心臟射頻消融術(shù)中床旁介入護(hù)士輻射強(qiáng)度分層圖設(shè)計(jì)

劉鳳剛， 王娟娟， 陸從容， 廖 力， 楊逸輝， 鄧祺丹

隨著各類醫(yī)療介入技術(shù)的迅速發(fā)展，介入護(hù)士也有專業(yè)化傾向［1］，近些年，心內(nèi)射頻消融術(shù)（RFA）成為治療各類心律失常的有效途徑［2］，對(duì)介入護(hù)士術(shù)中床旁配合也提出了更高的要求，不僅在于術(shù)前術(shù)后物品準(zhǔn)備及患者護(hù)理的要求高，更在于RFA中介入護(hù)士在術(shù)者口述下為患者提供電生理檢查、起搏、各類刺激、心電測(cè)量、心電持續(xù)監(jiān)測(cè)、三維建模、電復(fù)律、緊急搶救等提出更高要求［3］。配合過程中，介入護(hù)士所受到的輻射強(qiáng)度越來越多，所受到的射線輻射的危害越來越大［4］，如何減少介入護(hù)士術(shù)中配合過程中所受到的輻射已經(jīng)成為介入護(hù)士發(fā)展過程中亟待解決的問題［5］。本文通過實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)與測(cè)量，繪制出射線輻射強(qiáng)度分層圖，以為介入護(hù)士床旁術(shù)中配合的輻射防護(hù)及站立位置選擇提供指導(dǎo)，為介入護(hù)士術(shù)中操作方案提供改進(jìn)措施，進(jìn)而減少介入護(hù)士在此情況下所受的輻射劑量。

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)設(shè)備

本實(shí)驗(yàn)DSA機(jī)使用西門子公司的Artis zeeⅢfloor，其配備的床單位長(zhǎng)度為300 cm，射線輻射監(jiān)測(cè)設(shè)備采用美國(guó)S.E.（SEINTL）輻射探測(cè)器（Radiation Alert Inspector輻射檢測(cè)儀），標(biāo)準(zhǔn)體模采用均勻材質(zhì)的有機(jī)玻璃，厚度為20 cm，長(zhǎng)度為50 cm，寬度為30 cm。

1.2 方法

1.2.1 體位設(shè)置 體模上標(biāo)記雙側(cè)肩部位置，左右側(cè)腋前線位置及心臟位置，將體模水平擺放于床單位上，模擬射頻消融術(shù)中患者胸腹部常規(guī)體位；體模雙側(cè)肩部位置距離床單位頭端20 cm，在左側(cè)腋前線內(nèi)10 cm處繪制人體縱軸平行線，在左側(cè)肩部下20 cm處繪制人體橫軸平行線，兩線交點(diǎn)處設(shè)置為心臟中心位置［6］，在此交點(diǎn)處放置直徑1 cm的鋼球；DSA機(jī)采用后前位，采集視野設(shè)置為20 cm×20 cm，模式設(shè)置為FL-Card，床面降至最低點(diǎn)-23 cm，平板接收器降至最低點(diǎn)，射線發(fā)射球管距離平板接收器90 cm，移動(dòng)床單位，使心臟中心位置即鋼球位于視野中央。

1.2.2 輻射探測(cè)器位置設(shè)置 以護(hù)士操作時(shí)前臂長(zhǎng)度為參考，在距離床單位左側(cè)外30 cm處［6］，設(shè)置垂直探測(cè)平面。以300 cm長(zhǎng)的床單位及護(hù)士可能最高身高180 cm為參考，設(shè)置坐標(biāo)水平X軸及垂直Y軸，坐標(biāo)0點(diǎn)位于床單位頭端，在XY軸上間隔30 cm設(shè)置探測(cè)點(diǎn)。XY軸值均從0開始，保持垂直Y軸值不變，依次間隔30 cm改變水平X軸值，輻射探測(cè)器獲取11組輻射數(shù)據(jù)，然后依次間隔30 cm調(diào)節(jié)垂直Y軸值，調(diào)節(jié)對(duì)應(yīng)水平X軸值，各獲取相應(yīng)數(shù)據(jù)。

1.2.3 測(cè)量方法 ①保持DSA機(jī)其他參數(shù)固定不變，調(diào)節(jié)采集幀數(shù)，依次設(shè)置為 7.5 p/s、15 p/s、30 p/s。②在每種幀數(shù)下，設(shè)置探測(cè)器坐標(biāo)垂直Y軸值依次為 0、30、60、90、120、150、180； 對(duì)應(yīng)每個(gè)垂直 Y 軸值，調(diào)節(jié)水平 X 軸值，依次設(shè)置為 0、30、60、90、120、150、180、210、240、270、300， 將輻射探測(cè)器放置在每個(gè)XY軸值的交點(diǎn)處，使輻射探測(cè)器射線獲取窗口正對(duì)床單位；每種幀數(shù)對(duì)應(yīng)可獲取77個(gè)輻射參數(shù)，3種幀數(shù)共獲取231個(gè)輻射數(shù)據(jù)，每個(gè)輻射數(shù)據(jù)測(cè)量時(shí)保持射線發(fā)射時(shí)間60 s，觀測(cè)輻射數(shù)據(jù)60 s內(nèi)波動(dòng)的最高值并記錄（見圖1）。

圖1 不同采集幀數(shù)下輻射強(qiáng)度曲面圖

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，經(jīng)Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)，該實(shí)驗(yàn)中所處理得數(shù)據(jù)均不符合正態(tài)分布，故選用非參數(shù)檢驗(yàn)中的Kruskal-Wallis H（K）檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 測(cè)得各點(diǎn)數(shù)值

按照水平X軸監(jiān)測(cè)點(diǎn)的不同，將其對(duì)應(yīng)垂直Y軸方向監(jiān)測(cè)點(diǎn)分為11組，比較相同采集幀數(shù)下，該11組數(shù)據(jù)的差異性是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，如表1。

以上3個(gè)實(shí)驗(yàn)組各組內(nèi)對(duì)比統(tǒng)計(jì)分析，P均＜0.05，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 比較不同采集幀數(shù)下，相同監(jiān)測(cè)分布點(diǎn)的各組原始采集數(shù)據(jù)組間對(duì)比的差異性

比較隨著采集幀數(shù)成倍數(shù)增加后，相同監(jiān)測(cè)分布點(diǎn)所獲得的各組原始數(shù)據(jù)乘以相應(yīng)倍數(shù)后所獲得的數(shù)據(jù)組間對(duì)比差異性是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，如表2。

以上3個(gè)實(shí)驗(yàn)組各組原始采集數(shù)據(jù)組間對(duì)比統(tǒng)計(jì)分析，P值＜0.05，為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；各組原始數(shù)據(jù)乘以相應(yīng)倍數(shù)后所獲得的數(shù)據(jù)組間對(duì)比統(tǒng)計(jì)分析，P值＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 不同采集幀數(shù)下不同水平距離輻射強(qiáng)度比較

表2 不同采集幀數(shù)下的輻射強(qiáng)度及其倍數(shù)關(guān)系的比較

2.3 圖像繪制

根據(jù)實(shí)驗(yàn)與數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析相關(guān)差異結(jié)果，選擇心臟RFA中醫(yī)療可用的影像清晰資料常規(guī)較小圖像采集幀數(shù)（7.5 p/s）［7］，所產(chǎn)生的射線輻射強(qiáng)度數(shù)據(jù)繪制射線輻射分層圖，見圖2。

圖2 射線輻射強(qiáng)度分層圖

3 討論

近年，介入護(hù)士在廣泛開展的心臟RFA中的參與程度與輻射暴露頻次逐漸提高，術(shù)中產(chǎn)生的射線危害對(duì)介入醫(yī)師護(hù)士危害極大［4］，雖然介入醫(yī)護(hù)人員采取了鉛衣、鉛帽、鉛玻璃眼鏡等自身防護(hù)措施，然而其防護(hù)射線輻射的能力依然較差［5］。如何減少或規(guī)避介入護(hù)士在心臟RFA中所受到的射線輻射，也就成了介入護(hù)理職業(yè)危害防護(hù)中的關(guān)注重點(diǎn)。

從以上圖表中可見，DSA機(jī)圖像采集幀數(shù)不變，不同垂直與水平位置監(jiān)測(cè)點(diǎn)所測(cè)得輻射值不同，距離射線發(fā)射球管與平板接收器所形成的縱軸距離越遠(yuǎn)，射線輻射強(qiáng)度越小；依次成倍增加DSA機(jī)采集幀數(shù)，在相同監(jiān)測(cè)點(diǎn)所測(cè)得輻射值成倍增加。以此繪制出心臟RFA中輻射強(qiáng)度分層圖，并將此分層圖粘貼于床單位左側(cè)床邊處，提醒該術(shù)中配合介入護(hù)士采取相應(yīng)措施及時(shí)有效規(guī)避射線輻射最強(qiáng)點(diǎn)，減少射線強(qiáng)輻射可能性是本實(shí)驗(yàn)的主要目的。

根據(jù)因控理論分析介入護(hù)士根據(jù)此輻射強(qiáng)度分層圖可采取以下措施有效規(guī)避強(qiáng)射線輻射。

3.1 減少DSA機(jī)圖像采集幀數(shù)

術(shù)中建議術(shù)者采用較低推薦圖像采集幀數(shù)是介入護(hù)士減少輻射的有效方法。

3.2 延長(zhǎng)護(hù)士與射線發(fā)出點(diǎn)的距離

增加自身操作位置與射線發(fā)射接收裝置所形成的縱軸的距離，介入護(hù)士可根據(jù)實(shí)驗(yàn)中所設(shè)計(jì)繪制的輻射強(qiáng)度分層圖，及時(shí)有效地選擇有利位置操作，方法如下。

3.2.1 延長(zhǎng)心臟RFA中患者給藥通道 如增加靜脈給藥通道延長(zhǎng)管，將給藥操作端延長(zhǎng)至床單位尾部射線輻射較弱點(diǎn)。

3.2.2 設(shè)置床單位尾部懸掛式介入護(hù)士操作臺(tái) 將藥物配置、藥物推注、微量泵調(diào)節(jié)、輸液裝置等從常規(guī)床單位左側(cè)中央固定位置調(diào)整至床單位尾部固定位置。

3.2.3 將術(shù)中所用部分人力操作機(jī)器移動(dòng)到床單位尾部或更遠(yuǎn)處 釋放機(jī)器余線，將除顫儀、Carto3三維標(biāo)測(cè)操作臺(tái)、電生理檢查刺激儀操作臺(tái)等術(shù)中必須人力操作儀器移動(dòng)至床單位尾部或更遠(yuǎn)處。

綜上所述，介入護(hù)士在心臟RFA所受輻射問題亟待解決，本文經(jīng)過精密的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)與數(shù)據(jù)測(cè)量，繪制出并粘貼于床單位左側(cè)床邊的射線輻射分層圖可有效提醒介入護(hù)士及時(shí)規(guī)避射線輻射最強(qiáng)點(diǎn)，并提出介入護(hù)士在心臟RFA中采取相應(yīng)射線輻射規(guī)避措施，引導(dǎo)介入護(hù)士發(fā)散思維，設(shè)計(jì)更多可以規(guī)避射線輻射的操作方法及裝置，保護(hù)了介入護(hù)士各臟器、血液系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)、眼睛等部位免受射線輻射傷害，可在臨床上大面積推廣應(yīng)用。

［1］ 李玉蓮，蔡益民.介入專科護(hù)士培養(yǎng)思路及實(shí)踐［J］.護(hù)理研究，2014，28：1912-1913.

［2］ Bulava A， Hanis J， Eisenberger M.Catheter ablation of atrial fibrillation using zero-fluoroscopy technique：a randomized trial［J］.Pacing Clin Electrophysiol， 2015， 38： 797-806.

［3］ Taylor K， Sansivero GE， Ray CE Jr.The role of the nurse practitioner in interventional radiology［J］.J Vasc Interv Radiol，2012，23：347-350.

［4］ Scott AM.Current issues in radiation dose monitoring and reporting［J］.Radiol Technol， 2014， 85： 501-516.

［5］ 陳秀梅，張 容，賴敏華，等.三級(jí)醫(yī)院介入放射防護(hù)能力及個(gè)人防護(hù)現(xiàn)狀調(diào)查［J］.介入放射學(xué)雜志，2017，26：176-179.

［6］ 柏樹令，應(yīng)大君.系統(tǒng)解剖學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：186.

［7］何華，馬長(zhǎng)生.心房顫動(dòng)射頻消融威尼斯國(guó)際共識(shí)——2007解讀［J］.中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志，2007，21：189-195.