推動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)參與醫(yī)保經(jīng)辦

文/馮鵬程 朱俊生

打破社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的政府集中管理模式，允許商業(yè)保險(xiǎn)公司與各類社會(huì)組織參與競爭，實(shí)現(xiàn)“公私合作”。

2009年，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》明確指出，“提倡以政府購買醫(yī)療保障服務(wù)的方式，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)”。

此后，在歷年的醫(yī)改重點(diǎn)工作、國務(wù)院《關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)的若干意見》(“新國十條”)和《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的若干意見》(“國五條”)等重要政策文件中都重申了這一精神。

2012年，原衛(wèi)生部、原中國保監(jiān)會(huì)、財(cái)政部、原國務(wù)院醫(yī)改辦四部門下發(fā)《關(guān)于商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦服務(wù)的指導(dǎo)意見》，對商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦制訂了基本規(guī)范。

在以上政策框架下，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對經(jīng)辦基本醫(yī)保進(jìn)行了積極探索。這有助于打破社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的政府集中管理模式，推動(dòng)醫(yī)保經(jīng)辦管理體制改革，從壟斷的單一付款人轉(zhuǎn)變?yōu)楦偁幍亩鄠€(gè)付款人。

商保經(jīng)辦醫(yī)保三種模式

2016年，保險(xiǎn)業(yè)累計(jì)受托管理各類醫(yī)?；疬_(dá)到169.89億元。當(dāng)年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總收入13084億元，新農(nóng)合總籌資約3755億元，合計(jì)16839億元?？梢?，保險(xiǎn)業(yè)受托管理的醫(yī)?；饍H占全國基本醫(yī)?；鸬?%。

盡管如此，歷經(jīng)十多年的探索，商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)初步形成以下三種模式。

第一，基本醫(yī)保開展初期的深入經(jīng)辦。2003年新農(nóng)合和2007年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保制度剛推出時(shí)，政府在基本醫(yī)保人員配備、信息系統(tǒng)等方面投入較少。河南、江蘇等一些地方政府通過購買服務(wù)的模式，引進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與基本醫(yī)保經(jīng)辦，形成“政府組織主導(dǎo)，職能部門監(jiān)督管理，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦，醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)”的運(yùn)行模式。

在這個(gè)階段，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)形成較為深入的經(jīng)辦模式，主要承擔(dān)參合人員就診信息和醫(yī)藥費(fèi)用審核、報(bào)銷、支付等工作，并協(xié)助做好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督。

第二，“換機(jī)制不換人”的創(chuàng)新探索。2011年，河南省鄭州市主動(dòng)創(chuàng)新，按照“換機(jī)制不換人”原則，引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與經(jīng)辦，率先在全國省會(huì)城市實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合業(yè)務(wù)經(jīng)辦服務(wù)體制改革。當(dāng)?shù)卣畬⒃薪?jīng)辦人員一部分轉(zhuǎn)為監(jiān)管人員或分流到其他政府部門；另一部分移交商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)代管。這部分移交人員的工資由當(dāng)?shù)刎?cái)政負(fù)責(zé)，仍為事業(yè)單位編制。

第三，購買部分專業(yè)經(jīng)辦服務(wù)。隨著全民醫(yī)保的實(shí)現(xiàn)，各地已建立政府經(jīng)辦體系，部分政府在控制事業(yè)單位編制的背景下，將經(jīng)辦增量工作和發(fā)揮商保優(yōu)勢的工作委托保險(xiǎn)公司參與。比如，異地就醫(yī)核查、意外醫(yī)療查詢、智能審核等。

在經(jīng)辦過程中，商業(yè)保險(xiǎn)一般采取委托管理模式。保險(xiǎn)公司受政府委托提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)，收取管理費(fèi)，不承擔(dān)基金透支風(fēng)險(xiǎn)。部分地區(qū)也采用共保聯(lián)辦模式，相對于前者，商業(yè)保險(xiǎn)公司承擔(dān)部分風(fēng)險(xiǎn)。還有采取風(fēng)險(xiǎn)保障模式的，商業(yè)保險(xiǎn)要承擔(dān)全部風(fēng)險(xiǎn)。

商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦基本醫(yī)保，在新醫(yī)改進(jìn)程的探索中，取得初步成效，也顯示出商業(yè)保險(xiǎn)公司的優(yōu)勢。

商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)利用其現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)、平臺(tái)和人員基礎(chǔ)，彌補(bǔ)醫(yī)保管理部門經(jīng)辦服務(wù)力量不足的現(xiàn)實(shí)困難，降低了基本醫(yī)保經(jīng)辦運(yùn)行成本。同時(shí)，政府部門從繁重的經(jīng)辦事務(wù)中解脫出來，能夠使其集中精力做好政策制定及運(yùn)行監(jiān)督，實(shí)現(xiàn)管辦分開。

根據(jù)測算，洛陽市開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)時(shí)，需要增加人員編制約100人，財(cái)政投入每年約1000萬元，而把部分業(yè)務(wù)委托給保險(xiǎn)公司后，服務(wù)本質(zhì)沒有改變，運(yùn)營成本大幅降低，2010年的委托管理費(fèi)用僅為100多萬元。

商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)利用其網(wǎng)絡(luò)、平臺(tái)和人員基礎(chǔ)，彌補(bǔ)醫(yī)保經(jīng)辦力量不足的現(xiàn)實(shí)困難。

而且，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)揮自身的第三方制約作用，運(yùn)用其專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢、智能審核系統(tǒng)、參與付費(fèi)方式改革等方式，加大對不合理醫(yī)療行為的監(jiān)管。這無疑提高了基本醫(yī)?；鸬氖褂眯剩矠槎糁漆t(yī)藥費(fèi)用不合理增長作出了貢獻(xiàn)。

除此之外，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦基本醫(yī)保，有效提高統(tǒng)籌層次和保障水平，減輕群眾的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。以保險(xiǎn)公司經(jīng)辦的廣東省湛江市城鄉(xiāng)居民項(xiàng)目為例，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦后，城鄉(xiāng)居民參保群眾住院報(bào)銷封頂線從2009年的1.5萬元提高到了一檔16萬元和二檔18萬元。

最后，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在經(jīng)辦基本醫(yī)保的同時(shí)，還在當(dāng)?shù)靥峁╈`活多樣的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品及相關(guān)服務(wù)，有效滿足不同人群多層次的健康保障需求。

商業(yè)經(jīng)辦存在的問題

盡管商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦基本醫(yī)保探索取得了上述經(jīng)驗(yàn)和成效，但是在制度建設(shè)、推進(jìn)速度及專業(yè)作用發(fā)揮等方面還存在一些問題。

觀念存在偏差。地方政府和醫(yī)保主管部門對商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦社會(huì)基本醫(yī)保的認(rèn)識(shí)不到位，行政管理理念有待轉(zhuǎn)變。

這具體表現(xiàn)為以下四個(gè)方面。一是部分地方政府和醫(yī)保管理部門仍然習(xí)慣于自己辦理基本醫(yī)保，不舍得放棄手中的人權(quán)和事權(quán)，排斥商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的參與。二是政府對商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的職能定位不準(zhǔn)確，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)沒有真正地參與到基本醫(yī)保的風(fēng)險(xiǎn)管控、運(yùn)營管理和醫(yī)療服務(wù)之中，僅承擔(dān)一些事務(wù)性工作，彌補(bǔ)政府部門人力和經(jīng)費(fèi)的不足。三是合作過程中權(quán)責(zé)不對，基本醫(yī)保的經(jīng)辦方式、保障方案、成本費(fèi)用確定等關(guān)鍵環(huán)節(jié)基本由政府部門單方面確定，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與機(jī)會(huì)較少，介入程度較低。四是對商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦服務(wù)成本構(gòu)成認(rèn)識(shí)不足，僅認(rèn)可項(xiàng)目本身所需的服務(wù)人員成本，除此之外，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在管理隊(duì)伍、信息系統(tǒng)、運(yùn)營管控、客戶服務(wù)等方面投入的大量人力物力等間接成本，政府部門往往不予認(rèn)可。

政策支持不到位。國家雖然多次強(qiáng)調(diào)要引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)，但對于這項(xiàng)工作沒有在實(shí)施層面作出具體的制度安排。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦基本醫(yī)保工作目標(biāo)不明確、路徑不清、措施不到位、效果不理想。

這一問題直接表現(xiàn)為經(jīng)辦管理費(fèi)用的來源及標(biāo)準(zhǔn)缺失。四部委文件中對于“經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)用”的規(guī)定是“合理確定委托經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，并建立經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)用形成和常規(guī)調(diào)整機(jī)制”“經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)用應(yīng)當(dāng)按時(shí)足額支付”，但是此后沒有進(jìn)一步明確費(fèi)用支出來源及具體支付標(biāo)準(zhǔn)。部分地區(qū)經(jīng)辦管理服務(wù)費(fèi)用支出并未納入地方一般財(cái)政預(yù)算安排，同時(shí)費(fèi)用厘定標(biāo)準(zhǔn)過低，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的經(jīng)辦費(fèi)用占所管理基金規(guī)模的比例多在1%以下，有的甚至不足5‰，難以覆蓋必要的成本支出。由于政策沒有對經(jīng)辦方式進(jìn)行明確界定，保險(xiǎn)業(yè)在實(shí)踐中探索出了三種經(jīng)辦模式，對于以何種方式經(jīng)辦基本醫(yī)保有待進(jìn)一步明確和統(tǒng)一。

最后，作用發(fā)揮還不到位。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦基本醫(yī)保探索實(shí)踐已有10多年，但是經(jīng)辦基金規(guī)模較小，覆蓋范圍和領(lǐng)域較窄，未在全國普遍推開。

正是由于商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)“事權(quán)”有限，僅參與事務(wù)性經(jīng)辦工作，沒有介入到風(fēng)險(xiǎn)管控的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，因此，無法充分發(fā)揮商保機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)管控的作用。而且，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與基本醫(yī)保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)未實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)互聯(lián)互通，信息共享程度較低。在這種情況下，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在數(shù)據(jù)挖掘、精算定價(jià)、健康管理、大數(shù)據(jù)運(yùn)用等方面的技術(shù)優(yōu)勢無法充分發(fā)揮，進(jìn)一步限制了商業(yè)保險(xiǎn)作用發(fā)揮。

上述三個(gè)問題的存在，也有一定的深層次原因。

在全民醫(yī)保建設(shè)過程中，我國醫(yī)保經(jīng)辦管理模式一直沒有很好地解決“管辦不分”的問題。醫(yī)保行政主管部門與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具有事實(shí)上的行政隸屬關(guān)系，對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人、財(cái)、物具有高度管制權(quán)。長期以來，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)沒有完全獨(dú)立的法人地位，不具有自治的屬性。

因此，我國醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為第三方履行支付的職能，形式上具有“保險(xiǎn)人”的地位。然而，在實(shí)踐中，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)并不是真正的“保險(xiǎn)人”。具體而言，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)并非醫(yī)?；鸬漠a(chǎn)權(quán)人或者占有人，其以行政劃撥經(jīng)費(fèi)為責(zé)任財(cái)產(chǎn)，并不對醫(yī)?；疬\(yùn)營的盈虧承擔(dān)完全責(zé)任。同時(shí)，醫(yī)?；鸬膮R集與使用采取預(yù)決算方式的公共財(cái)政運(yùn)作流程，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)僅為預(yù)、決算的執(zhí)行機(jī)關(guān)。

國家醫(yī)保局新機(jī)遇

新一輪黨和國家行政機(jī)構(gòu)改革組建國家醫(yī)療保障局，整合此前人社、民政、衛(wèi)計(jì)委、發(fā)改委等多個(gè)部門的相關(guān)職能。這有利于統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革以及整合醫(yī)保管理體制，減少多頭管理，提高醫(yī)保管理的效率。但要真正實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)，新組建的國家醫(yī)療保障局面臨的挑戰(zhàn)還不少，需要通過減少行政職能提高醫(yī)保管理的效率和效果。此前醫(yī)保管理效率不高，“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革效果不佳，根本原因可能不是事權(quán)分散在不同的部門，而是在于政府各部門在醫(yī)療保障領(lǐng)域承擔(dān)的事權(quán)太多。

因此，新組建的國家醫(yī)療保障局非常重要的任務(wù)是明確自身的核心職能。新職能不應(yīng)該是原有職能的簡單加總與集中，而應(yīng)該是在充分厘清政府、社會(huì)、市場的邊界基礎(chǔ)上重新確立。真正的改革應(yīng)體現(xiàn)為對自身權(quán)力與職能的嚴(yán)格限制。厘清自身職能應(yīng)秉持的原則是，對于醫(yī)療保障與醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的問題，能市場解決的社會(huì)就不要介入；能社會(huì)解決的政府就不要介入；能地方政府解決的中央政府就不要介入。只有秉持這樣的原則，政府的事權(quán)才能有限且聚焦，醫(yī)保管理的效率和效果才能提升。

為此，新組建的國家醫(yī)療保障局還要推進(jìn)深層次的制度改革。其中一環(huán)就是要打破社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的政府集中管理模式，允許商業(yè)保險(xiǎn)公司與各類社會(huì)組織參與競爭，實(shí)現(xiàn)“公私合作”。

實(shí)際上，在不同保障制度下，商業(yè)保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理與服務(wù)已經(jīng)成為一種趨勢。政府定政策、商業(yè)保險(xiǎn)或社會(huì)組織等社會(huì)力量負(fù)責(zé)具體經(jīng)辦工作。這樣一種管辦分開的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)體系，正在成為各國通行的做法。

一是實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保全面公私合作。2006年，荷蘭啟動(dòng)醫(yī)療體制改革，將社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)全面交由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦，投保人強(qiáng)制參加并可自愿選擇承辦機(jī)構(gòu)，同時(shí)，以醫(yī)療保險(xiǎn)市場競爭促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)市場競爭，通過商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)，參與醫(yī)療定價(jià)，促進(jìn)其提高質(zhì)量和效率。

二是在基本醫(yī)保中引入競爭機(jī)制。1985年起，美國老年醫(yī)療保險(xiǎn)（Medicare）允許參保人選擇商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦的醫(yī)保計(jì)劃（Medicare Advantage）。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)主要通過管理式醫(yī)療（例如PPO模式）來控制醫(yī)療費(fèi)用，從而可以與政府主辦的Medicare形成競爭，以實(shí)現(xiàn)相當(dāng)?shù)谋ＹM(fèi)，提供更高的待遇。

另外，美國目前采取兩種方式提供窮人醫(yī)療保險(xiǎn)（Medicaid），州政府直接提供；從商業(yè)性管理醫(yī)療組織（Managed Care Organization，MCO）購買服務(wù)，目前超過70%實(shí)行購買經(jīng)辦業(yè)務(wù)。

德國實(shí)現(xiàn)參保人在疾病基金與商業(yè)健康保險(xiǎn)之間及內(nèi)部的經(jīng)辦競爭，對于收入超過一定額度的參保人（2017年要求稅前年收入高于57600歐元）可以選擇參加商業(yè)健康保險(xiǎn)，同時(shí)允許參保人在不同疾病基金中進(jìn)行選擇。

新加坡在提供大病保障的“終身健?！焙妥o(hù)理保障的“樂齡健?！钡软?xiàng)目中都引進(jìn)多家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與經(jīng)辦。

這些國家通過引進(jìn)基本醫(yī)保競爭擴(kuò)大了參保人的選擇權(quán)，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開展疾病預(yù)防管理，通過商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的競爭，提高醫(yī)療資源的使用效率。

三是加大政府購買，提高經(jīng)辦質(zhì)量和效率。通過政府購買商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)具有比較優(yōu)勢的服務(wù)是各國普遍采取的做法。比如，英國政府2007年通過外包服務(wù)采購計(jì)劃，引進(jìn)英國保柏、美國聯(lián)合健康等14家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，提供評估和規(guī)劃、承包和采購、績效管理、解決與審查、患者及公眾參與等經(jīng)辦管理服務(wù)。

馮鵬程為泰康養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司健康保險(xiǎn)發(fā)展中心副總經(jīng)理，高級經(jīng)濟(jì)師朱俊生為國務(wù)院發(fā)展研究中心金融研究所教授、博士生導(dǎo)師，保險(xiǎn)研究室副主任