前交通動(dòng)脈瘤患者頸內(nèi)動(dòng)脈形態(tài)及大腦前動(dòng)脈供血特征研究

楊 嬌， 管 生， 郭新賓， 范 鋒， 徐遠(yuǎn)杰

大腦前交通動(dòng)脈（ACA）位于大腦前動(dòng)脈A1、A2段交界處，是動(dòng)脈瘤較常發(fā)生部位，發(fā)病率約占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)生總數(shù)的25%［1-2］。大量文獻(xiàn)報(bào)道大腦前動(dòng)脈A1發(fā)育不均衡與前交通動(dòng)脈瘤呈正相關(guān)，并提出“A1優(yōu)勢(shì)征”［3］。文獻(xiàn)中對(duì)前交通動(dòng)脈瘤與大腦前動(dòng)脈形態(tài)學(xué)、前交通動(dòng)脈瘤與A1～2段角度、血流動(dòng)力學(xué)及對(duì)介入治療的影響已有詳實(shí)研究［4-10］，但對(duì)前交通動(dòng)脈瘤與腦動(dòng)脈整體形態(tài)，尤其是與雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）關(guān)系，以及前交通動(dòng)脈瘤血流學(xué)研究較少。三維時(shí)間飛躍法（three dimensional timeof-flight，3D-TOF）MRA作為一種無創(chuàng)檢查方法已廣泛應(yīng)用于臨床診斷和評(píng)價(jià)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，還可整體觀察顱內(nèi)動(dòng)脈病變及解剖學(xué)變異［11］。本研究的目的是在MRA上評(píng)價(jià)前交通動(dòng)脈瘤與腦動(dòng)脈整體形態(tài)，DSA上觀察前交通動(dòng)脈瘤血供情況。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集2015年1月至2017年6月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治、有完整資料的183例前交通動(dòng)脈瘤患者臨床及MRA、DSA檢查數(shù)據(jù)。183例中男101 例，年齡 30～87 歲，平均（57±13）歲；女 82 例，年齡 31～79歲，平均（56±12）歲；前交通動(dòng)脈瘤破裂137枚，未破裂46枚；動(dòng)脈瘤瘤徑1.3～9.7 mm，平均瘤徑（4.09±1.83）mm。本研究獲鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院論理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者和/或家屬均知情并簽署書面同意書。

1.2 MRA檢查

采用Philips Achieva X 3.0 T MR機(jī)和8通道頭顱線圈接收成像［11］，掃描用三維T1加權(quán)圖像快速場(chǎng)回波（3D-T1-FFE）序列（參數(shù)：TR 35 ms，TE 7 ms， 反轉(zhuǎn)角 20°，F(xiàn)OV 250 mm×190 mm×108 mm；層數(shù)180層，層厚0.8 mm，矩陣 732×1 024，采集時(shí)間8 min 56 s），將原始圖像傳至Philips EWS工作站進(jìn)行三維重建（矩陣1 024×1 024，通過專業(yè)軟件包處理），均經(jīng)最大密度投影（MIP）和容積重建（VR）后處理，獲得最終圖像信息。參照重建圖像，以工作站上自帶工具測(cè)量雙側(cè)A1段和雙側(cè)C1段或C3段管徑；每段取3個(gè)點(diǎn)測(cè)量，取平均值為該側(cè)ICA管徑。2名經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)介入醫(yī)師在未知臨床病史基礎(chǔ)上分別測(cè)量A1和ICA管徑，最后取平均值。

MRA評(píng)價(jià)A1段和ICA標(biāo)準(zhǔn)：①A1對(duì)稱——雙側(cè)A1段基本對(duì)稱，或?qū)?cè)A1段管徑大于優(yōu)勢(shì)側(cè)1/2；②A1不對(duì)稱——A1段一側(cè)明顯增粗，對(duì)側(cè)未顯影或管徑小于優(yōu)勢(shì)側(cè)1/2；③ICA對(duì)稱——雙側(cè)ICA基本對(duì)稱，雙側(cè)ICA管徑差在0.5 mm以內(nèi)（以C1段測(cè)量值為準(zhǔn)）；④ICA不對(duì)稱——一側(cè)ICA變細(xì)，雙側(cè)管徑差在0.5 mm以上。據(jù)此將ICA形態(tài)分為4種類型：雙側(cè)A1段、ICA對(duì)稱為Ⅰ型，雙側(cè)A1段對(duì)稱、ICA不對(duì)稱為Ⅱ型，雙側(cè)A1段不對(duì)稱、ICA對(duì)稱為Ⅲ型，雙側(cè)A1段、ICA不對(duì)稱為Ⅳ型。

1.3 DSA檢查

采用常規(guī) 2D-DSA，矩陣 1 024×1 024，F(xiàn)OV 17 cm×17 cm～20 cm×20 cm，回旋 DSA 耗時(shí) 8 s，旋轉(zhuǎn)角200°，注入碘普羅胺（370 mg I/mL）3～4 mL/s，最終獲得 200 幅圖像； 矩陣 128×128×128～512×512×512，從2～4個(gè)投照角度檢查患者患側(cè)和健側(cè)血管。2名經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)介入醫(yī)師分別回顧性分析瘤體供血病況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件分析所有數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)用 χ2檢驗(yàn)或確切概率法，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，二分類及多分類數(shù)據(jù)用百分?jǐn)?shù)表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 前交通動(dòng)脈瘤與腦動(dòng)脈形態(tài)

183例前交通動(dòng)脈瘤患者中A1對(duì)稱83例，A1不對(duì)稱100例；ICA對(duì)稱75例，ICA不對(duì)稱108例。前交通動(dòng)脈瘤與腦動(dòng)脈形態(tài)學(xué)分布見表1、圖1，前交通動(dòng)脈瘤與腦動(dòng)脈形態(tài)以Ⅰ型（整體對(duì)稱）和Ⅳ型（不對(duì)稱）為主，從性別、破裂與否及瘤體大小觀察，也以Ⅰ型和Ⅳ型為主。

表1 前交通動(dòng)脈瘤與腦動(dòng)脈形態(tài)學(xué)分布 n（%）

2.2 前交通動(dòng)脈瘤血流學(xué)

雙側(cè)ICA造影觀察前交通腦動(dòng)脈瘤供血情況，結(jié)果顯示無論A1段或ICA對(duì)稱與否，所有動(dòng)脈瘤主要由一側(cè)ACA供血（左ACA供血125例，右ACA供血58例），另一側(cè)ICA多向同側(cè)ACA供血，不向動(dòng)脈瘤供血。

圖1 前交通動(dòng)脈瘤ICA分型及DSA顯示

3 討論

本研究從ICA形態(tài)上探索前交通動(dòng)脈瘤與ICA關(guān)系，分別觀察前交通動(dòng)脈瘤血供特點(diǎn)，結(jié)果顯示前交通動(dòng)脈瘤患者ICA形態(tài)上以Ⅰ型（雙側(cè)對(duì)稱）和Ⅳ型（雙側(cè)不對(duì)稱）為主，瘤體多由一側(cè)ACA供血，另一側(cè)ACA一般不參與供血。

以往研究顯示，前交通動(dòng)脈瘤好發(fā)于兩側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段不對(duì)稱情況下，可能與血流動(dòng)力學(xué)有關(guān)。一側(cè)A1段發(fā)育不良時(shí)另一側(cè)優(yōu)勢(shì)A1段有較大血流通過并產(chǎn)生較高的最大壁面切應(yīng)力，長期血流壓力使得ACA處易形成動(dòng)脈瘤［12］。研究報(bào)道中僅注意前交通動(dòng)脈瘤與A1段關(guān)系，往往忽略前交通動(dòng)脈瘤與ICA關(guān)系。本研究100例A1段不對(duì)稱患者中92例（92%）伴同側(cè)ICA不對(duì)稱，而108例ICA不對(duì)稱患者中同樣有92例（85%）伴同側(cè)A1不對(duì)稱，因此A1段不對(duì)稱（發(fā)育不良）往往伴隨ICA不對(duì)稱。其可能原因：一側(cè)A1段變細(xì)或發(fā)育不良導(dǎo)致這一側(cè)供應(yīng)ACA血流隨之減少，久之ICA血流也減少，管徑也會(huì)隨之變細(xì)或因?qū)?cè)ICA代償而增粗。由于存在A1段優(yōu)勢(shì)，這部分患者前交通動(dòng)脈瘤往往由優(yōu)勢(shì)側(cè)ACA供血。本研究中A1段優(yōu)勢(shì)并未達(dá)文獻(xiàn)報(bào)道的水平（＞70%）［4］，僅為 54.6%，可能與選擇的病例有關(guān)。本研究中右側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段發(fā)育不良明顯較左側(cè)多（導(dǎo)致左側(cè)ICA相對(duì)較粗），則與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致，可能與人群中右利手者較普遍有關(guān)［5］。

本研究發(fā)現(xiàn)，超過1/3前交通動(dòng)脈瘤患者并不存在A1段變細(xì)或發(fā)育不良，而是雙側(cè)基本對(duì)稱（圖1）；瘤體長軸一般均具方向性，往往朝向一側(cè)，基本可由MRA判斷為一側(cè)ACA供血（血流沖擊所致），而均勢(shì)的瘤體經(jīng)造影也常顯示由一側(cè)ACA供血（圖1）；壓迫雙側(cè)A1和ICA基本對(duì)稱瘤體一側(cè)ICA，造影可顯示這一側(cè)前交通動(dòng)脈瘤。這說明兩側(cè)ACA血流壓力呈不一致性，才會(huì)導(dǎo)致前交通動(dòng)脈瘤多由一側(cè)ACA供血。

臨床上對(duì)雙側(cè)ICA和ACA均對(duì)稱的前交通動(dòng)脈瘤，以瘤體長軸朝向選擇介入治療入路，如瘤體長軸偏向左側(cè)，選擇右側(cè)ICA作為介入治療入路，反之則選擇左側(cè)ICA入路；對(duì)雙側(cè)ICA和ACA均不對(duì)稱的前交通動(dòng)脈瘤，多選擇管徑較粗一側(cè)ICA作為介入治療入路。治療前應(yīng)作壓頸試驗(yàn)，判斷較細(xì)一側(cè)大腦前動(dòng)脈供血情況。如果較細(xì)一側(cè)大腦前動(dòng)脈供血不良或無供血，則在介入治療過程中保護(hù)好ACA，以確保對(duì)側(cè)大腦前動(dòng)脈有足夠血供［10］。

本研究有一定局限性，如僅從形態(tài)學(xué)和血供上研究前交通動(dòng)脈瘤與腦血管關(guān)系，并未對(duì)前交通動(dòng)脈瘤與大腦前動(dòng)脈形態(tài)學(xué)、前交通動(dòng)脈瘤與A1～2段角度及血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行研究；作為單中心研究，樣本代表性及回顧性研究數(shù)據(jù)采集和納入的固有特點(diǎn)使得結(jié)果可能有一定程度偏倚；僅從DSA角度去研究前交通動(dòng)脈瘤血供特點(diǎn)，未檢測(cè)ICA血流速度及壓力。

總之，前交通動(dòng)脈瘤患者ICA形態(tài)以Ⅰ型（對(duì)稱）和Ⅳ型（不對(duì)稱）為主，但無論ACA或ICA對(duì)稱與否，瘤體多由一側(cè)ACA供血。

［1］ Kluytmans M， van der Grond J， van Everdingen KJ， et al.Cerebral hemodynamics in relation to patterns of collateral flow［J］.Stroke， 1999， 30： 1432-1439.

［2］ Castro MA， Putman CM， Sheridan MJ， et al.Hemodynamic patterns of anterior communicating artery aneurysms：a possible association with rupture［J］.AJNR Am J Neuroradiol， 2009， 30：297-302.

［3］ 韋 超，鄧克學(xué)，韋 煒，等．3D-CTA大腦前動(dòng)脈A1-A2段夾角測(cè)量與前交通動(dòng)脈瘤相關(guān)性研究［J］．中國醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志，2010，16：522-526．

［4］ 陳亞坤，顧進(jìn)茂，黃承光.基于3D-DSA的前交通動(dòng)脈瘤形成的形態(tài)學(xué)因素研究［J］.成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，10：261-264.

［5］ 陳 豪，趙江民，吳利忠，等．大腦前動(dòng)脈A1段發(fā)育不良與前交通動(dòng)脈瘤發(fā)生率的MRA診斷［J］．中國醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志，2015，21：519-523．

［6］ 譚世芳，呂發(fā)金．基于CTA的破裂與未破裂前交通動(dòng)脈瘤形態(tài)學(xué)參數(shù)對(duì)比［J］．中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2016，32：1005-1009．

［7］ Rinaldo L，McCutcheon BA，Murphy ME，et al.Relationship of a1 segment hypoplasia to anterior communicating artery aneurysm morphologyandriskfactorsforaneurysm formation［J］.J Neurosurg，2017，127：89-95.

［8］ Nossek E， Setton A， Karimi R， et al.Analysis of superiorly projecting anterior communicating artery aneurysms： anatomy，techniques， and outcome.A proposed classification system ［J］.Neurosurg Rev， 2016， 39： 225-235.

［9］ Yang F， Li H， Wu J， et al.Relationship of A1 segment hypoplasia with the radiologic and clinical outcomes of surgical clipping of anterior communicating artery aneurysms［J］.World Neurosurg， 2017， 106： 806-812.

［10］劉兵輝，管 生，郭新賓，等．大腦前動(dòng)脈A1段發(fā)育狀況與前交通動(dòng)脈瘤介入治療［J］．介入放射學(xué)雜志，2016，25：430-434．

［11］Li MH，Li YD，Tan HQ，et al.Contrast-free MRA at 3.0 T for the detection of intracranial aneurysms［J］.Neurology， 2011，77：667-676.

［12］Jou LD， Lee DH， Mawad ME.Cross-flow at the anterior communicating artery and its implication in cerebral aneurysm formation［J］.J Biomech， 2010， 43： 2189-2195.