [19]

同時(shí)，術(shù)后 L4～5節(jié)段承受的剪切力將達(dá)到最大，因此術(shù)前應(yīng)對(duì) L4～5節(jié)段解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析、評(píng)估，有助于減少滑脫鄰近節(jié)段術(shù)后發(fā)生退變等風(fēng)險(xiǎn)。峽部裂性腰椎滑脫患者宜選用腰椎后路椎體間植骨融合加椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)。退變性腰椎滑脫患者可選用腰椎后路椎弓根螺釘內(nèi)固定加椎體后外側(cè)植骨融合術(shù)。短期觀察，融合節(jié)段重力線恢復(fù)至生理位置，有助于姿態(tài)的改善；長期隨訪，改善矢狀位的平衡有利于融合節(jié)段的穩(wěn)定性。根據(jù)術(shù)前 PT 和 SS 的變化，患者可分為SVA 和失平衡兩種情況，在接受后路椎體復(fù)位椎弓根螺釘后外側(cè)植骨融合術(shù)的 SVA 患者組，術(shù)后相應(yīng)參數(shù)及結(jié)構(gòu)序列變化并無明顯差異。而失平衡的患者組術(shù)后 LL、SS、PT 顯著改善。因此，對(duì)失平衡的患者行椎體復(fù)位有助于更好地恢復(fù)脊柱序列和骨盆形態(tài)。分析骨盆矢狀面參數(shù)對(duì)手術(shù)方案的制訂和評(píng)估患者術(shù)后相鄰節(jié)段的病理生理改變都有著重要的指導(dǎo)意義。

早在 20 世紀(jì) 20 年代，對(duì)于滑脫復(fù)位的問題已經(jīng)展開激烈的討論。在當(dāng)時(shí)的技術(shù)條件下，復(fù)位可能導(dǎo)致較高的神經(jīng)損傷發(fā)生率，手術(shù)時(shí)間延長，術(shù)中出血多，許多脊柱外科醫(yī)生認(rèn)為原位融合更加安全。伴隨著脊柱外科技術(shù)的發(fā)展，滑脫復(fù)位的操作變得日益安全、有效。通過外科方式重建矢狀面序列，再次成為支持兩種觀點(diǎn)人員之間爭論的焦點(diǎn)。早期支持術(shù)中復(fù)位的理論基礎(chǔ)是糾正腰骶部的嚴(yán)重滑脫畸形，可以改善矢狀面的失平衡，并且使患者的軀干直立，同時(shí)有益于提高融合率。原位融合不能有效改善腰骶部的后凸畸形，依舊存在較大的剪切力，且術(shù)后非融合率較高。通過手術(shù)復(fù)位后，畸形不僅被糾正，還可提高融合的客觀條件。因?yàn)榇藭r(shí)的剪切力已經(jīng)轉(zhuǎn)變?yōu)檩S向壓力，減少再滑脫的風(fēng)險(xiǎn)[20-25]。外科技術(shù)的提高使復(fù)位后神經(jīng)損傷發(fā)生率大幅減低，平均為 5% 左右。由于腰骶 - 骨盆的結(jié)構(gòu)直接影響脊柱的矢狀面序列，手術(shù)復(fù)位的主要目的是在復(fù)位滑脫的同時(shí)重建合理的矢狀面參數(shù)。

小結(jié)：綜上所述，腰椎滑脫是常見的導(dǎo)致腰痛、進(jìn)行性脊柱畸形和神經(jīng)功能障礙的退變性脊柱疾病。傳統(tǒng)影像學(xué)評(píng)估較為局限，涉及的范圍較小。隨著研究的深入，證實(shí)矢狀面參數(shù)的變化反映了疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸情況，顯著提高對(duì)于腰椎滑脫的評(píng)估、診斷和治療的準(zhǔn)確性、安全性及有效性。對(duì)于手術(shù)方式的選擇，骨盆矢狀位參數(shù)的變化提供了重要的參考信息，根據(jù)不同的分型分級(jí)，最大限度地優(yōu)化了治療結(jié)果，減少相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)。在臨床工作中，需要統(tǒng)籌兼顧地展開工作，以理論為基礎(chǔ)，不拘泥于教條，針對(duì)患者的具體情況，積極展開個(gè)體化治療，優(yōu)選方案，為提高疾病的治療效果而不懈努力。目前，關(guān)于腰椎滑脫和骨盆矢狀面參數(shù)變化之間的具體關(guān)系、機(jī)制以及流行病學(xué)方面的內(nèi)容仍缺少大樣本多中心回顧性的系統(tǒng)研究。這方面依舊是未來脊柱外科醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)問題之一。

[1] Kwan LJ, Min KS. Difference of sagittal spinopelvic alignments between degenerative spondylolisthesis and isthmic spondylolisthesis[J].J Korean Neurosurg Soc, 2013, 53(2):96-101.

[2] Barrey C, Jund JG, Roussouly P. Spinopelvic alignment of patients with degenerative spondylolisthesis[J]. Neurosurgery, 2007, 61(5):981-986.

[3] Labelle H, Mac-Thiong JM, Roussouly P. Spino-pelvic sagittal balance of spondylolisthesis: a review and classifi cation[J]. Eur Spine J, 2011,20(Suppl 5):641-646.

[4] Roussouly P, Pinheiro-Franco JL. Biomechanical analysis of the spino-pelvic organization and adaptation in pathology[J]. Eur Spine J, 2011,20(Suppl 5):609-618.

[5] Labelle H, Roussouly P, Berthonnaud E, et al. Spondylolisthesis, pelvic incidence, and spinopelvic balance: a correlation study[J]. Spine,2004, 29(18):2049-2054.

[6] Lai Q, Gao T, Lv X, et al. Correlation between the sagittal spinopelvic alignment and degenerative lumbar spondylolisthesis: a retrospective study[J]. BMC Musculoskelet Disord, 2018, 19(1):151.

[7] Mehta VA, Amin A, Omeis I, et al. Implications of spinopelvic alignment for the spine surgeon[J]. Neurosurgery, 2015, 76(Suppl 1):S42-56.

[8] Roussouly P, Gollogly S, Berthonnaud E, et al. Classifi cation of the normal variation in the sagittal alignment of the human lumbar spine and pelvis in the standing position[J]. Spine, 2005, 30(3):346-353.

[9] Lim JK, Kim SM. Comparison of sagittal spinopelvic alignment between lumbar degenerative spondylolisthesis and degenerative spinal stenosis[J]. J Korean Neurosurg Soc, 2014, 55(6):331-336.

[10] Roussouly P, Gollogly S, Berthonnaud E, et al. Sagittal alignment of the spine and pelvis in the presence of L5-S1 isthmic lysis and lowgrade spondylolisthesis[J]. Spine, 2006, 31(21):2484-2890.

[11] Radovanovic I, Urquhart JC, Ganapathy V, et al. Infl uence of postoperative sagittal balance and spinopelvic parameters on the outcome of patients surgically treated for degenerative lumbar spondylolisthesis[J]. J Neurosurg Spine, 2017, 26(4):448-453.

[12] Li Y, Hresko MT. Radiographic analysis of spondylolisthesis and sagittal spinopelvic deformity[J]. J Am Acad Orthop Surg, 2012, 20(4):194-205.

[13] Mac-Thiong JM, Labelle H, Parent S, et al. Reliability and development of a new classifi cation of lumbosacral spondylolisthesis[J]. Scoliosis,2008, 3:19.

[14] Vialle R, Ilharreborde B, Dauzac C, et al. Is there a sagittal imbalance of the spine in isthmic spondylolisthesis? A correlation study[J]. Eur Spine J, 2007, 16(10):1641-1649.

[15] Wang Z, Wang B, Yin B, et al. The relationship between spinopelvic parameters and clinical symptoms of severe isthmic spondylolisthesis: a prospective study of 64 patients[J]. Eur Spine J, 2014, 23(3):560-568.

[16] Kawakami M, Tamaki T, Ando M, et al. Lumbar sagittal balance infl uences the clinical outcome after decompression and posterolateral spinal fusion for degenerative lumbar spondylolisthesis[J]. Spine, 2002, 27(1):59-64.

[17] Wang T, Wang H, Liu H, et al. Sagittal spinopelvic parameters in 2-level lumbar degenerative spondylolisthesis: A retrospective study[J].Medicine, 2016, 95(50):e5417.

[18] Kim MK, Lee SH, Kim ES, et al. The impact of sagittal balance on clinical results after posterior interbody fusion for patients with degenerative spondylolisthesis: a pilot study[J]. BMC Musculoskelet Disord, 2011, 12:69.

[19] Hresko MT, Labelle H, Roussouly P, et al. Classifi cation of high-grade spondylolistheses based on pelvic version and spine balance: possible rationale for reduction[J]. Spine, 2007, 32(20):2208-2213.

[20] Mac-Thiong JM, Duong L, Parent S, et al. Reliability of the Spinal Deformity Study Group classifi cation of lumbosacral spondylolisthesis[J].Spine, 2012, 37(2):E95-102.

[21] Martiniani M, Lamartina C, Specchia N. “In situ” fusion or reduction in high-grade high dysplastic developmental spondylolisthesis (HDSS)[J]. Eur Spine J, 2012, 21(Suppl 1):S134-40.

[22] Kasliwal MK, Smith JS, Kanter A, et al. Management of high-grade spondylolisthesis[J]. Neurosurg Clin North Am, 2013, 24(2):275-291.