微導(dǎo)管復(fù)合塑形在彈簧圈栓塞伴有胚胎型大腦后動脈的破裂后交通動脈瘤術(shù)中的應(yīng)用

杜世偉， 李靜偉， 陳 健， 劉 洋， 孫力泳， 李桂林， 張鴻祺

伴有胚胎型大腦后動脈（fetal posterior cerebral artery，fPCA）的后交通動脈瘤（posterior communicating artery aneurysm，PCoAA）臨床上常見，治療相對困難［1-4］。治療中需將瘤腔隔絕于循環(huán)外，還需保持后交通動脈通暢，否則可能造成丘腦和大腦后動脈供血區(qū)域大面積梗死［5］。血管內(nèi)介入栓塞是治療破裂動脈瘤重要手段之一，主要方法包括單純彈簧圈栓塞和支架輔助彈簧圈栓塞［6］。但由于擔(dān)心支架輔助栓塞后抗血小板治療會增加破裂動脈瘤再破裂危險，多數(shù)情況下更傾向于急性期單純彈簧圈栓塞治療［7-8］。微導(dǎo)管塑形是動脈瘤栓塞術(shù)中關(guān)鍵技術(shù)，是實現(xiàn)栓塞策略的保障，對單純彈簧圈栓塞中小型（＜10 mm）動脈瘤尤為重要［9-11］。本研究采用微導(dǎo)管復(fù)合塑形、單純彈簧圈栓塞治療急性期伴有fPCA的中小型破裂PCoAA患者，取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集2015年6月至2016年12月首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院采用微導(dǎo)管復(fù)合塑形、單純彈簧圈栓塞治療的51例伴有fPCA的中小型破裂PCoAA患者，均經(jīng)CT、DSA明確診斷為急性期蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）性PCoAA，fPCA由患側(cè)壓頸試驗及后循環(huán)造影明確。其中男37例，女14例；年齡41～72歲，平均（49±6）歲；病程 3～72 h，平均（10.1±3.4） h；首發(fā)癥狀為頭痛46例（90.1%），患側(cè)動眼神經(jīng)麻痹5例（9.95%）；Hunt-Hess分級Ⅰ級 14 例（27.5%），Ⅱ級 23例（45.1%），Ⅲ級 8例（15.7%），Ⅳ級 4例（7.8%），Ⅴ級 2例（3.9%）。瘤腔直徑 2.1～10.0 mm，平均（6.1±1.8）mm；寬頸（頸體比大于 1 ∶2或頸寬度≥4 mm）21例（41.2%），窄頸 30例（58.8%）；囊狀45例（88.2%），分葉狀 6例（11.8%）。

患者納入標(biāo)準(zhǔn)：①CT證實入院前72 h內(nèi)發(fā)生SAH；②CTA/DSA證實PCoAA伴fPCA，瘤腔直徑≤10 mm；③責(zé)任動脈瘤為PCoAA；④微導(dǎo)管復(fù)合塑形技術(shù)行單純彈簧圈栓塞；⑤患者或家屬簽署手術(shù)同意書；⑥臨床隨訪（電話/門診/住院）和影像學(xué)隨訪（CTA/DSA）6個月以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①PcoAA破裂出血＞72 h；②多發(fā)顱內(nèi)動脈瘤，但CT、DSA不支持PCoAA為責(zé)任病變；③采用其它血管內(nèi)治療或開顱動脈瘤夾閉治療；④6個月以上隨訪信息缺乏；⑤并發(fā)其它疾患，預(yù)期壽命不足6個月。

1.2 介入治療

手術(shù)在氣管插管全身麻醉下進行，DSA造影明確責(zé)任病灶PCoAA伴同側(cè)fPCA后作患側(cè)頸內(nèi)動脈3D旋轉(zhuǎn)造影，根據(jù)重建圖像復(fù)合塑形微導(dǎo)管；路圖下通過直接推送微導(dǎo)管到位或通過微導(dǎo)絲將微導(dǎo)管導(dǎo)引至動脈瘤遠(yuǎn)端，回拉微導(dǎo)管到位；根據(jù)瘤體形態(tài)大小及與后交通動脈關(guān)系，順次填入彈簧圈，直至填塞滿意（填塞過程需不斷調(diào)整彈簧圈和微導(dǎo)管，避免誤栓后交通動脈）。

復(fù)合塑形微導(dǎo)管方法要點：①測量瘤體軸線方向與載瘤動脈角度、瘤體中心至載瘤動脈對側(cè)血管壁距離，確定微導(dǎo)管頭端第1彎曲塑形；②根據(jù)瘤體至頸內(nèi)動脈虹吸彎距離確定微導(dǎo)管第2彎曲位置；③觀察虹吸彎平面與瘤體指向關(guān)系，將第1彎向左或向右形成對應(yīng)角度，確定微導(dǎo)管頭端指向；④如果載瘤動脈床突上段迂曲明顯，可于微導(dǎo)管2彎曲間加塑彎曲，使之能與血管壁有更好貼合。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察評價術(shù)中微導(dǎo)管塑形準(zhǔn)確性、微導(dǎo)管塑形穩(wěn)定性、栓塞操作相關(guān)并發(fā)癥（術(shù)中血栓事件、瘤體再破裂等）、動脈瘤栓塞程度和后交通動脈保留程度（術(shù)后即刻和隨訪時）、隨訪時神經(jīng)功能恢復(fù)情況。

根據(jù)微導(dǎo)管到位方式（直接推送到位，微導(dǎo)絲導(dǎo)引微導(dǎo)管至動脈瘤遠(yuǎn)端后再回拉微導(dǎo)管到位，微導(dǎo)絲直接導(dǎo)引到位）、微導(dǎo)管頭端與瘤體長軸吻合程度評價微導(dǎo)管塑形準(zhǔn)確性，微導(dǎo)管到位后頭端方向與瘤體長軸方向一致視為微導(dǎo)管塑形準(zhǔn)確。根據(jù)栓塞過程微導(dǎo)管頭端位置評價微導(dǎo)管塑形穩(wěn)定性，成功完成瘤體栓塞前微導(dǎo)管頭端位置穩(wěn)定，無意外脫出視為微導(dǎo)管塑形穩(wěn)定。根據(jù)Raymond分級評價動脈瘤栓塞程度（完全栓塞，瘤腔、瘤頸均未見對比劑充盈為1級；瘤頸殘留，瘤頸有對比劑充盈為2級；瘤腔殘留，瘤頸、瘤腔均有對比劑充盈為3級）。后交通動脈保留程度分為血流無影響、部分影響和閉塞。根據(jù)改良Rankin量表（mRS）評分評價神經(jīng)功能恢復(fù)情況，0～2分為預(yù)后良好，4～6分為預(yù)后不良。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS 16.0軟件處理?；颊吣挲g、病程、瘤腔直徑、mRS評分等計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，微導(dǎo)管塑形準(zhǔn)確性、穩(wěn)定性、并發(fā)癥發(fā)生、動脈瘤栓塞程度、后交通動脈保留等計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示。

2 結(jié)果

51例51枚伴有fPCA的中小型破裂PCoAA均通過微導(dǎo)管復(fù)合塑形技術(shù)成功完成單純彈簧圈栓塞（圖1），術(shù)后即刻血管造影顯示Raymond分級1級 43枚（84.3%），2級 8枚（15.7%）；后交通動脈均保留，49例血流無影響，2例部分影響。1例術(shù)中發(fā)生破裂再出血，保守治療后恢復(fù)良好（mRS評分1分）。

圖1 微導(dǎo)管復(fù)合塑形技術(shù)行單純彈簧圈栓塞影像

術(shù)中證實微導(dǎo)管塑形準(zhǔn)確率為90.2%，其中微導(dǎo)管直接推送到位36例，回拉到位11例，導(dǎo)絲導(dǎo)引微導(dǎo)管到位4例；微導(dǎo)管到位后頭端與瘤體長軸方向一致率為90.2%；栓塞過程微導(dǎo)管位置穩(wěn)定率為 88.2%（表 1）。 術(shù)后隨訪 6～24 個月，平均（15±3）個月，mRS 評分為平均（0.9±0.3）分，48 例（94.1%）預(yù)后良好，3例（5.9%）預(yù)后不良，無患者死亡。術(shù)后6個月復(fù)查造影顯示Raymond 1級41枚（80.4%），2級 8枚（15.7%），3級 2枚（3.9%）（表 1）。

3 討論

臨床上PCoAA伴fPCA并不罕見，前循環(huán)造影可發(fā)現(xiàn)瘤體位于頸內(nèi)動脈和后交通動脈交界區(qū)，大腦后動脈P2以遠(yuǎn)分支經(jīng)由同側(cè)后交通動脈供血，而后循環(huán)造影常發(fā)現(xiàn)同側(cè)P1段未見顯影［12］。這種解剖發(fā)育的特殊性給此類動脈瘤治療帶來較大困難，尤其是介入栓塞治療，既需致密栓塞動脈瘤，又需保持后交通動脈通暢，否則術(shù)后可能引起嚴(yán)重并發(fā)癥［1，13-15］。 為了保護后交通動脈通暢，很多情況下需采用不同支架輔助栓塞術(shù)式，但對急性期破裂動脈瘤，支架輔助栓塞術(shù)后抗血小板治療可能引起瘤體再破裂，因此越來越多學(xué)者提倡對急性期破裂動脈瘤盡可能采用單純彈簧圈栓塞治療［10，16-18］。

微導(dǎo)管塑形技術(shù)是動脈瘤栓塞基本技術(shù)，也是關(guān)鍵技術(shù)，是動脈瘤成功填塞的前提條件［9-11］。理想的微導(dǎo)管塑形，一可使微導(dǎo)管在無微導(dǎo)絲導(dǎo)引下沿血管順行或逆行走行進入瘤腔，降低微導(dǎo)管到位時瘤體破裂風(fēng)險；二可為微導(dǎo)管頭端提供穩(wěn)定支撐，降低彈簧圈填塞時微導(dǎo)管頭端自瘤腔脫出風(fēng)險，填塞時微導(dǎo)管頭端呈筆刷樣擺動表明微導(dǎo)管穩(wěn)定；三可增加填塞時微導(dǎo)管可控性，一旦出現(xiàn)微導(dǎo)管頭端提前脫出，其良好塑形有助于頭端再次進入瘤腔，到達(dá)理想位置。只有在理想的微導(dǎo)管塑形保障下，才能增加填塞過程安全可控性。尤其是對PCoAA伴fPCA患者，既采用單純彈簧圈栓塞，又保留后交通動脈的先決條件是微導(dǎo)管塑形理想。目前微導(dǎo)管塑形多取決于術(shù)者經(jīng)驗，通常有單彎塑形或復(fù)合塑形［9，11，18］。 復(fù)合塑形需根據(jù)瘤體長軸與載瘤動脈間角度、載瘤動脈近端走行及栓塞策略，相比單彎塑形提高了微導(dǎo)管到位性和微導(dǎo)管頭端穩(wěn)定性，尤其適合復(fù)雜部位動脈瘤栓塞。頸內(nèi)動脈在虹吸彎處形成不同程度彎曲，隨后多數(shù)情況下先向內(nèi)、后向上外走行，發(fā)出后交通動脈。伴有fPCA的PCoAA多源于頸內(nèi)動脈和后交通動脈分叉處，累及頸內(nèi)動脈和部分/全部后交通動脈起始，瘤體指向可分為向后外側(cè)、后內(nèi)側(cè)和后側(cè)。微導(dǎo)管復(fù)合塑形前需在3D血管成像上測量瘤體軸線方向與載瘤動脈角度、瘤體中心至載瘤動脈對側(cè)血管壁距離，以確定微導(dǎo)管頭端第1彎曲位置；根據(jù)瘤體至頸內(nèi)動脈虹吸彎距離，確定第2彎曲位置；觀察虹吸彎平面與瘤體指向關(guān)系，將第1彎曲向左或向右形成對應(yīng)角度，確定微導(dǎo)管頭端指向。如果載瘤動脈床突上段迂曲明顯，可在微導(dǎo)管2彎曲間加塑彎曲，使其能與血管壁有更好貼合。本組患者通過這種方式塑形微導(dǎo)管，走行完全符合血管解剖，結(jié)果有70.6%患者微導(dǎo)管直接推送順利到位，90.2%患者微導(dǎo)管頭端與瘤體長軸方向吻合，填塞時微導(dǎo)管第1彎曲抵靠載瘤動脈對側(cè)血管壁，為填塞中微導(dǎo)管頭端提供了穩(wěn)固支撐，僅11.8%患者發(fā)生微導(dǎo)管意外脫出，但多可沿彈簧圈或通過直接推送再次到位；瘤腔均獲Raymond 1、2級栓塞，其中58.8%為寬頸動脈瘤；后交通動脈均得到理想保留，無一發(fā)生術(shù)后再破裂。對于大/巨大動脈瘤，栓塞過程中不可避免地會出現(xiàn)微導(dǎo)管頭端移位。即使按照以上塑形方法微導(dǎo)管可穩(wěn)定到位，填塞過程中也極有可能在致密填塞瘤體前脫出，因此常需將頭端塑形成大C狀或豬尾狀。由于復(fù)合塑形策略在大/巨大動脈瘤填塞中的作用并不如中小動脈瘤明顯，本研究未納入大/巨大動脈瘤患者。

微導(dǎo)管復(fù)合塑形目前還是一項經(jīng)驗性技術(shù)。一些研究嘗試采用術(shù)前3D打印出的微導(dǎo)管計劃形狀指導(dǎo)微導(dǎo)管塑形［19］。這樣可一定程度上降低主觀因素影響，使微導(dǎo)管塑形更加合理。

本研究結(jié)論認(rèn)為，微導(dǎo)管復(fù)合塑形增加了介入栓塞治療伴有fPCA的急性期破裂PCoAA術(shù)中微導(dǎo)管到位性、可控性和穩(wěn)定性，有助于對這一復(fù)雜類型PCoAA進行栓塞并保護血管，尤其適用于有單純彈簧圈栓塞指征的中小型破裂動脈瘤，是一項安全可靠的介入治療技術(shù)。本研究為小樣本回顧性經(jīng)驗總結(jié)，尚需進一步開展對照研究。

表1 51例患者術(shù)中栓塞及隨訪情況

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