能量多普勒半定量分級在甲狀腺結(jié)節(jié)細針穿刺中的應(yīng)用

陽建軍， 徐華軍， 陳文顯， 韓運生， 沈 吉， 方 偉

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床常見的疾病，不同性質(zhì)的結(jié)節(jié)臨床處理方法完全不同，由于大部分甲狀腺結(jié)節(jié)臨床癥狀不明顯，如何準確評估甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性對于臨床診治至關(guān)重要［1］。甲狀腺細針穿刺細胞學(xué)檢查（fine needle aspiration cytology，F(xiàn)NAC）是臨床評估甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)最常用的一種檢查方法，然而如何提高甲狀腺結(jié)節(jié)細針穿刺取材成功率、減少并發(fā)癥一直是FNAC的重點與難點。

甲狀腺結(jié)節(jié)細針穿刺有負壓穿刺抽吸與無負壓穿刺抽吸兩種，既往文獻關(guān)于甲狀腺結(jié)節(jié)細針穿刺報道較多，紅細胞污染、取材成功率不高一直是困擾臨床的難題［2］。能量多普勒超聲（power doppler ultrasound，PDUS）是以多普勒能量積分為基礎(chǔ)的超聲成像技術(shù)，對低速微血流具有較高的靈敏度，并可根據(jù)結(jié)節(jié)內(nèi)血流分布模式進行半定量分級［3］。既往文獻對于PDUS的報道都集中于其診斷價值的探討，而將PDUS進行分級并應(yīng)用于介入穿刺引導(dǎo)鮮有報道。本文為提高甲狀腺結(jié)節(jié)細針穿刺效能，將能量多普勒半定量分級應(yīng)用于甲狀腺細針穿刺中，并探討其在甲狀腺FNAC中的應(yīng)用價值。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 研究對象 2014年1月至2016年12月于湖州市中心醫(yī)院就診的甲狀腺結(jié)節(jié)患者337例，男92 例，女 245 例，平均年齡（45.6±12.2）歲，根據(jù)隨機數(shù)字列表，隨機分配入研究組（n＝172）和對照組（n＝165）。研究組依據(jù)結(jié)節(jié)內(nèi)PDUS血流分布情況選擇不同的穿刺抽吸方式，對照組則均無負壓穿刺抽吸，穿刺所得標(biāo)本涂片后95%乙醇固定，送病理科診斷。本研究得到我院倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

患者納入標(biāo)準［4-5］：①甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS）分級4a級以上的結(jié)節(jié)；②結(jié)節(jié)最大徑≥5 mm；③實性結(jié)節(jié)或囊實性結(jié)節(jié)（實性成份≥10%）。排除標(biāo)準：①甲狀腺囊性結(jié)節(jié)（囊性成份＞90%）；②凝血功能異常；③術(shù)前2周接受抗凝劑治療（如阿司匹林、華法林或肝素等）。

1.1.2 儀器 Esaote Mylab 90、PHILIPS IU 22彩超診斷儀，電子線陣探頭，探頭頻率9～12 MHz、5～12 MHz，日本八光公司生產(chǎn)的PTC（percutaneous transluminal coronary，PTC）穿刺針，規(guī)格：23 G×50 mm。

1.2 方法

1.2.1 穿刺分組 研究組：結(jié)節(jié)穿刺前均行PDUS檢查，對于結(jié)節(jié)內(nèi)能量多普勒血流分布呈Ⅰ級、Ⅱ級者，進針后在PTC針上連接5 mL注射器，保持負壓狀態(tài)下來回反復(fù)提插穿刺抽吸；對于結(jié)節(jié)內(nèi)PDUS血流分布呈Ⅲ級、Ⅳ級者采用無負壓狀態(tài)下穿刺抽吸，進針后PTC針直接來回反復(fù)提插穿刺。穿刺結(jié)束后退針，連接帶空氣的注射器，將取得標(biāo)本推出涂片95%乙醇固定，送病理科進行HE染色、閱片。對照組：超聲引導(dǎo)下將PTC針穿刺入結(jié)節(jié)中央，直接提插PTC針，采用無負壓穿刺抽吸，穿刺結(jié)束后退針，將取得標(biāo)本涂片95%乙醇固定，送病理科進行HE染色、讀片。

1.2.2 穿刺方法 2名主治以上且具備超聲介入操作3年以上經(jīng)驗的醫(yī)師進行操作?；颊呷⊙雠P位，頭后仰，肩部枕頭墊高2 cm，完全暴露頸部，常規(guī)彩超確認穿刺部位及路徑后，5%聚維酮碘消毒，鋪洞巾，超聲引導(dǎo)下將針尖穿刺入結(jié)節(jié)中央，拔出針芯，依據(jù)不同分組選擇不同方法進行操作，每個結(jié)節(jié)按不同方向穿刺抽吸3次確保獲取足夠量的細胞學(xué)標(biāo)本。穿刺結(jié)束敷貼包扎創(chuàng)口，囑患者用手壓迫半小時，留觀1 h后超聲復(fù)查穿刺部位，無明顯出血跡象者方可離院。

PDUS半定量分級：利用PDUS血流多角度觀察結(jié)節(jié)內(nèi)血供特征、血流分布情況，對結(jié)節(jié)內(nèi)血流分布模式進行半定量分級［6］：Ⅰ級，結(jié)節(jié)內(nèi)無血流分布；Ⅱ級，結(jié)節(jié)血流分布以周邊環(huán)繞為主；Ⅲ級，結(jié)節(jié)內(nèi)血流分布以內(nèi)部血流為主；Ⅳ級，混合型，結(jié)節(jié)周邊及內(nèi)部均存在血流分布。（圖1）

1.2.3 細胞病理學(xué)分類標(biāo)準 甲狀腺細胞病理學(xué)Bethesda報告系統(tǒng)診斷分類［7］：①標(biāo)本無法判斷或不滿意；②良性濾泡性結(jié)節(jié)；③意義不明確的細胞非典型病變或意義不明確的濾泡性病變（atypia/follicular lesion of undetermined significance，AUS/FLUS）；④濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤（follicular neoplasm/suspicion for a follicular neoplasm，F(xiàn)N）；⑤可疑惡性腫瘤（suspicious for malignancy，SUSP）；⑥惡性腫瘤。其中①～④診斷為非惡性，⑤⑥診斷為惡性。

1.3 統(tǒng)計分析

采用SPSS 21統(tǒng)計軟件進行處理，定量資料符合正態(tài)分布的以（x±s）表示，偏態(tài)分布資料以中位數(shù)（M）和四分位間距（Q）表示，定性資料以率及構(gòu)成比表示；組間差異對比采用t檢驗和χ2檢驗，組間靈敏度、特異度及準確率的差異比較采用McNemar檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1 PDUS半定量分級甲狀腺圖像

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

兩組結(jié)節(jié)在年齡、性別分布、大小、邊緣、PDUS血流分級分布、縱橫比例、結(jié)節(jié)數(shù)量、結(jié)節(jié)內(nèi)成份、鈣化及內(nèi)部回聲。兩組結(jié)節(jié)在年齡、性別分布、大小、邊緣、縱橫比例、結(jié)節(jié)數(shù)量、結(jié)節(jié)內(nèi)成份、鈣化、內(nèi)部回聲及PDUS血流分布均無明顯差別，差異無明顯統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（見表 1）。

2.2 兩組細胞學(xué)診斷結(jié)果

研究組172例結(jié)節(jié)細針穿刺成功率95.4%，對照組165例結(jié)節(jié)細針穿刺成功率86.7%，研究組穿刺成功率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝7.8，P＝0.005）。不能診斷的細胞學(xué)診斷結(jié)果研究組8例（4.6%）低于對照組22例（13.3%），無明確意義的細胞學(xué)診斷結(jié)果研究組47例（27.3%）低于對照組58例（35.2%），有確定意義的細胞學(xué)診斷結(jié)果實驗組117例（68.0%）高于對照組85例（51.5%），研究組細胞學(xué)診斷效能優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝12.6，P＝0.002）。 （見表 2）。

2.3 兩組間靈敏度、特異度及準確率的比較

本研究337個甲狀腺結(jié)節(jié)中30個不能得到細胞學(xué)診斷結(jié)果，61個未能進行手術(shù)；246個結(jié)節(jié)行手術(shù)并被手術(shù)病理證實，其中良性139個，惡性107個，研究組在靈敏度、特異度及準確率上高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 （見表3）。

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床常見病，2015年美國甲狀腺組織協(xié)會發(fā)布《甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌診治指南》指出，甲狀腺細針穿刺細胞學(xué)檢查是初步診斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)最可靠的方法［8］。

負壓穿刺抽吸和無負壓穿刺抽吸兩種甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺方法各有優(yōu)缺點。影響甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺細胞學(xué)診斷結(jié)果的因素主要與穿刺標(biāo)本中細胞量的多少及涂片制作時紅細胞污染程度等密切相關(guān)［1］。負壓穿刺抽吸雖然取材時可取得更多診斷所需的細胞，但是由于甲狀腺組織血供相對豐富，負壓吸引容易引起毛細血管破裂，使得與細胞學(xué)診斷不相關(guān)的紅細胞吸入所取得標(biāo)本中，導(dǎo)致標(biāo)本紅細胞污染率升高，同時較多的血液也影響標(biāo)本的固定，細胞容易在固定的過程中從玻片上脫落造成病理診斷困難；無負壓穿刺抽吸雖能避免一部分紅細胞污染標(biāo)本，但是僅僅依靠細針針尖的切割及針管內(nèi)毛細管的虹吸作用常導(dǎo)致標(biāo)本細胞量不足，特別是質(zhì)硬結(jié)節(jié)，穿刺時進入針內(nèi)的細胞數(shù)量太少而影響細胞學(xué)診斷效能。吳啟敏等［9］報道應(yīng)用負壓抽吸細針穿刺靈敏度87.2%，特異度90.9%，準確率89.7%，周樂等［10］報道應(yīng)用無負壓抽吸FNAC靈敏度88%，特異度79%，上述報道均沒有針對影響細胞診斷效能的兩個重要因素，即紅細胞污染和診斷所需細胞量進行深入研究。

表1 兩組患者的一般情況及結(jié)節(jié)的超聲特征比較

PDUS技術(shù)能顯示病灶內(nèi)微小血流信號，對于低速血流也能靈敏地顯示出來［11-12］，能有效引導(dǎo)甲狀腺細針穿刺。甲狀腺結(jié)節(jié)PDUS血流分級Ⅰ級和Ⅱ級者為乏血供結(jié)節(jié)，穿刺出血概率低，紅細胞污染風(fēng)險較小，利用負壓可以盡可能多地提取細胞學(xué)診斷所需的細胞。PDUS血流分級Ⅲ級和Ⅳ級者說明結(jié)節(jié)內(nèi)血供相對豐富，負壓穿刺抽吸出血概率大，易造成紅細胞污染而導(dǎo)致細胞學(xué)檢查無法診斷。本研究利用能量多普勒技術(shù)對微血流顯示的靈敏性，穿刺前根據(jù)結(jié)節(jié)內(nèi)能量多普勒血流分級選擇不同穿刺方法，既可以避免富血供結(jié)節(jié)紅細胞污染，又可彌補乏血供結(jié)節(jié)無負壓穿刺標(biāo)本取材細胞量的不足，可有效提高細胞學(xué)診斷效能。研究組應(yīng)用該方法后，標(biāo)本取材滿意度得到明顯提高，細胞學(xué)診斷效能得到有效提升。

穿刺不滿意是甲狀腺結(jié)節(jié)FNAC的主要局限性之一［13］，而研究組應(yīng)用新的穿刺方法后，穿刺不滿意明顯減少，分析其原因可能是研究組對于富血供結(jié)節(jié)采用無負壓穿刺抽吸，有效降低了紅細胞污染，減少血液對標(biāo)本固定的影響，對于乏血供結(jié)節(jié)則采用帶負壓穿刺抽吸獲取更多細胞，滿足細胞病理學(xué)診斷的基本要求。甲狀腺結(jié)節(jié)FNAC診斷效能與諸多因素相關(guān)：①結(jié)節(jié)本身特征，如結(jié)節(jié)位置、大小、硬度，結(jié)節(jié)內(nèi)有無鈣化、纖維化、囊性變、結(jié)節(jié)富血供等；②穿刺術(shù)者的經(jīng)驗和技術(shù)：取材所得細胞沒有完全涂抹在載玻片上，細胞發(fā)生丟失；涂片制作時玻片推移不均勻、厚薄不均、乙醇固定不恰當(dāng)?shù)纫矊⒂绊懺\斷結(jié)果；③病理科醫(yī)師細胞學(xué)診斷經(jīng)驗亦與診斷結(jié)果密切相關(guān)［14］。

為了提高甲狀腺結(jié)節(jié)FNAC的診斷效能，穿刺時應(yīng)依據(jù)結(jié)節(jié)所在位置，制定最佳的穿刺路徑，進針時在超聲引導(dǎo)下適當(dāng)調(diào)整進針角度，避開大血管及重要神經(jīng)，對于質(zhì)韌結(jié)節(jié)，針尖進入結(jié)節(jié)內(nèi)時要小幅度迅速插入，伴鈣化灶者設(shè)法避開鈣化區(qū)域取材；對富血供結(jié)節(jié)，特別是位于包膜下者，超聲引導(dǎo)下經(jīng)峽部進針可避免穿刺出血等并發(fā)癥，提插穿刺時應(yīng)選擇在能量多普勒血流信號較少處選擇無負壓取材，涂片制作要保持厚薄均勻，及時乙醇固定。細胞學(xué)診斷效能的提升不僅需要穿刺醫(yī)師穿刺技術(shù)的不斷提高，還需要具有豐富細胞學(xué)診斷經(jīng)驗的病理科診斷醫(yī)師的配合。對于穿刺不滿意或者無明確細胞學(xué)診斷意義的結(jié)節(jié)，重復(fù)穿刺可能是明確診斷的方法之一，如重復(fù)穿刺仍無法診斷，可依據(jù)聲像圖特征選擇隨訪或者手術(shù)干預(yù)［15-16］。

綜上所述，PDUS半定量分級能提高甲狀腺結(jié)節(jié)細針穿刺取材成功率，降低紅細胞污染率，提高細胞學(xué)診斷效能。

表2 兩組患者的細胞學(xué)診斷結(jié)果比較 n（%）

表3 兩組方法在鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的靈敏度、特異度及準確率比較 （n=246）

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