改良手動(dòng)抽吸治療急性髂股靜脈血栓形成對(duì)照研究

彭義盛， 樓文勝， 顧建平， 何 旭， 陳國(guó)平， 陳 亮， 蘇浩波， 宋進(jìn)華，施萬印， 汪 濤

下肢深靜脈血栓形成（lower extremity deep venous thrombosis，LEDVT）介入治療主要包括導(dǎo)管接觸溶栓（CDT）、手動(dòng)抽吸血栓清除（MAT）和經(jīng)皮機(jī)械性血栓清除（PMT）等，均可達(dá)到早期開通血管、恢復(fù)血流、緩解癥狀并降低血栓后綜合征（PTS）發(fā)生率的目的［1］。MAT和PMT能快速減少血栓負(fù)荷、減少溶栓劑用量，臨床應(yīng)用增多［2］，但PMT普遍應(yīng)用受限于費(fèi)用相對(duì)較高。通過改良傳統(tǒng)MAT同樣可取得較好療效。本研究回顧性對(duì)比分析改良MAT、同期AngioJet血栓抽吸及單純CDT治療急性髂股靜脈血栓形成的臨床效果及隨訪資料，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集2016年2月至12月經(jīng)下肢靜脈彩色超聲或造影證實(shí)的60例急性髂股靜脈血栓形成患者臨床資料。其中男23例，女37例，平均年齡（53±15）歲（22～78 歲）；發(fā)病時(shí)間＜14 d，因下肢腫脹、疼痛等LEDVT癥狀就診；誘發(fā)因素包括剖宮產(chǎn)術(shù)后（6 例）、外科術(shù)后（6 例）、下肢創(chuàng)傷（4 例）、腫瘤（6例）、高凝狀態(tài)（4 例）、May-Thurner綜合征（20 例）、既往深靜脈血栓形成（DVT）病史（8例）、不明原因（6例）；入院時(shí)肺栓塞（PE）10例，其中有臨床癥狀4例。根據(jù)治療方案不同，將患者分為三組：A組為改良MAT輔助CDT組，共18例；B組為AngioJet血栓抽吸輔助CDT組，共12例；C組為單純CDT組，共30例。三組患者一般資料、臨床特點(diǎn)及誘發(fā)因素見表1。

表1 三組患者一般資料、臨床特點(diǎn)及誘發(fā)因素

1.2 治療過程

所有患者排除近期有出血史等相對(duì)溶栓治療禁忌證［3］，先經(jīng)健側(cè)股靜脈植入下腔靜脈濾器（IVCF），預(yù)防致死性 PE［4］；既往因 DVT植入 IVCF未取出4例患者未再植入。術(shù)前靜脈注射普通肝素5 000 U行全身肝素化。

改良MAT治療——患側(cè)腘靜脈或股靜脈穿刺置入8 F鞘管，單彎導(dǎo)管配合泥鰍導(dǎo)絲通過血栓段，送入8.0 mm直徑球囊導(dǎo)管行髂總靜脈至股總靜脈球囊擴(kuò)張，部分打開流出道；根據(jù)造影提示血栓范圍置入合適長(zhǎng)度Fountain溶栓導(dǎo)管（美國(guó)Merit醫(yī)療系統(tǒng)公司），使有效溶栓段置于血栓段內(nèi)，將25萬U尿激酶（UK，25萬U/支，中國(guó)麗珠制藥廠）稀釋于200 mL 0.9%氯化鈉溶液，通過Squirt給藥系統(tǒng)以1.0 mL/次速率每間隔1 s快速注射UK稀釋液，6～7 min注射完畢撤出溶栓導(dǎo)管并靜置10 min；8 F單彎導(dǎo)引導(dǎo)管尾端接50 mL注射器，由血栓遠(yuǎn)心端向近心端逐段反復(fù)抽吸（每次抽吸前經(jīng)鞘管注入少量稀釋的對(duì)比劑，以顯示殘余血栓充盈缺損影，隨時(shí)調(diào)整導(dǎo)管抽吸位置和方向），每段抽吸長(zhǎng)度約5.0 cm，一段抽吸完全后再向近心端推進(jìn)并進(jìn)行下一段抽吸；血栓抽吸完全或連續(xù)2～3次抽吸后殘余血栓無明顯變化后復(fù)查造影，根據(jù)殘余血栓量及是否伴有髂靜脈狹窄或閉塞決定是否進(jìn)行CDT治療（若血栓完全清除，血流恢復(fù)通暢，拔除導(dǎo)管及鞘管，橋接抗凝治療；髂股靜脈殘余部分血栓，血流基本恢復(fù)，保留溶栓導(dǎo)管進(jìn)行CDT治療；股靜脈血栓完全清除，血流恢復(fù)通暢，髂靜脈殘余部分血栓或狹窄閉塞，再行髂靜脈球囊擴(kuò)張并植入支架）。

AngioJet血栓抽吸治療——健側(cè)股靜脈翻山或患側(cè)腘靜脈順行引入Xpeedior血栓噴射抽吸導(dǎo)管（美國(guó)Medrad公司）至血栓段，AngioJet噴射模式行血栓內(nèi)溶栓（UK 25萬U+0.9%氯化鈉溶液100 mL）；15 min后改為抽吸模式（0.9%氯化鈉溶液500 mL＋普通肝素5 000 U），操控Xpeedior導(dǎo)管以約1 mm/s速度緩慢通過血栓段2～3次（盡量控制單次AngioJet血栓清除裝置工作時(shí)間＜4 min，減少紅細(xì)胞溶解及心動(dòng)過緩等不良反應(yīng)），達(dá)到清除血栓目的；血栓抽吸完全后或連續(xù)2～3次抽吸后殘余血栓無明顯變化時(shí)復(fù)查造影，根據(jù)殘余血栓量及是否伴有髂靜脈狹窄或閉塞決定是否進(jìn)行CDT治療（評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及操作同改良MAT術(shù)后）。

單純CDT治療——健側(cè)股靜脈翻山或患側(cè)腘靜脈順行置管，根據(jù)血栓范圍選擇Unifuse溶栓導(dǎo)管（美國(guó)AngioDynamics公司）/Cook溶栓導(dǎo)管（美國(guó)Cook公司）/Fountain溶栓導(dǎo)管（美國(guó)Merit醫(yī)療系統(tǒng)公司）并送入血栓段內(nèi)，予以UK 50萬～75萬U/d持續(xù)灌注溶栓［5］。

所有患者后續(xù)治療期間接受低分子量肝素（LMWH）皮下注射抗凝治療（12 h/次），每日監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)及血常規(guī)，以調(diào)整溶栓劑用量。CDT治療中出現(xiàn)小出血事件，則暫?；驕p慢溶栓速率，24 h后根據(jù)出血嚴(yán)重程度決定是否繼續(xù)溶栓。造影復(fù)查一般間隔24～48 h。出現(xiàn)以下情況時(shí)終止治療：①造影提示血栓完全或大部分溶解；②連續(xù)2次以上復(fù)查血栓完全未溶解或無變化；③出現(xiàn)顱內(nèi)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。復(fù)查造影提示股靜脈血栓完全清除，血流恢復(fù)通暢，髂靜脈殘余部分血栓或狹窄閉塞，行髂靜脈球囊擴(kuò)張并植入支架。術(shù)后穿刺點(diǎn)手工壓迫止血15 min，加壓包扎。

1.3 療效評(píng)價(jià)及隨訪

療效評(píng)價(jià)包括血栓清除率、血栓清除過程失血量、CDT時(shí)間、UK用量、患肢消腫程度、住院時(shí)間及相關(guān)并發(fā)癥。血栓清除率標(biāo)準(zhǔn)［6］：＞95%為Ⅲ級(jí)，50%～95%為Ⅱ級(jí)，＜50%為Ⅰ級(jí)。臨床成功：血栓清除達(dá)到Ⅲ級(jí)或Ⅱ級(jí)。24 h患肢消腫程度：治療24 h后患側(cè)大腿（膝上15 cm）及小腿（膝下15 cm）周徑較治療前縮小的值。

所有患者出院后口服抗凝治療至少6～12個(gè)月，同時(shí)建議穿戴醫(yī)用彈力襪；隨訪6～14個(gè)月，平均（10±3）個(gè)月。根據(jù)隨訪6個(gè)月時(shí)下肢靜脈造影及臨床癥狀評(píng)估患者有無PTS，Villalta評(píng)分評(píng)估PTS程度（正常0～4分、輕度5～9分、中度10～14分、重度＞15 分）［7］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，A、B 組間血栓清除過程失血量用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，三組間計(jì)量資料用單因素方差分析，組間兩兩比較用最小顯著性差異（LSD）驗(yàn)檢，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

56例患者均成功植入IVCF，4例既往植入未取出；56例中53例術(shù)后取出IVCF，3例惡性腫瘤患者未取出。手術(shù)結(jié)束前下肢靜脈造影顯示A、B、C組中分別有 3例（16.7%）、2 例（16.7%）、6 例（20.0%）血栓復(fù)發(fā)，再次介入治療后除C組有2例未能清除復(fù)發(fā)血栓，其他患者均成功清除血栓，恢復(fù)血流。A組1例治療過程影像見圖1。

圖1 改良MAT輔助CDT治療急性髂股靜脈血栓形成影像

三組患者手術(shù)效果對(duì)比見表2。A組18例MAT術(shù)后即刻血栓清除效果為Ⅲ級(jí)3例，Ⅱ級(jí)12例，Ⅰ級(jí)2例；B組12例PMT術(shù)后即刻血栓清除效果為Ⅲ級(jí) 2例，Ⅱ級(jí)8例，Ⅰ級(jí)1例；三組共55例繼續(xù)CDT治療。A、B組血栓抽吸中失血量分別為（99.8±11.4） mL、（117.6±12.3） mL（P＝0.001）。治療結(jié)束時(shí)A、B、C 組分別有 17 例（94.4%）、11 例（91.7%）、26例（87.7%）獲臨床成功，三組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

A、B 組 CDT 時(shí)間分別為（2.9±1.5） d、（2.8±1.6） d（P＝0.922），較 C 組（7.1±1.4） d 降低 59.2%（P＜0.001）；UK 用量分別為（166.7±93.9）萬 U、（121.7±115.2）萬 U（P＝0.918），較 C 組（325.8±106.8）萬 U減少48.8%（P＜0.001）；24 h患肢消腫程度均優(yōu)于C組（P＜0.02）；住院時(shí)間較C組縮短44.5%（P＜0.001）。A、B、C 組分別有 5 例（27.8%）、4 例（33.3%）、12例（43.3%）植入髂靜脈支架，三組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

MAT、PMT術(shù)中患者均未出現(xiàn)心律失常等操作相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)后所有患者均未出現(xiàn)穿刺點(diǎn)滲血、血腫及新發(fā)PE。術(shù)后出血事件發(fā)生在A組有2例（11.1%，牙齦出血、痰中帶血絲各1例），B組2例（16.7%，痰中帶血、肉眼血尿各1例），C組6例（20.0%，鞘管周圍滲血2例，鼻腔血絲2例，牙齦出血2例），三組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。肉眼血尿經(jīng)水化、堿化尿液后好轉(zhuǎn)，鞘管周圍滲血經(jīng)更換輔料重新壓迫后未再滲血，其它輕微出血未予特殊處理。

表2 三組患者臨床療效及并發(fā)癥對(duì)比

隨訪6個(gè)月時(shí)三組間PTS發(fā)生率及嚴(yán)重度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 隨訪6個(gè)月時(shí)三組PTS發(fā)生率及嚴(yán)重度對(duì)比

3 討論

目前DVT首選及標(biāo)準(zhǔn)治療方案仍是抗凝治療［8］，但致死性PE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高，PTS發(fā)生率也較高。早期血栓清除主要目的是盡快開通閉塞血管、恢復(fù)血流、減輕患者癥狀及避免血栓對(duì)靜脈瓣膜的損傷，從而減少血栓后靜脈功能不全［1］。目前臨床上介入導(dǎo)管清除血栓技術(shù)有CDT、MAT、PMT等。相關(guān)研究表明CDT較單純抗凝治療可更快地溶解血栓并減少溶栓時(shí)間及溶栓劑用量［9］，顯著降低PTS發(fā)生率［10］。但CDT仍存在較為明顯的局限性，主要體現(xiàn)為較長(zhǎng)溶栓時(shí)間及其所致潛在出血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)［2］。MAT是利用大腔導(dǎo)管在腔內(nèi)手動(dòng)負(fù)壓抽吸血栓的一種最簡(jiǎn)單血栓清除方式，目前相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)急性或亞急性LEDVT有較好的臨床療效及安全性，可提高血栓清除效率、縮短治療周期、降低出血事件發(fā)生［11-13］。PMT為機(jī)械性血栓清除方式，目前國(guó)內(nèi)常用AngioJet血栓清除系統(tǒng)，其利用伯努利原理通過高速噴射的液體流產(chǎn)生局部低壓區(qū)，從而達(dá)到血栓浸漬和碎解目的［2］。但AngioJet PMT術(shù)臨床費(fèi)用相對(duì)較高，臨床上普遍應(yīng)用受限。

目前臨床上MAT術(shù)式各異，大腔導(dǎo)管型號(hào)不一，基本以較大管徑導(dǎo)管直接負(fù)壓抽吸，血栓抽吸順序主要根據(jù)臨床醫(yī)師習(xí)慣而定。本研究采用改良MAT技術(shù)，即通過患側(cè)入路先以Fountain溶栓導(dǎo)管行血栓內(nèi)脈沖式機(jī)械溶栓，類似于AngioJet血栓清除系統(tǒng)原理。改良MAT技術(shù)優(yōu)點(diǎn)［14］：①血栓內(nèi)穿透注射將血栓“浸軟”，增加它與溶栓劑接觸面積；②采用高濃度溶栓劑，提高溶栓速度；③溶栓劑局限于血栓內(nèi)，可最大程度降低稀釋效應(yīng)、全身效應(yīng)和血漿內(nèi)纖溶酶抑制物作用；④同時(shí)治療整體血栓，提高溶栓速度；⑤降低成本及應(yīng)用溶栓劑導(dǎo)致的出血可能。Yamada等［14］報(bào)道認(rèn)為脈沖式機(jī)械溶栓治療近端DVT有良好療效及安全性。大腔抽吸的8 F導(dǎo)引導(dǎo)管頭端為彎頭設(shè)計(jì)，負(fù)壓抽吸過程中導(dǎo)管可實(shí)現(xiàn)在血管腔內(nèi)同一位置360°旋轉(zhuǎn)，從而對(duì)新鮮血栓多角度抽吸，提高血栓清除率；由血栓遠(yuǎn)心端向近心端逐級(jí)抽吸，這樣沿靜脈血回流方向抽吸，有助于閉塞血管流入道開通，達(dá)到血流恢復(fù)目的；負(fù)壓抽吸時(shí)有明確阻力才可帶負(fù)壓，防止抽吸過程中不必要的失血量過多。

本研究中改良MAT技術(shù)成功率為100%，與文獻(xiàn)報(bào)道MAT技術(shù)成功率 96%～100%相符［11-12］；18例中12例（66.7%）即刻造影提示獲Ⅲ級(jí)血栓清除，略低于 Oguzkurt等報(bào)道［11］139例 LEDVT 患者 148肢中98肢（66.2%）獲Ⅲ級(jí)血栓清除，考慮與病例數(shù)較少和血栓位置等有關(guān)；A組和B組血栓清除率、CDT時(shí)間、UK用量、患肢消腫程度、住院時(shí)間等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明臨床效果類似，但改良MAT不需購(gòu)置專用設(shè)備，簡(jiǎn)單易行，便于推廣。AngioJet PMT抽吸過程中不可避免損傷紅細(xì)胞，釋放的血紅蛋白通過腎臟排泄導(dǎo)致部分患者出現(xiàn)一過性血紅蛋白尿，嚴(yán)格控制操作時(shí)間可降低其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究A組未出現(xiàn)血紅蛋白尿及其它明顯的操作相關(guān)并發(fā)癥，安全性值得肯定。A組抽吸過程中失血量為（99.8±11.4） mL，低于 B 組（117.6±12.3） mL（P＝0.001），表明改良MAT可降低術(shù)中失血量。A組與C組相比，CDT時(shí)間縮短59.2%，UK用量減少48.8%，住院時(shí)間縮短44.5%；住院時(shí)間（6.1±1.4）d明顯高于 Oguzkurt等報(bào)道［11］的 1～4 d，考慮與其溶栓劑為重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）及采用低劑量較長(zhǎng)時(shí)間溶栓有關(guān)。A組患肢消腫程度明顯優(yōu)于C組，是術(shù)中先以脈沖式機(jī)械溶栓起到粉碎和溶解血栓效果，血栓清除率較高的緣故。A組支架植入率27.8%（5/13），明顯低于文獻(xiàn)報(bào)道的 67%（99/139）［11］和 81.5%（22/27）［13］，可能與患者誘發(fā)因素或血栓性質(zhì)有關(guān)。A組出血并發(fā)癥事件發(fā)生率降低，與文獻(xiàn)報(bào)道相符［11-13，15］。 A 組、B 組血栓清除效果雖均優(yōu)于C組，但術(shù)后6個(gè)月隨訪顯示三組間PTS發(fā)生率和嚴(yán)重程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。早期血栓清除的主要目的之一是降低PTS發(fā)生率。部分學(xué)者認(rèn)為PTS發(fā)生與殘余血栓量有關(guān)［10］。本研究C組有2例治療期間血栓復(fù)發(fā)，再次治療后血栓仍未徹底清除，隨訪結(jié)果表明中度PTS，似乎驗(yàn)證該觀點(diǎn)。本研究PTS發(fā)生率為20%（12/60），明顯低于單純抗凝治療LEDVT后 PTS發(fā)生率（25%～50%），與前瞻性 ATTRACT研究報(bào)道的CDT可降低急性髂股靜脈血栓患者PTS 發(fā)生率［2］相符。

本研究提示AngioJet PMT輔助CDT與單純CDT相比，也有快速清除血栓、降低CDT時(shí)間及尿激酶用量、加快患肢消腫等優(yōu)點(diǎn)，但不足在于手術(shù)費(fèi)用較昂貴。此時(shí)可嘗試選擇改良大腔導(dǎo)管抽吸進(jìn)一步積極處理急性LEDVT。本研究?jī)H為單中心回顧性分析，病例數(shù)較少、隨訪時(shí)間較短，尚需隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步驗(yàn)證結(jié)果。

總之，改良MAT輔助CDT治療急性髂股靜脈血栓形成原理與AngioJet PMT輔助CDT治療類似，臨床療效相似且安全，可降低手術(shù)費(fèi)用；與單純CDT治療相比，可有效縮短溶栓時(shí)間、減少UK用量，減輕患肢腫脹、縮短住院時(shí)間，值得推廣。

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