暴力傷醫(yī)事件的觸發(fā)因素及構(gòu)建新型醫(yī)患關(guān)系模型的思考
——基于廣州市番禺區(qū)民生卡的經(jīng)驗(yàn)觀察

莫佩珊，郭凱鋒，周海旺

（1.廣東省廣州市番禺區(qū)人民政府辦公室，廣州511400；2.廣東省廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣州511400）

一、問題的提出

1.暴力傷醫(yī)事件的發(fā)展趨勢。2017年8月20日在北京召開的全國衛(wèi)生與健康大會上，習(xí)近平總書記指出，沒有全民健康，就沒有全面小康。要把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，以普及健康生活，優(yōu)化健康服務(wù)，完善健康保障，建設(shè)健康環(huán)境，發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)為重點(diǎn)，加快推進(jìn)健康中國建設(shè)，努力全方位、全周期保障人民健康，為實(shí)現(xiàn)“兩個一百年”奮斗目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)中華民族偉大復(fù)興的中國夢打下堅(jiān)實(shí)健康基礎(chǔ)。醫(yī)務(wù)人員和人民群眾相互依存，沒有醫(yī)務(wù)人員的辛勤工作，就沒有人民群眾的身心健康；沒有人民群眾的支持理解，就沒有醫(yī)務(wù)人員的全力以赴?？涩F(xiàn)實(shí)中，醫(yī)務(wù)人員和人民群眾的關(guān)系仿佛被異化為零和博弈關(guān)系，暴力傷醫(yī)的新聞刺痛了人們的眼球。

筆者運(yùn)用百度高級搜索功能，關(guān)鍵詞為暴力傷醫(yī)，限定搜索時間為2000年1月1日至2016年12月31日，內(nèi)容為暴力傷醫(yī)的新聞報道整理。從圖1中可以得知，2003—2005年、2012—2013年兩個區(qū)間的暴力傷醫(yī)新聞增加幅度較大，其余時間呈現(xiàn)下降或緩和狀態(tài)。

運(yùn)用CNKI中搜索篇名為“暴力傷醫(yī)”的文獻(xiàn)，1985年1篇，2011年4篇，2012年9篇，2013年29篇，2014年88篇，2015年66篇，2016年57篇，2017年33篇。2013—2014年的文獻(xiàn)數(shù)量增長最快，2015年開始論文數(shù)量呈現(xiàn)減少趨勢（見圖2）。

圖2 CNKI歷年文獻(xiàn)檢索數(shù)量分析圖

綜合兩者的數(shù)據(jù)分析可知，十八大以來，我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得了長足進(jìn)步，但發(fā)展的道路并非一帆風(fēng)順，暴力傷醫(yī)事件仍然時有發(fā)生，給人民群眾生命安全、社會穩(wěn)定和諧帶來負(fù)面影響。

2.暴力傷醫(yī)概念的界定。根據(jù)WHO（世界衛(wèi)生組織）的定義，醫(yī)院場所暴力行為是指從事衛(wèi)生行業(yè)的人員在其工作場所受到辱罵、威脅和攻擊，造成對其安全、幸福和健康方面的威脅，方式包括包括侮辱、攻擊、威脅、人身傷害、性侵害、破壞醫(yī)療機(jī)構(gòu)或個人財產(chǎn)、干擾醫(yī)療場所工作秩序等。醫(yī)院場所暴力傷醫(yī)被分為心理暴力和身體暴力。

本文所指的暴力傷醫(yī)行為是指以暴力威脅手段或其他手段，致使醫(yī)務(wù)人員心理、生理蒙受傷害、工作場所遭受嚴(yán)重財產(chǎn)損失的行為，包括暴力傷害醫(yī)務(wù)人員身體、生命權(quán)、健康權(quán)、侮辱醫(yī)務(wù)人員個人尊嚴(yán)、暴力打砸損害醫(yī)療機(jī)構(gòu)財產(chǎn)的等行為。這種行為不能簡單地理解為醫(yī)患關(guān)系存在矛盾，而應(yīng)該從其違法犯罪行為的本質(zhì)進(jìn)行解讀。

二、困境觸發(fā)因素

1.醫(yī)院方面。第一，就醫(yī)流程復(fù)雜、秩序混亂、服務(wù)質(zhì)量參差不齊?；颊咄鞗]亮就在醫(yī)院等候掛號，名專家的號要等候好幾個月才掛得上?！叭L兩短”即掛號時間長、候診時間長、拿藥時間長，問診時間短、檢查時間短成為常態(tài)，患者排隊(duì)幾個小時，就診幾分鐘，然后又花費(fèi)過多時間在排隊(duì)等候檢查或者取藥上，如此巨大的心理落差讓患者積累了不良情緒，醫(yī)務(wù)人員就成了患者不良情緒的宣泄窗口。第二，部分醫(yī)院的公立性質(zhì)被淡化，在經(jīng)費(fèi)不足的情況下參與市場逐利。為了追求經(jīng)濟(jì)利益，部分醫(yī)院對于某些醫(yī)務(wù)人員的過度治療、過度檢查的現(xiàn)象采取“視而不見”的態(tài)度，導(dǎo)致看病貴的難題無法破解。第三，某些醫(yī)院管理人員工作效率不高，對于患者提出的改進(jìn)建議、投訴反饋采取“聽而不聞”的態(tài)度，致使患者的心聲無法傳達(dá)到上層管理者。

2.患者方面。第一，傳統(tǒng)的“生死有命”觀念被現(xiàn)代所謂的“無所不能”“逢救必活”觀念所取代。有的病人覺得花錢治病就是享受服務(wù)，到了醫(yī)院就萬事大吉，疾病就肯定可以被治愈，就不應(yīng)該發(fā)生死亡的事件。部分患者和家屬對治療方案抱有過高或者不切實(shí)際的期望，當(dāng)診療結(jié)果與病人及其家屬心中期望存在落差時，他們就會承受巨大的心理挫折感，認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員沒有盡力救治，把沒有達(dá)到理想狀態(tài)的醫(yī)療結(jié)果外歸因于醫(yī)務(wù)人員不負(fù)責(zé)任。百年前，美國霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院創(chuàng)始人奧斯勒提出：“醫(yī)學(xué)是一門不確定的科學(xué)和可能性的藝術(shù)?！敝两?，仍然如此。第二，有的患者過于信賴互聯(lián)網(wǎng)上的醫(yī)療信息，身體不適就自行搜索相關(guān)病情的介紹，而沒有選擇到正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，延誤了病情。極端例子如2016年，西安電子科技大學(xué)大學(xué)計算機(jī)系學(xué)生魏則西處于罕見的滑膜肉瘤晚期，他從百度上搜索到武警北京總隊(duì)第二醫(yī)院有一種號稱與美國斯坦福大學(xué)合作的腫瘤生物免疫療法，帶著對生存的極度渴望借錢完成了治療后，發(fā)現(xiàn)不僅沒有效，反而發(fā)生了肺部轉(zhuǎn)移，最終他去世了。此事引發(fā)了關(guān)于醫(yī)院治療、網(wǎng)絡(luò)搜索的大規(guī)模的討論。第三，部分患者和家屬就醫(yī)道德低下，罔顧法紀(jì)，不遵守醫(yī)院的規(guī)章制度和就醫(yī)道德規(guī)范，不尊重醫(yī)務(wù)人員，不理解醫(yī)務(wù)人員的耐心、愛心，認(rèn)為打幾下、罵幾句醫(yī)務(wù)人員不是什么大不了的事情，不知道自己已經(jīng)觸犯了法律。

3.醫(yī)務(wù)人員方面。第一，有的醫(yī)務(wù)工作者只注重技術(shù)，忽略了“仁術(shù)”和“人術(shù)”，即缺乏對病人的同情心、同理心、愛心和耐心，對待病人態(tài)度冰冷、表情冷漠、語言生硬、動作粗暴，甚至嘲笑病人。病人本來身心都處于弱勢狀態(tài)，醫(yī)務(wù)人員這樣的表現(xiàn)無疑在病人的受傷的心靈上再撒上一把鹽，在醫(yī)務(wù)人員和患者之間關(guān)上了互動的閘門。第二，醫(yī)務(wù)人員和患者之間溝通不到位。醫(yī)務(wù)人員天然地站在醫(yī)療信息的高地，患者則缺乏相應(yīng)的醫(yī)療知識，兩者必然存在信息不對稱現(xiàn)象。數(shù)據(jù)顯示，我國多數(shù)三級醫(yī)院的醫(yī)生總數(shù)只占醫(yī)務(wù)人員總數(shù)的30%，以三級醫(yī)院每天的接診量來計算，舉例來說，一名外科副主任醫(yī)師門診當(dāng)天大概要接待40—50名病人，平均一名患者的接診時間也僅為7.8～9.75分鐘，平時還要做手術(shù)、管床、寫病例，根本沒有充分的時間幫助病人了解自己的疾病、理解治療的必要性和手術(shù)的方案。第三，醫(yī)療糾紛成為醫(yī)患沖突、傷醫(yī)事件的導(dǎo)火索。我國出臺了《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，最高人民法院也提出了“舉證責(zé)任倒置”的司法解釋，在某種程度上有利于實(shí)現(xiàn)醫(yī)療糾紛處理有序的目的。但實(shí)施過程中，盡管原來由行政部門負(fù)責(zé)鑒定轉(zhuǎn)變?yōu)楹髞淼钠渌t(yī)療機(jī)構(gòu)鑒定，但仍然無法消除人民群眾心中“自己人幫自己人鑒定”的疑竇。面對醫(yī)療糾紛，人民群眾提起訴訟，常常幾個月也無法拿到鑒定結(jié)果，多次開庭還帶來了沉重的訴訟成本；法官主持調(diào)解，醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償數(shù)額也往往與患者期望相差較大。醫(yī)療糾紛無法迅速有效得到解決，部分沖動的患者就會直接找醫(yī)生私下解決。

4.社會方面。第一，媒體不能持中立態(tài)度報道暴力傷醫(yī)事件。部分媒體為了追求流量經(jīng)濟(jì)，不遵守媒體報道準(zhǔn)則，報道暴力傷醫(yī)事件前沒有經(jīng)過認(rèn)真核實(shí)和調(diào)查，僅聽取一面之詞，就做出無端猜測，憑著主觀想象就給暴力傷醫(yī)事件定性。部分媒體為吸引眼球而報道暴力傷醫(yī)事件，對于醫(yī)務(wù)人員和患者之間互助互愛的正能量事例則選擇性地不報道，造成人民群眾對醫(yī)患關(guān)系的誤解。第二，法律制度有待健全。法律具有強(qiáng)制性，其外延是社會規(guī)則，內(nèi)涵則是最低限度的道德。如今的醫(yī)療環(huán)境單純依靠道德約束，根本無法合理調(diào)整醫(yī)患關(guān)系。我國現(xiàn)在對衛(wèi)生法學(xué)基礎(chǔ)理論方面的研究還沒達(dá)到深入水平，立法人員也不熟悉具體的醫(yī)療中存在的問題，在外行指導(dǎo)內(nèi)行的情況下，衛(wèi)生立法和各種法律法規(guī)之間存在沖突，適用法律不統(tǒng)一，無助于解決現(xiàn)實(shí)問題。第三，醫(yī)院的公共場所性質(zhì)沒有得到法律明確。目前醫(yī)院還是按照內(nèi)保單位來定性，沒有被列入公共場所，導(dǎo)致醫(yī)院的治安主體是保安而非公安。面對傷醫(yī)事件，保安沒有執(zhí)法權(quán)，只能勸雙方冷靜，同時報警，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員的人身安全得不到保障。

三、構(gòu)建以民生卡為核心的新型醫(yī)患關(guān)系模型

習(xí)近平總書記指出，要嚴(yán)厲依法打擊涉醫(yī)違法犯罪行為特別是傷害醫(yī)務(wù)人員的暴力犯罪行為，保護(hù)醫(yī)務(wù)人員安全。筆者根據(jù)廣州市番禺區(qū)的民生卡就醫(yī)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，提出以民生卡為核心，政府為重心，醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員為關(guān)鍵，人民群眾為基礎(chǔ)，社會氛圍為著力點(diǎn)的新型醫(yī)患關(guān)系模型，希望可以為減少暴力傷醫(yī)事件的發(fā)生帶來一點(diǎn)啟發(fā)。

1.民生卡：廣州市番禺區(qū)的就醫(yī)經(jīng)驗(yàn)介紹。（1）民生卡的概念。番禺民生卡是番禺區(qū)政府授權(quán)發(fā)放給市民用于辦理個人社會事務(wù)和享受公共服務(wù)的實(shí)名制多功能智能卡，它是廣州市番禺區(qū)依托國家數(shù)字電視行業(yè)卡示范工程和廣東省全員人口信息庫，利用民生檔案數(shù)據(jù)制作的統(tǒng)一服務(wù)卡。（2）領(lǐng)取民生卡的流程。首批發(fā)行的民生卡，覆蓋面包括番禺區(qū)內(nèi)16個鎮(zhèn)、街的戶籍人員和部分流動人員、公職人員、殘聯(lián)和計生獎勵人群，憑本人身份證到本人戶籍所在地所屬的村（居）委會或者居住證所屬的村（居）流管工作站領(lǐng)取。廣州市番禺區(qū)政府還將陸續(xù)對基于廣東省全員人口數(shù)據(jù)庫的區(qū)內(nèi)18歲以上人員發(fā)行。沒有番禺民生卡的市民，也可憑本人身份證到7個番禺民生卡服務(wù)中心查詢是否已制卡。如未制卡、未領(lǐng)取或未攜帶，為方便及時就醫(yī)，市民也可現(xiàn)場申領(lǐng)番禺民生卡（診療專用臨時卡）。（3）民生卡在人民群眾就醫(yī)方面的作用及意義。在衛(wèi)生醫(yī)療應(yīng)用方面，持卡人可以通過廣州市番禺區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的銀醫(yī)自助終端，實(shí)現(xiàn)當(dāng)天掛號、預(yù)約掛號、自主交費(fèi)（含醫(yī)保自主結(jié)算）、自助充值、自助打印、信息查詢（含電子病歷）等功能，在番禺民生卡的身份認(rèn)證和資金結(jié)算中完成整個就醫(yī)流程，并能夠在區(qū)內(nèi)27個衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)一卡通行。人民群眾關(guān)注番禺民生卡的公眾號,可以搜索疾病、癥狀、科室、醫(yī)院。比如輸入疾病以后，就會出現(xiàn)對應(yīng)的疾病名詞解釋、相關(guān)醫(yī)生、相關(guān)科室、相關(guān)疾病、相關(guān)癥狀、相關(guān)文章等。點(diǎn)擊醫(yī)生部分，人民群眾可以清晰地看到醫(yī)生的頭像、職稱、所屬醫(yī)院、專業(yè)擅長、介紹、評價、門診排班等。點(diǎn)擊醫(yī)院部分，人民群眾可以享受門診繳費(fèi)、門診充值、報告單、住院充值、住院清單、排隊(duì)叫號、醫(yī)院導(dǎo)航等服務(wù)。番禺區(qū)中心醫(yī)院和番禺區(qū)何賢紀(jì)念醫(yī)院已實(shí)施智慧藥房，大大減少了人民群眾等候取藥的時間。筆者認(rèn)為，番禺民生卡具有重大的推廣意義。使用民生卡，有利于人民群眾增加健康知識；有利于保障人民群眾的知情權(quán)，從而選擇適合自己的醫(yī)生就診；有利于人民群眾選擇更為方便的時間看病，節(jié)省掛號時間，也不會錯過叫號；有利于人民群眾減少交費(fèi)、掛號充值和等候取藥時間；有利于人民群眾隨時隨地查看電子病歷，了解自己的身體狀況；人民群眾可以看到其他病人對于醫(yī)務(wù)人員的評價，有利于形成對醫(yī)務(wù)人員的倒逼機(jī)制，約束其提供更為專業(yè)、更為細(xì)心的服務(wù)；有利于醫(yī)院了解醫(yī)生的掛號情況，實(shí)現(xiàn)掛號數(shù)量動態(tài)管理；有利于政府根據(jù)人民群眾的就醫(yī)數(shù)據(jù)分析管控疾病，醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供全方位的服務(wù)。因此，在我國其他地區(qū)也可以推廣使用類似民生卡的具有多種就醫(yī)功能的智能卡片。

2.構(gòu)建以民生卡為核心的新型醫(yī)患關(guān)系模型。（1）政府采取措施增加人民群眾對醫(yī)學(xué)的認(rèn)識，比如通過開展健康大學(xué)堂、派發(fā)香囊、健康素養(yǎng)知識有獎競答等方式協(xié)助人民群眾獲取和理解健康信息，盡可能實(shí)現(xiàn)“不得病，少得病，得小病”，通過微信平臺與人民群眾實(shí)現(xiàn)問答互動。強(qiáng)化立法、執(zhí)法工作，明確醫(yī)院作為公共場所的性質(zhì)，出臺專門針對暴力傷害醫(yī)護(hù)人員的法律法規(guī)。建立醫(yī)療的第三方支付體制，對人民群眾購買醫(yī)療保險實(shí)施補(bǔ)貼，衛(wèi)計局則監(jiān)督保險公司，通過政策引導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)全員參保。（2）醫(yī)院首先應(yīng)表明立場，支持醫(yī)務(wù)人員正當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為。依法打擊暴力傷害醫(yī)務(wù)人員的違法犯罪行為，維護(hù)醫(yī)療場所的秩序，按照《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院安全防范系統(tǒng)建設(shè)的指導(dǎo)意見》進(jìn)行人防系統(tǒng)、物防系統(tǒng)、技防系統(tǒng)建設(shè)，可考慮像法院一樣在辦公桌下安裝報警裝置，一旦有險情，保安可以迅速到現(xiàn)場。其次，提高醫(yī)療衛(wèi)生制度的透明度，在收費(fèi)處公開宣傳醫(yī)療項(xiàng)目的單次費(fèi)用、診治規(guī)范等，消除患者及家屬對收費(fèi)的誤解，把醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員置于監(jiān)督之下。再次，探索科學(xué)的就醫(yī)流程，完善醫(yī)院服務(wù)設(shè)施和就醫(yī)環(huán)境，比如播放音樂，提供Wi-Fi、飲用水等，緩和患者的焦慮情緒和煩躁心情。（3）醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)教育和人文教育要補(bǔ)課。首先，醫(yī)學(xué)院增設(shè)人文教育課程，同時醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也可組織文娛活動、晉升環(huán)節(jié)制定人文考核標(biāo)準(zhǔn)等，潛移默化地提升醫(yī)務(wù)人員的人文素質(zhì)。其次，醫(yī)務(wù)人員眼光不能只停留在為病人服務(wù)上，還應(yīng)該向病人家屬延伸，向社會延伸。每看一位病人，除了治療疾病以外，還要關(guān)注病人是否對疾病有基本的認(rèn)識，家庭是否有經(jīng)濟(jì)困難，對于治療方案病人能否接受等。此外，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)換位思考，理解和關(guān)心病人，正確和理性對待醫(yī)療改革問題和傷醫(yī)事件，敢于批判不正之風(fēng)。（4）人民群眾應(yīng)糾正醫(yī)學(xué)認(rèn)識偏差，增加健康預(yù)算。一是人民群眾應(yīng)主動學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識，增加醫(yī)療投入，把醫(yī)療花銷列入人生必要的預(yù)算，堅(jiān)持參加社會保險，可購買商業(yè)保險。二是人民群眾應(yīng)端正心態(tài)，定期進(jìn)行身體檢查，早發(fā)現(xiàn)早治療，理解醫(yī)學(xué)并非萬能的，與醫(yī)護(hù)人員換位思考，體諒醫(yī)務(wù)人員工作辛勞。（5）社會的關(guān)注焦點(diǎn)要放在醫(yī)務(wù)人員為人民群眾貢獻(xiàn)智慧和力量、醫(yī)務(wù)人員和患者之間互助互信、全心全意為病人解除病痛的正能量事例上，而不應(yīng)過多把焦點(diǎn)集中于醫(yī)患矛盾上。媒體要宣傳醫(yī)改的新制度、新政策，努力營造進(jìn)步的社會氛圍，促進(jìn)信息公開透明、醫(yī)患互相理解；履行其參與精神文化建設(shè)的職能，引導(dǎo)人民群眾以辯證唯物的歷史觀看待社會事件（見圖3）。

圖3 以民生卡為核心的新型醫(yī)患關(guān)系模型

四、思考

古德菲爾德說：“癌癥起于人，亦止于人。”暴力傷醫(yī)事件好比社會的“癌癥”，讓醫(yī)務(wù)人員流血、流淚，更讓人民群眾傷身又傷心，但是這種疾病可防、可控、可治。筆者認(rèn)為，構(gòu)建以民生卡為核心的新型醫(yī)患關(guān)系模型只是外科西醫(yī)式治標(biāo)的手段，真正像內(nèi)科中醫(yī)式治本良藥的還是在醫(yī)務(wù)人員和患者之間構(gòu)筑起良性溝通、互相理解的橋梁。

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