前列腺動(dòng)脈栓塞治療良性前列腺增生患者生活質(zhì)量觀察

郭曉華， 朱德勝， 吳海嘯， 胡曉鋼， 徐 旻， 吳 漢， 孫 鵬

隨著人口老齡化加速，良性前列腺增生癥（benign prostatic hyperplasia，BPH）在我國(guó)老年男性中呈日益增多趨勢(shì)，常導(dǎo)致患者出現(xiàn)下尿路癥狀。下尿路癥狀加重可使得患者生活質(zhì)量下降。BPH患者疾病進(jìn)展的最終處理方式是手術(shù)治療［1-2］?；颊咔傲邢袤w積（PV）≥80 cm3多伴發(fā)有較嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)（PAE）是相對(duì)經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）等傳統(tǒng)手術(shù)方式更安全、有效的方法。2015年5月至2017年3月本中心選擇31例BPH患者行PAE術(shù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象和入組標(biāo)準(zhǔn)

研究對(duì)象為2015年5月至2017年3月門(mén)診接診的31例PV≥73 cm3、存在下尿路癥狀、國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）≥25分且有疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)、需要接受手術(shù)干預(yù)的BPH患者。

入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥80歲；②超聲檢測(cè)PV≥70 cm3；③IPSS≥25 分；前列腺癥狀生活質(zhì)量（QOL）評(píng)分≥5分；④前列腺特異性抗原（PSA）≤4.0 ng/L，影像學(xué)檢查無(wú)結(jié)節(jié)，或PSA＞4～10 ng/L，經(jīng)穿刺病理證實(shí)為良性；⑤患者同意參加研究，依從調(diào)查程序，正確理解并回答調(diào)查問(wèn)題；⑥有疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，需要接受手術(shù)治療；⑦5α-還原酶抑制劑和α-受體阻滯劑聯(lián)合治療6個(gè)月以上效果不佳。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有前列腺癌或膀胱癌病史或證據(jù)；②PSA＞10 ng/L；③有前列腺手術(shù)史或接受過(guò)其它針對(duì)BPH的有創(chuàng)治療；④CT檢查發(fā)現(xiàn)骨盆血管有進(jìn)展性動(dòng)脈粥樣硬化或嚴(yán)重扭曲；⑤腎功能不全、神經(jīng)源性膀胱、膀胱結(jié)石、急性尿路感染等伴發(fā)疾??；⑥研究期間可能遷移外地，后續(xù)隨訪困難。

1.2 患者基本特征

共納入31例患者，年齡80～95歲，平均（85.8±4.68）歲；IPSS 為 25～35 分，平均（33.4±2.8）分；QOL評(píng)分為 5.0～6.0 分，平均（5.7±0.5）分；PV 為 73～178 cm3，平均（123.0±34.0） cm3。 均伴發(fā)較嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，如心臟疾患（26例）、腦血管疾?。?例）、慢性阻塞性肺疾?。?例）、高血壓?。?例）、糖尿?。?例）、高脂血癥（5例），19例長(zhǎng)期服用1～2種抗血小板藥物（阿司匹林、氯吡格雷）。5例因反復(fù)尿潴留留置導(dǎo)尿管3次以上就診，4例因反復(fù)血尿治療效果不佳就診。5例反復(fù)尿潴留患者經(jīng)尿流動(dòng)力學(xué)檢查明確為膀胱出口梗阻，排除膀胱功能障礙。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。

1.3 PAE方法

術(shù)前留置導(dǎo)尿管，于球囊內(nèi)注入約2 mL碘克沙醇（江蘇恒瑞醫(yī)藥公司）使之在X線下顯影，開(kāi)放導(dǎo)尿。患者取平臥位，局部麻醉后穿刺一側(cè)股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈，125 cm 4 F MPA導(dǎo)管、5 F RH/RUC導(dǎo)管（美國(guó)Cordis/Cook公司）超選進(jìn)入髂內(nèi)動(dòng)脈，對(duì)比劑注射速度4～6 mL/s，總量6～10 mL；路圖下微導(dǎo)管超選入目標(biāo)動(dòng)脈起始部，行XperCT同步動(dòng)脈內(nèi)注射掃描，根據(jù)XperCT血管重建圖像選擇合適工作角度；微導(dǎo)管到達(dá)目標(biāo)區(qū)域后，復(fù)查動(dòng)脈造影確定靶血管是否正確及周?chē)鷤?cè)支情況，制定栓塞策略；選擇100～300μm粒徑微球（美國(guó)MeritMedical Systems公司）栓塞至前列腺染色消失、主干血流減慢，栓塞過(guò)程選擇低壓流控法并透視下全程監(jiān)控，并反復(fù)造影確認(rèn)栓塞程度及交通支顯示情況；術(shù)畢拔管，壓迫穿點(diǎn)15 min，加壓包扎穿刺點(diǎn)24 h后解除包扎繃帶。術(shù)后預(yù)防感染3～7 d，2～7 d拔除導(dǎo)尿管。

1.4 療效評(píng)定和隨訪

根據(jù)IPSS、QOL評(píng)分評(píng)估治療效果。IPSS評(píng)估下尿路癥狀：0～7分為輕度，8～19分為中度，20～35分為重度；QOL評(píng)分：0分為 “非常好”，1分為“好”，2分為“多數(shù)滿意”，3分為“滿意和不滿意各半”，4 分為“多數(shù)不滿意”，5 分為“不愉快”，6 分為“很痛苦”。術(shù)后2周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行隨訪，以后每6個(gè)月隨訪一次，直到術(shù)后3年。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SAS 9.2軟件處理數(shù)據(jù)。反應(yīng)變量IPSS、QOL用配對(duì)t檢驗(yàn)，進(jìn)入模型計(jì)算隨隨訪時(shí)間改變自動(dòng)檢驗(yàn)。時(shí)間觀察變化作為持續(xù)變量。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

31例患者PAE術(shù)均獲成功。手術(shù)時(shí)間51～150 min，平均（65±13）min，手術(shù)期間均無(wú)明顯疼痛。1例因左髂內(nèi)動(dòng)脈閉塞行右側(cè)栓塞，1例因右髂內(nèi)動(dòng)脈分支高度狹窄扭曲，超選失敗行左側(cè)栓塞。術(shù)后24 h解除包扎，穿刺點(diǎn)均無(wú)明顯滲血。術(shù)后2～7 d拔除導(dǎo)尿管，住院時(shí)間9～15 d，平均11 d。術(shù)后9例出現(xiàn)不同程度尿頻、急迫性尿失禁、低熱、淡血性尿等，囑多飲水、預(yù)防感染等治療6 d后均恢復(fù)正常。1例術(shù)后3個(gè)月內(nèi)拔除導(dǎo)尿管出現(xiàn)尿潴留2次，5α-還原酶抑制劑和α-受體阻滯劑聯(lián)合治療后能自行排尿，其余30例術(shù)后1個(gè)月癥狀均較術(shù)前明顯改善，未應(yīng)用藥物及其它輔助治療。（圖1）

圖1 典型病例手術(shù)治療過(guò)程影像

術(shù)后隨訪1～11個(gè)月，平均6個(gè)月。術(shù)后2周IPSS、QOL與術(shù)前基數(shù)水平對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。除1例癥狀無(wú)明顯改善，需要藥物維持治療外，其余30例IPSS、QOL較基數(shù)均明顯下降（P＜0.05），臨床癥狀得到改善，見(jiàn)圖2、表1。術(shù)后1個(gè)月26例（84%）癥狀較術(shù)前改善，超聲復(fù)查PV顯示6例（19%）縮小25%～50%，24例縮?。?0%，1例術(shù)中單側(cè)栓塞患者縮?。?0%。

圖2 隨訪期IPSS、QOL均呈下降趨勢(shì)

表1 參照基數(shù)水平的術(shù)后IPSS、QOL評(píng)分

3 討論

BPH是一種緩慢進(jìn)展疾病，最終處理方式是手術(shù)治療［1-2］。雖然BPH手術(shù)金標(biāo)準(zhǔn)仍為T(mén)URP術(shù)，但其主要應(yīng)用于PV＜80 cm3患者。激光類(lèi)手術(shù)可用于治療較大PV患者，但術(shù)后下尿路癥狀持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，甚至?xí)l(fā)生尿失禁等嚴(yán)重并發(fā)癥［3］。 PV≥80 cm3、下尿路癥狀嚴(yán)重且伴發(fā)較嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病患者一旦出現(xiàn)排尿費(fèi)力、夜尿頻繁、尿潴留，因擔(dān)心手術(shù)帶來(lái)不確定風(fēng)險(xiǎn)，往往通過(guò)長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿或膀胱造瘺管生活，嚴(yán)重降影響了生活質(zhì)量。近年臨床研究發(fā)現(xiàn)PAE術(shù)治療并發(fā)癥少，術(shù)后IPSS、QOL評(píng)分明顯好轉(zhuǎn)［4］。本組31例患者也未發(fā)生手術(shù)相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥，與TURP術(shù)相比療效相當(dāng)，是目前該類(lèi)患者常規(guī)手術(shù)方式的可替代方案。

Bischoff等［5］最早在1977年報(bào)道采用明膠海綿栓塞髂內(nèi)動(dòng)脈治療晚期前列腺癌反復(fù)出血患者，取得成功。 高元安等［6］、Wang 等［7］報(bào)道 PAE 術(shù)在 BPH治療中的初步應(yīng)用，認(rèn)為PAE術(shù)創(chuàng)傷小、療效好。目前尚無(wú)明確的PAE術(shù)適應(yīng)證和禁忌證共識(shí)，本研究認(rèn)為對(duì)年齡＞50歲、PV＞30 cm3、有急性尿路梗阻癥狀者，均可考慮應(yīng)用PAE術(shù)。除嚴(yán)重動(dòng)脈硬化、血管閉鎖等患者外，均可安全有效栓塞。本組31例患者均伴有不同程度基礎(chǔ)疾病，圍手術(shù)期均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

PAE機(jī)制是阻斷前列腺供血，使之缺血、萎縮，改善膀胱流出道，技術(shù)關(guān)鍵是識(shí)別前列腺動(dòng)脈。關(guān)于穿刺途徑，起初本中心采用右股動(dòng)脈穿刺入路，術(shù)中存在髂動(dòng)脈迂曲、跨越腹主動(dòng)脈分叉等困難，老年患者術(shù)后長(zhǎng)期臥床也帶來(lái)巨大痛苦與不便，隨后針對(duì)身高較矮患者，采用橈動(dòng)脈穿刺入路取得了成功。橈動(dòng)脈入路與股動(dòng)脈入路相比，神經(jīng)血管并發(fā)癥、手術(shù)成功率、射線輻射劑量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［8］。 前列腺血管供應(yīng)在個(gè)體差異較大［9］，靶血管確認(rèn)上術(shù)中注射對(duì)比劑的導(dǎo)尿管球囊可進(jìn)行初步定位，融合應(yīng)用XperCT及三維導(dǎo)航技術(shù)使靶血管定位栓塞更加簡(jiǎn)單精準(zhǔn)，可有效避免并發(fā)癥發(fā)生，成為臨床可行且安全可靠的方法。本研究術(shù)中發(fā)現(xiàn)1例單側(cè)前列腺動(dòng)脈閉鎖無(wú)法栓塞，其余患者均可在監(jiān)視器直視下完成栓塞，可很好地彌補(bǔ)前列腺動(dòng)脈走行多變的不足。

從PV看，所有患者PAE術(shù)后1周開(kāi)始均出現(xiàn)不同程度縮小，但近期隨訪結(jié)果提示PV與臨床癥狀改善無(wú)正相關(guān)。術(shù)后1周很多患者下尿路癥狀反而加重，術(shù)后2周后下尿路癥狀逐漸好轉(zhuǎn)減輕，可能與栓塞后短期前列腺水腫充血壞死等有關(guān)，下尿路癥狀與PV關(guān)系有待于更長(zhǎng)時(shí)間隨訪觀察。PV縮小不能視為臨床癥狀改善或手術(shù)有效［10］。本組31例患者中20例術(shù)后2周癥狀即有明顯改善，10例術(shù)后1個(gè)月后才開(kāi)始有效，可能與前列腺動(dòng)脈細(xì)小交通支和中葉突入膀胱較多有較大關(guān)系。

Bagla等［11］對(duì)比不同大小PV患者接受PAE術(shù)效果，認(rèn)為任何隨訪時(shí)間節(jié)點(diǎn)，PAE術(shù)后療效呈一致性。 但 de Assis等［12］研究認(rèn)為，PV≥80 cm3患者接受PAE術(shù)療效優(yōu)于PV＜80 cm3患者。本研究選擇重度BPH患者行PAE術(shù)原因之一，是認(rèn)為大體積前列腺血管分布走行更加清楚，可有效精準(zhǔn)栓塞靶血管；大體積前列腺栓塞后療效評(píng)估較易于小體積前列腺。

總之，PAE術(shù)可有效改善高齡伴較嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、常規(guī)手術(shù)存在高風(fēng)險(xiǎn)的重度BPH患者排尿困難癥狀，提高生活質(zhì)量，是一種安全、有效、可行的手術(shù)方式。

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