Ponseti 方法治療幼兒先天性馬蹄內(nèi)翻足療效分析

李育泉 鐘彰寧 廖世杰 陸榮斌 趙勁民 丁曉飛

先天性馬蹄內(nèi)翻足 ( congenial clubfoot，CCF ) 是常見的足部畸形之一，主要病理改變?yōu)榍白銉?nèi)收、中足高弓、后足內(nèi)翻及跖屈畸形。其發(fā)病率約為1‰～2‰，不同地區(qū)和種族之間存在差異，且男性明顯多于女性[1-3]。20 世紀(jì) 90 年代，潘塞緹教授在JBJS 報(bào)告了采用系列手法、石膏矯形及長(zhǎng)期佩戴支具的治療方法 ( Ponseti 方法 ) 治療 CCF 的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果，89% 的患兒取得了滿意的治療效果，且未有嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)[2]。隨后許多研究也證實(shí)了這種方法的可行性[4-9]。這使得 Ponseti 方法逐漸被公認(rèn)為是 CCF 的最佳治療方法。此外，許多研究發(fā)現(xiàn)新生兒期足部重塑能力極強(qiáng)，是 Ponseti 方法治療 CCF 的最佳治療時(shí)期[4-6]。Ponseti 治療指南也提出 Ponseti方法治療 CCF 應(yīng)盡早，并將＞6 個(gè)月的患兒定義為延遲治療患兒[10]。廣西地處偏遠(yuǎn)，醫(yī)療條件落后，地縣級(jí)醫(yī)院對(duì) CCF 治療方法的掌握參差不齊，導(dǎo)致許多患兒錯(cuò)過了最佳治療時(shí)期。我院門診就診的患兒中有相當(dāng)一部分已超過 6 個(gè)月?；仡櫺苑治?2008年 10 月至 2013 年 3 月，我院采用 Ponseti 方法治療的 108 例 ( 158 足 ) CCF 患兒的畸形改變情況，評(píng)估 1 周歲內(nèi)＜6 個(gè)月和＞6 個(gè)月患兒治療后的遠(yuǎn)期療效。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 年齡在 3 周至 12 個(gè)月者；( 2 ) 臨床診斷為 CCF，且未經(jīng)治療者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 曾經(jīng)行手術(shù)治療和非手術(shù)治療的 CCF 者；( 2 ) 合并有多發(fā)性關(guān)節(jié)攣縮、脊柱裂、腦脊膜膨出等疾病的 CCF 者。

二、臨床資料

本研究共納入 130 例 ( 共 192 足 )，其中男104 例，女 26 例；單側(cè) 68 例，雙側(cè) 62 例。其中失訪 22 例 ( 34 足 )，完成隨訪 108 例 ( 158 足 )。依據(jù)Diméglio 分類和評(píng)分方法對(duì)完成隨訪的患兒進(jìn)行評(píng)估分類[11]：Type II ( 軟－硬 ) 67 足，Type III ( 硬－軟 ) 64 足，Type IV ( 硬－硬 ) 27 足?；純壕驮\年齡為 3 周至 12 個(gè)月，均為初治的馬蹄內(nèi)翻足，按年齡分為小嬰兒組 ( ≤ 6 個(gè)月，54 足 ) 和大嬰兒組 ( ＞6 個(gè)月，且 ≤ 12 個(gè)月，104 足 ) ( 表1 )。所有患兒都采用 Ponseti 方法治療。

表1 馬蹄內(nèi)翻足患兒的一般資料 (±s)Tab.1 General information of patients (±s)

表1 馬蹄內(nèi)翻足患兒的一般資料 (±s)Tab.1 General information of patients (±s)

小嬰兒組 54 - 6.81±1.29( 22 )12.04±1.58( 24 )16.00±0.76( 8 ) 10.54±3.64大嬰兒組 104 - 7.98±0.99( 45 )13.20±0.85( 40 )18.26±1.66( 19 ) 11.87±4.00

三、Ponseti 治療方法

1. 手法矯正和石膏固定：操作者用一手拇指穩(wěn)定距骨頭后，另一手將前足旋后，同時(shí)抬高第 1 跖骨，使前足與后足順列，糾正高弓。然后長(zhǎng)腿石膏固定并保持屈膝約 80°～90°。通常第一次石膏固定后即可矯正高弓足畸形。接著矯正前足內(nèi)收和后足內(nèi)翻。操作時(shí)也是以距骨頭為支撐點(diǎn)，將前足維持在旋后位上逐漸外展，使距舟關(guān)節(jié)重新對(duì)位。手法矯正連續(xù)進(jìn)行 3～5 min 后以同樣的方式進(jìn)行石膏固定。每周更換石膏 1 次。每次石膏固定前，重復(fù)手法矯正，逐步增加前足外展和后足外翻的角度。當(dāng)內(nèi)踝與舟骨粗隆之間的距離達(dá)到 1.5～2.0 cm 和舟骨位于距骨頭的前面時(shí)提示內(nèi)收、內(nèi)翻畸形完全矯正[10]。

2. 經(jīng)皮跟腱切斷術(shù)：當(dāng)出現(xiàn)足背屈＜15°，需行經(jīng)皮跟腱切斷術(shù)治療[12]。在局部麻醉或靜脈麻醉下，盡量背伸足部，摸清跟腱位置后用 15 號(hào)手術(shù)刀片緊貼跟腱平行刺入，刀尖切斷或挑斷跟腱。跟腱完全切斷時(shí)可聞及斷裂聲，且在原跟腱處可捫及一凹陷。跟腱切斷后立即保持患足外展 70°，背屈15°，然后行石膏固定 3 周。

3. 支具矯形：支具由定制的鞋和與肩等寬的橫桿構(gòu)成。其可以將患足固定在外旋 70°、背伸 15°，健側(cè)固定在外旋 40° 的矯正位上，防止患足內(nèi)收、內(nèi)翻。拆除最后一次石膏后，每天佩戴足外展支具23 h ( 除洗澡 1 h 外 )，持續(xù) 3 個(gè)月，之后改為休息和夜間佩戴 ( 每天 14～16 h )，并持續(xù)到 3～4 歲。

四、隨訪及效果判定

佩戴支具 3 個(gè)月后門診復(fù)查，檢查患足的外形、大小和踝跖屈、背屈功能。采用 Diméglio 分類和評(píng)分方法評(píng)價(jià)治療效果，可分為 Type I ( 軟－軟 )1～4 分，Type II ( 軟－硬 ) 5～9 分，Type III ( 硬－軟 ) 10～14 分，Type IV ( 硬－硬 ) 15～20 分。治療后達(dá)到 0～4 分判為優(yōu)良。之后每隔 3～6 個(gè)月門診復(fù)查 1 次，以最后一次復(fù)查評(píng)估的治療效果為最終治療效果。記錄兩組患足石膏固定次數(shù)和經(jīng)皮跟腱切斷率，比較兩組患者優(yōu)良率及畸形復(fù)發(fā)情況。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用±s表示，組間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、隨訪情況

對(duì) 130 例 ( 192 足 ) 進(jìn)行隨訪，其中 108 例( 158 足 ) 完成隨訪，失訪 22 例 ( 34 足 )，隨訪時(shí)間4～8 年，平均 ( 5.37±1.06 ) 年。

二、應(yīng)用石膏次數(shù)及經(jīng)皮跟腱切斷率

畸形越嚴(yán)重，石膏固定次數(shù)與經(jīng)皮跟腱切斷率及越高，對(duì)于 Type IV 的患兒石膏固定次數(shù)最多有8 次，跟腱切斷率為 100%。而與大嬰兒組比較，小嬰兒組石膏固定次數(shù)較少，經(jīng)皮跟腱切斷術(shù)率較低(P＜0.05 ) ( 表2 )。

三、治療前后評(píng)分及優(yōu)良率

治療前大嬰兒組 Diméglio 評(píng)分高于小嬰兒組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05 )。隨訪 4～8 年后，小嬰兒組和大嬰兒組的 Diméglio 評(píng)分分別為 ( 2.25±2.67 ) 分及 ( 2.42±3.24 ) 分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 )?？傮w優(yōu)良率為 92.41%，其中小嬰兒組和大嬰兒組的優(yōu)良率分別為 92.59% 和 92.31%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 ) ( 表2 )。

四、復(fù)發(fā)

總體復(fù)發(fā)的患足為 12 足 ( 7.59% )，其中小嬰兒組和大嬰兒組分別有 4 足 ( 7.41% ) 和 8 足 ( 7.69% )復(fù)發(fā)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 )。復(fù)發(fā)的患兒均未按要求佩戴支具 ( 表2 )，其中有 4 例治療前為Type IV ( 小嬰兒組 1 例，大嬰兒組 3 例 )。

五、典型病例

患兒，男，1 個(gè)月，CCF ( 雙側(cè) )，對(duì)其行 Ponseti方法治療，每周更換 1 次石膏，最后一次石膏維持3 周，共打 5 次。矯正后遵醫(yī)囑佩戴矯形支具，隨訪近 8 年未見畸形復(fù)發(fā)，矯正效果好 ( 圖1 )。

討 論

Ponseti 方法是潘塞緹教授根據(jù) CCF 的病理和生理特點(diǎn)提出的包括系列矯正手法、石膏固定以及長(zhǎng)期佩戴支具的綜合保守治療方法。他認(rèn)為新生兒韌帶富含易舒展的波紋狀膠原蛋白，這使異位的骰骨、舟狀骨和跟骨在不切除跗韌帶的情況下就能逐漸復(fù)位[10]。并且，其通過觀察該方法治療后患兒的遠(yuǎn)期療效后發(fā)現(xiàn)，經(jīng) Ponseti 方法治療后的患兒大部分可獲得有功能、全腳掌著地、跖行且無(wú)痛的足，成功地驗(yàn)證了他的這一觀點(diǎn)[4]。近期也有相關(guān)研究報(bào)道，Ponseti 方法治療早期 CCF 的成功率為 93%～100%[13-15]。王志剛等[13]選取未經(jīng)過系統(tǒng)治療的單純性馬蹄內(nèi)翻足患兒 35 例 ( 生后第 7 天至 6 個(gè)月 )，按年齡分為新生兒期組和小嬰兒組，應(yīng)用 Ponseti 方法進(jìn)行治療后兩組均獲得 100% 的優(yōu)良率。說明患兒在出生后 6 個(gè)月內(nèi)開始治療可獲得滿意的療效。但由于廣西經(jīng)濟(jì)落后，地域偏遠(yuǎn)，相當(dāng)一部分患兒的就診年齡已超過 6 個(gè)月。為明確整個(gè)嬰兒期內(nèi)患兒的療效，本研究選擇＜1 周歲的患兒，經(jīng) Ponseti 方法治療并隨訪 4～8 年后發(fā)現(xiàn)，CCF患兒在 1 周歲內(nèi)應(yīng)用 Ponseti 方法治療的優(yōu)良率達(dá)到 92.41%，對(duì)于治療前為 Type IV 的患兒優(yōu)良率也達(dá)到 85.19%。故筆者認(rèn)為 1 歲內(nèi)嬰幼兒韌帶舒展性好，足部塑形能力強(qiáng)，恰當(dāng)應(yīng)用 Ponseti 方法治療后仍可得到滿意的治療效果。但隨著年齡的增長(zhǎng)，足部的韌帶延展能力會(huì)逐漸減弱，這使得患兒的跗骨位置畸形將更難矯正[16]。本研究也發(fā)現(xiàn)大嬰兒組治療前 Diméglio 評(píng)分高于小嬰兒組，畸形較小嬰兒組嚴(yán)重。雖然小嬰兒組和大嬰兒組經(jīng) Ponseti 方法治療后優(yōu)良率無(wú)顯著性差異，但在治療過程中，大嬰兒組需要石膏固定次數(shù)明顯多于小嬰兒組。究其原因可能是大嬰兒組患兒已錯(cuò)過了最佳的快速生長(zhǎng)發(fā)育時(shí)期，足部塑形能力較小嬰兒組弱，因此為獲得與小嬰兒組一樣的療效，需增加石膏矯形次數(shù)，延長(zhǎng)總體治療時(shí)間，但這將嚴(yán)重影響了患兒的依從性。而且這部分患兒肢體較大、肌力較強(qiáng)，需要加厚石膏才能達(dá)到有效固定，這也將導(dǎo)致石膏滑脫、石膏壓瘡等情況的發(fā)生幾率增高。為解決這一問題，有學(xué)者提出采用聚酯繃帶替代普通石膏繃帶。聚酯石膏繃帶打出來(lái)的石膏較普通石膏輕便，且貼合性更好，有利于防止石膏靴損毀、移位和脫落，能更好地維持矯正姿勢(shì)。但這類石膏價(jià)格昂貴，使用后將大大增加患兒的治療費(fèi)用。另外，當(dāng)患兒足部跟腱攣縮較嚴(yán)重時(shí)，若強(qiáng)行手法矯正則可能引起“搖椅足”畸形。為避免這種情況發(fā)生，這部分患兒通常需要經(jīng)皮切斷跟腱以恢復(fù)足的背伸。本研究結(jié)果顯示大嬰兒組行經(jīng)皮跟腱切斷術(shù)的患足百分比較高(P＜0.05 )，說明大嬰兒組患兒跟腱攣縮程度更重，矯正步驟更為復(fù)雜。

表2 治療前后情況對(duì)比 (±s)Tab.2 Comparison pre- and post-operation (±s)

表2 治療前后情況對(duì)比 (±s)Tab.2 Comparison pre- and post-operation (±s)

小嬰兒組 54 10.54±3.64 2.25±2.67 92.59 5.12±1.37 81.48 7.41大嬰兒組 104 11.87±4.00 2.42±3.24 92.31 5.79±1.29 93.26 7.69 P 值 0.046 0.741 0.949 0.03 0.023 0.949總優(yōu)良率 92.410總復(fù)發(fā)率7.590

圖 1a：治療前；b～c：佩戴支具后 2 年；d～e：7 歲 11 個(gè)月Fig.1 a: Pre-operation; b - c. 2 years after wearing a brace; d - e: 7 years and 3 months old

近期有研究報(bào)道，Ponseti 方法治療后的復(fù)發(fā)率為 26%～48%[17]。而早在 2003 年 Morcuende 等[18]就有發(fā)現(xiàn)，正確佩戴支具時(shí)畸形復(fù)發(fā)率僅為 6%，若支具佩戴不當(dāng)復(fù)發(fā)率高達(dá) 80%。Ponseti 方法治療指南指出，治療時(shí)方法不正確和 ( 或 ) 患兒及家長(zhǎng)的依從性差，未能遵醫(yī)囑佩戴矯形支具是畸形復(fù)發(fā)的主要原因[10]。本研究結(jié)果也與此觀點(diǎn)一致，在獲得隨訪的病例中小嬰兒組 4 例 ( 4 足，7.41% ) 和大嬰兒組 8 例 ( 8 足，7.69% ) 出現(xiàn)了畸形復(fù)發(fā)，兩組間復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且這 12 例患兒均未能按期隨訪，沒有堅(jiān)持穿戴矯形支具。說明在 1 周歲內(nèi)馬蹄內(nèi)翻足畸形復(fù)發(fā)與年齡無(wú)明顯關(guān)系，未能按要求佩戴矯形支具是畸形復(fù)發(fā)的主要原因。因此，正規(guī)的應(yīng)用 Ponseti 方法，堅(jiān)持佩戴矯形支具是防止畸形復(fù)發(fā)，取得滿意遠(yuǎn)期療效的關(guān)鍵。這復(fù)發(fā)的 12 例患兒中有 4 例在治療前為 Type IV，故畸形的復(fù)發(fā)可能也與原本患兒的畸形程度有關(guān)。出現(xiàn)復(fù)發(fā)的患兒分別采用軟組織松解、外側(cè)柱短縮或脛前肌外置及跟腱延長(zhǎng)等手術(shù)矯正，術(shù)后都能獲得無(wú)痛、柔軟、跖行的足。

綜上所述，Ponseti 方法在治療 CCF 上具有成功率高、組織損傷小、治療費(fèi)用低廉的優(yōu)點(diǎn)。1 歲以內(nèi)的 CCF 患兒經(jīng) Ponseti 方法保守治療后可獲得較高的矯正優(yōu)良率。而且＜6 個(gè)月開始治療的患兒所需石膏固定次數(shù)少、跟腱攣縮程度較輕，畸形更易矯正。此外，Ponseti 方法治療后的畸形復(fù)發(fā)主要與未遵醫(yī)囑佩戴支具有關(guān)，同時(shí)還可能與患兒原本的畸形程度有關(guān)。

[1] Gibbons PJ, Gray K. Update on clubfoot[J]. J Paediatr Child Health, 2013, 49(9):E434-437.

[2] Holt JB, Oji DE, Yack HJ. Long-term results of tibialis anterior tendon transfer for relapsed idiopathic clubfoot treated with the Ponseti method: a follow-up of thirty-seven to fifty-five years[J]. J Bone Joint Surg Am, 2015, 97(1):47-55.

[3] Besselaar AT, Sakkers RJ, Schuppers HA, et al. Guideline on the diagnosis and treatment of primary idiopathic clubfoot[J].Acta Orthop, 2017, 88(1):1-5.

[4] Ponseti IV. Treatment of congenital clubfoot[J]. J Bone Joint Surg Am, 1992, 74(3):448-454.

[5] Giesberts RB, Hekman EE, Maathuis PG. Quantifying the Ponseti method[J]. J Mech Behav Biomed Mater, 2017, 66:45-49.

[6] Miller NH, Carry PM, Mark BJ, et al. Does strict adherence to the ponseti method improve isolated clubfoot treatment outcomes? a two-institution review[J]. Clin Orthop Relat Res,2016, 474(1):237-243.

[7] Sanzarello I, Nanni M. The clubfoot over the centuries[J].J Pediatr Orthop, 2017, 26(2):143-151.

[8] Richards BS, Faulks S, Razi O, et al. Nonoperatively corrected clubfoot at age 2 years: radiographs are not helpful in predicting future relapse[J]. J Bone Joint Surg Am, 2017, 99(2):155-160.

[9] Hernigou P, Huys M, Pariat J, et al. History of clubfoottreatment, part I: From manipulation in antiquity to splint and plaster in Renaissance before tenotomy[J]. Int Orthop, 2017,41(8):1693-1704.

[10] Staheli L. Clubfoot: ponseti management[M]. Global HELP Organization. 2009.

[11] Diméglio A, Bensahel H, Souchet P, et al. Classification of clubfoot[J]. J Pediatr Orthop, 1995, 4(2):129-136.

[12] Tindall AJ, Steinlechner CWB, Lavy CBD, et al. Results of manipulation of idiopathic clubfoot deformity in Malawi by orthopaedic clinical officers using the Ponseti method:a realistic alternative for the developing world[J]? J Pediatr Orthop, 2005, 25(5):627-629.

[13] 王志剛, 蔡海清, 陳博昌, 等. Ponseti 方法治療先天性馬蹄內(nèi)翻足[J]. 中華小兒外科雜志, 2004, 25(1):55-57.

[14] Shabtai L, Segev E, Yavor A, et al. Prolonged use of foot abduction brace reduces the rate of surgery in Ponseti-treated idiopathic club feet[J]. J Children Orthop, 2015, 9(3):177-182.

[15] Dragoni M, Farsetti P, Vena G, et al. Ponseti treatment of rigid residual deformity in congenital clubfoot after walking age[J].J Bone Joint Surg Am, 2016, 98(20):1706-1712.

[16] Pirani S, Zeznik L. Magnetic resonance imaging study of the congenital clubfoot treated with the Ponseti method[J].J Pediatr Orthop, 2001, 21(6):719-726.

[17] Hosseinzadeh P, Kelly DM. Management of the relapsed clubfoot following treatment using the ponseti method[J]. J Am Acad Orthop Surg, 2017, 25(3):195-203.

[18] Morcuende JA, Egbert M, Ponseti IV. The effect of the internet in the treatment of congenital idiopathic clubfoot[J]. Iowa Orthop J, 2003, 23:83-86.