肺炎克雷伯菌臨床分布特征及耐藥性變遷

陳艷慧，胡龍華，鐘橋石，杭亞平，俞鳳，張黎明，張楠，胡曉彥

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，江西醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，江西 南昌 330006)

隨著抗菌藥物的廣泛使用，耐藥菌株的不斷增多，尤其是多重耐藥菌、廣泛耐藥菌以及耐碳青霉烯類菌的不斷增加給臨床抗感染治療帶來(lái)了極大的挑戰(zhàn)，能否有效地控制感染仍是當(dāng)今社會(huì)面臨的公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)。肺炎克雷伯菌是臨床常見(jiàn)分離菌，也是醫(yī)院感染的重點(diǎn)監(jiān)控菌，易引起基礎(chǔ)疾病重、免疫力低下、接受侵入性操作患者感染。過(guò)往碳青霉烯類抗菌藥物是治療其感染最有效的抗菌藥物，然而近幾年耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌(Carbapenem－resistant Klebsiella pneumonia，CRKP)增長(zhǎng)尤為顯著，臨床醫(yī)生對(duì)其引起感染的治療常感到非常棘手，是目前國(guó)內(nèi)外學(xué)習(xí)會(huì)議上的重要議題[1]。因此，加強(qiáng)肺炎克雷伯菌耐藥性監(jiān)測(cè)及掌握本地區(qū)該菌分布特征及耐藥性變遷，對(duì)指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用抗菌藥物及制訂合理有效的防治策略具有十分重要的意義。為此，我們對(duì)2013年－2016年我院分離肺炎克雷伯菌的分布構(gòu)成及耐藥性變化進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來(lái)源 收集2013年1月1日至2016年12月31日南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院各類標(biāo)本 （痰液、血液、尿液、傷口分泌物、無(wú)菌體液等)培養(yǎng)中分離獲得的肺炎克雷伯菌，排除同一患者相同部位重復(fù)菌株。

1.2 培養(yǎng)基和抗菌藥物紙片 藥敏試驗(yàn)用Mueller－Hinton（M－H）瓊脂，所有抗菌藥物紙片和MH瓊脂均為英國(guó)OXOID公司產(chǎn)品。替加環(huán)素E－test條為法國(guó)Bio－Merieux公司產(chǎn)品。

1.3 菌株鑒定和藥敏試驗(yàn) 所有菌株均采用法國(guó)Bio－Merieux 公司 Vitek－2compact全自動(dòng)微生物分析儀或API鑒定系統(tǒng)。采用自動(dòng)化儀器法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，判讀標(biāo)準(zhǔn)參照當(dāng)年CLSI文件。E－test檢測(cè)肺炎克雷伯菌對(duì)替加環(huán)素的MIC，判斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國(guó)FDA文件[2]。質(zhì)控菌：大腸埃希菌ATCC 25922。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 試驗(yàn)結(jié)果采用WHONET 5.6軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

2.1 肺炎克雷伯菌的檢出情況、標(biāo)本來(lái)源及科室分布 2013年－2016年我院共分離到肺炎克雷伯菌1919株，其檢出率分別占當(dāng)年腸桿菌科細(xì)菌的26.2%(405/1548)、31.0%(512/1651)、29.2%(450/1541)和34.7%(552/1591)。兒童患者檢出率均＜1.5%，絕大多數(shù)分離自成人患者。

菌株主要分離自痰液 45.6%（875/1919），血液14.6%(280/1919)、尿 液 14.2%(272/1919)和 傷 口 分泌物標(biāo)本13.1%(251/1919)，少部分來(lái)源于其他無(wú)菌體液和膽汁等標(biāo)本。4年間血液中分離的肺炎克雷伯菌數(shù)量分別為53株、63株、79株和85株。

4年間我院檢出的肺炎克雷伯菌門急診僅占3.0%左右，絕大多數(shù)分離自住院患者，排名前4的科室依次為 ICU(15.4%)、神經(jīng)外科(13.9%)、肝膽外科(8.9%)、呼吸內(nèi)科(8.0%)。 ICU 近 4 年所占比率分別為 11.6%、12.7%、17.4%和 17.2%。

2.2 肺炎克雷伯菌對(duì)常用抗菌藥的耐藥性 肺炎克雷伯菌對(duì)甘氨酰環(huán)素類（替加環(huán)素）和碳青霉烯類（亞胺培南）耐藥率最低，其次為哌拉西林－他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢替坦、氨基糖苷類均小于30.0%。對(duì)第一至四代頭孢菌素類抗生素的耐藥率波動(dòng)在 17.0%－54.3%。其中近 4年耐藥率上升幅度大于10.0%的抗菌藥物有哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、頭孢替坦、氨曲南、亞胺培南、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、磺胺甲噁唑，見(jiàn)表1。

表1 2013年-2016年我院肺炎克雷伯菌對(duì)常用抗菌藥的耐藥率(%)

2.3 肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs的檢出率、藥敏以及ICU和非ICU肺炎克雷伯菌的耐藥率 2013年－2016年產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌的檢出率依次為27.4%(111/405)，25.6%(131/512)、30.9%(139/450)和24.3%(134/552)。 產(chǎn) ESBLs株對(duì)酶抑制劑（除外哌拉西林－他唑巴坦）、頭霉素類（頭孢替坦）、頭孢菌素類、氨基糖苷類、喹諾酮類藥物和甲氧芐啶－磺胺甲噁唑的耐藥率高于非產(chǎn)ESBLs株。ICU分離肺炎克雷伯菌對(duì)常用抗菌藥物耐藥率明顯高于非ICU，且多數(shù)大于 30.0%，見(jiàn)表 2。

2.4 MDR－KP、耐亞胺培南肺炎克雷伯菌(Imipenem－resistant K.pneumonia IR－KP)的檢出百分率以及亞胺培南年平均MIC值 近4年多重耐藥肺炎克雷伯菌檢出率分別為 43.00%(174/405)、43.80%(224/512)、45.10%(203/450)和 47.60%(263/552)。 耐亞胺培南肺炎克雷伯菌 （IR－KP）檢出率分別為10.5%、13.6%、13.8%和 22.5%。 4 年間亞胺培南年平均 MIC 值都在其折點(diǎn)(S＜=1，R＞=4）之間，分別為1.320μg/ml、1.477μg/ml、1.461μg/ml 和 1.860μg/ml。 見(jiàn)圖 1。

表2 產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌以及ICU和非ICU肺炎克雷伯菌的耐藥率(%)

圖1 2013年-2016年我院MDR-KP、IR-KP的檢出百分率 (%)以及亞胺培南年平均MIC值(μg/ml)

3 討論

近年來(lái)，由于廣譜抗生素的大量使用，導(dǎo)致多重耐藥、廣泛耐藥、碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌的不斷產(chǎn)生，甚至出現(xiàn)高黏液表型的高毒力肺炎克雷伯菌 （high－virulence k.Pneumoniae hvKP）感染，可介導(dǎo)菌體逃逸或抵抗宿主的免疫殺傷作用，從而引起嚴(yán)重的侵襲性感染和高致死率[3]。

2013年－2016年4年間我院共分離非重復(fù)肺炎克雷伯菌1919株，分離率總體呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，分別占當(dāng)年腸桿菌的 26.2%、31.0%、29.2%和 34.7%，前3年均小于CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)[4－6](32.0%、31.3%和 32.7%)。 肺炎克雷伯菌作為臨床分離率排第2位的細(xì)菌，是腸桿菌科中對(duì)人致病性較強(qiáng)的重要條件致病菌和醫(yī)源性感染菌，極易導(dǎo)致年老、抵抗力低下、住院時(shí)間長(zhǎng)、基礎(chǔ)疾病重、接受侵入性操作的患者感染，可引起嚴(yán)重的肺部感染、腹腔感染、泌尿道感染、血流感染等，且在院內(nèi)感染的敗血癥中，其致死率較高[7]。

我院肺炎克雷伯菌分離來(lái)源4年間變化不大，以痰液標(biāo)本為主，占45.6%，表明肺炎克雷伯菌是引起呼吸道感染的主要病原菌。血液中分離肺炎克雷伯菌的數(shù)量逐年增多(53株、63株、79株和85株)，可能與我院逐步加強(qiáng)了血培養(yǎng)的送檢力度，堅(jiān)持雙側(cè)雙瓶送檢原則有關(guān)。近年來(lái)，肺炎克雷伯菌血流感染已成為醫(yī)院感染的重要問(wèn)題，患者常死于中毒性休克或呼吸衰竭，病情兇險(xiǎn)[8]?？剖曳植冀^大多數(shù)分離自住院患者，以內(nèi)科病房為主，且ICU逐年增多位居第一(15.4%)，與該科室的患者基礎(chǔ)疾病重，接受侵入性操作以及長(zhǎng)期、大量使用廣譜抗菌藥物以及醫(yī)患間頻繁接觸增加了院內(nèi)交叉感染的危險(xiǎn)性[9]。因此我院醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好ICU病房環(huán)境、侵入性操作器械以及預(yù)防性使用抗菌藥物的管理。

近4年來(lái)我院肺炎克雷伯菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的耐藥率均有增長(zhǎng)趨勢(shì)，對(duì)一代頭孢耐藥率最高達(dá)50.0%，對(duì)頭孢曲松的耐藥率逐年升高(39.1%、40.6%、46.7%和 46.6%)，與江西地區(qū)平均水平相比略低，但高于全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)報(bào)告水平[10，11]，這可能與我院對(duì)頭孢曲松的使用頻度較高有關(guān)。β－內(nèi)酰胺酶抑制劑的耐藥率相差較大，他唑巴坦酶抑制劑作用效果優(yōu)于舒巴坦酶抑制劑。自我院引入替加環(huán)素以來(lái)，其耐藥率迅速上升，高達(dá)6.1%，與2011年全球調(diào)查報(bào)告[12]碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌對(duì)替加環(huán)素耐藥率（2.0%）相比差異較大。

4年中產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌的檢出率依次為 27.4% 、25.6% 、30.9% 和 24.3% ， 前 3 年 與CHINET 細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)[4－6]（31.8%、29.9%和27.4%）相比變化不大。產(chǎn)ESBLs株對(duì)大多數(shù)青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類、喹諾酮類和甲氧芐啶－磺胺甲噁唑的耐藥率高于非產(chǎn)ESBLs株。各地區(qū)因抗菌藥物使用頻度不同，ESBLs的亞型呈現(xiàn)出顯著的地域性分布，我國(guó)以CTX－M型最常見(jiàn)，研究我院產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌基因提示主要以CTX-M-14和SHV-12基因?yàn)橹鱗13]。

圖1顯示我院多重耐藥肺炎克雷伯菌上升緩慢，年平均升高為1.5%。碳青霉烯類抗生素曾作為治療MDR-KP感染最有效的藥物，但CRKP在世界各地已出現(xiàn)小范圍流行，以KPC-2基因檢出率最高，自攜帶blaNDM-1基因的肺炎克雷伯菌首次在印度報(bào)告以來(lái)[14]，我國(guó)各個(gè)地方陸續(xù)出現(xiàn)報(bào)道。我院肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南耐藥率大幅上升(10.5%、13.6%、13.8%、22.5%)，令人可怕的是，2016年耐藥率增長(zhǎng)明顯，且高于CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)[4-6]，同樣高于全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)報(bào)告水平和江西地區(qū)平均水平[10，11]。更令人驚訝的是，肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南年平均MIC值總體呈右移趨勢(shì)，與亞胺培南耐藥率統(tǒng)計(jì)相比，更能反應(yīng)我院分離的肺炎克雷伯菌對(duì)該抗生素耐藥性增強(qiáng)，耐藥趨勢(shì)未得到很好控制。肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南的耐藥率變化與亞胺培南消耗量呈正相關(guān)[15]，故這可能與我院亞胺培南的消耗量相對(duì)更高有關(guān)，對(duì)此臨床應(yīng)限制亞胺培南用量，以達(dá)到臨床療效的同時(shí)減緩耐藥菌的形成速度。

綜上所述，2013年-2016年我院肺炎克雷伯菌分離率逐年增多，感染部位分布較廣，下呼吸道和血流是其主要感染部位，感染科室分布變化不大。對(duì)常見(jiàn)抗菌藥耐藥性嚴(yán)重，特別是對(duì)亞胺培南耐藥率增長(zhǎng)明顯，且有繼續(xù)上升傾向。因此，感染控制部門應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)耐藥性監(jiān)測(cè)，掌握肺炎克雷伯菌耐藥性變遷規(guī)律，進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，了解其傳播規(guī)律，合理選擇抗生素，避免其耐藥性的進(jìn)一步蔓延。

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