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      胸腔鏡肺段切除治療亞厘米肺結(jié)節(jié)

      2018-06-21 06:00:30江賢亮徐美清
      關(guān)鍵詞:肺段彈簧圈肺葉

      江賢亮 徐美清

      (安徽省立醫(yī)院胸外科,合肥 230001)

      亞厘米孤立性肺結(jié)節(jié)(solitary pulmonary nodule,SPN)是指直徑≤10 mm的孤立性肺結(jié)節(jié)。近年隨著CT檢查的廣泛使用,越來(lái)越多的肺結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn),其中相當(dāng)一部分是亞厘米SPN,但CT、PET等影像學(xué)方法難以甄別其良惡性。由于病灶小,穿刺活檢困難,準(zhǔn)確性低,難以定性診斷。2013年1月~2017年9月,我們采用胸腔鏡肺段切除術(shù)治療亞厘米SPN 31例,術(shù)中冰凍切片檢查明確性質(zhì),取得良好的效果,現(xiàn)回顧性分析評(píng)價(jià)其近期效果。

      1 臨床資料與方法

      1.1 一般資料

      本組31例,男15例,女16例。年齡29~76歲,(53.3±10.3)歲??人?例,發(fā)熱1例,胸悶2例,無(wú)癥狀體檢發(fā)現(xiàn)亞厘米SPN 26例。體格檢查均無(wú)明顯異常改變。術(shù)前均行CT薄層掃描,右側(cè)14例,左側(cè)17例,其中純磨玻璃樣結(jié)節(jié)(ground glass opacity,GGO)12例(38.7%),部分實(shí)性磨玻璃樣結(jié)節(jié)15例(48.4%),完全實(shí)性結(jié)節(jié)4例(12.9%)。均為周?chē)?,直?~10 mm,(7.8±1.3)mm。術(shù)前均無(wú)病理診斷。合并高血壓5例,糖尿病3例,慢性阻塞性肺病(COPD)3例。均行血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、心電圖、心臟超聲、肺功能檢查。術(shù)前一秒用力呼氣容積(FEV1)(2.58±0.48)L。

      病例選擇標(biāo)準(zhǔn):孤立性肺結(jié)節(jié)直徑5~10 mm,完全胸腔鏡肺段切除術(shù)或聯(lián)合肺段切除術(shù),最大切口≤5 cm,可使用軟質(zhì)切口保護(hù)套。

      排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重心肺功能損害或其他臟器功能損害不能耐受肺段切除術(shù),CT發(fā)現(xiàn)肺門(mén)或縱隔淋巴結(jié)腫大。

      1.2 方法

      1.2.1 術(shù)前定位 對(duì)于靠近胸膜的實(shí)性結(jié)節(jié),預(yù)計(jì)術(shù)中能用器械探查到結(jié)節(jié)位置的病例不采用術(shù)前定位。結(jié)節(jié)距離胸膜>1 cm,鄰近其他肺段,或非實(shí)性結(jié)節(jié),預(yù)計(jì)術(shù)中器械難以探查到結(jié)節(jié)位置者采用CT引導(dǎo)下彈簧圈定位或注射硬化劑(聚桂醇注射液)定位。

      1.2.2 手術(shù)方法 雙腔氣管插管,靜吸復(fù)合麻醉,健側(cè)臥位,單肺通氣。

      根據(jù)術(shù)者習(xí)慣選擇切口:①單孔法,通常選擇腋前線(xiàn)第5肋間;②雙孔法,觀察孔通常選擇在腋中線(xiàn)第7或第8肋間,操作孔通常選擇腋前線(xiàn)第5肋間;③三孔法,雙孔法基礎(chǔ)上增加輔助操作孔,位于腋后線(xiàn)第7肋間。

      靶段選擇:術(shù)前依據(jù)CT三維重建判斷結(jié)節(jié)所在位置,切除結(jié)節(jié)所在的肺段;如果結(jié)節(jié)處于2個(gè)肺段交界處,則行相鄰2個(gè)肺段聯(lián)合肺段切除。

      均行解剖性肺段切除:在監(jiān)視器下經(jīng)操作孔使用電鉤或超聲刀進(jìn)行肺門(mén)及靶段血管支氣管的解剖,由淺入深,靶段動(dòng)脈及靜脈絲線(xiàn)結(jié)扎后超聲刀切斷,靶段支氣管使用內(nèi)鏡直線(xiàn)切割縫合器切斷或絲線(xiàn)結(jié)扎后超聲刀切斷。“膨肺法”或“膨肺-萎陷法”確定段平面,使用內(nèi)鏡直線(xiàn)切割縫合器切斷段平面的肺組織。同時(shí)清掃第12、11、10組淋巴結(jié)。肺段及淋巴結(jié)標(biāo)本取出后立即送快速冰凍切片檢查明確病理性質(zhì)。如為肺癌伴淋巴結(jié)陽(yáng)性(本組沒(méi)有),則改為肺葉切除+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃。良性結(jié)節(jié)或惡性結(jié)節(jié)但淋巴結(jié)陰性則結(jié)束手術(shù)。留置胸腔引流管1根。

      術(shù)后1個(gè)月門(mén)診隨訪(fǎng),復(fù)查肺功能、胸部CT,評(píng)估疾病復(fù)發(fā)及生存情況。

      2 結(jié)果

      2.1 手術(shù)結(jié)果

      15例術(shù)前定位(右側(cè)9例,左側(cè)6例),其中彈簧圈定位8例,硬化劑定位7例,無(wú)過(guò)敏及嚴(yán)重血?dú)庑匕l(fā)生,定位滿(mǎn)意。全組手術(shù)均順利完成,無(wú)更改肺葉切除病例。胸腔鏡單一肺段切除21例,聯(lián)合肺段切除10例;單孔7例,雙孔13例,三孔11例。無(wú)圍手術(shù)期二次手術(shù)及死亡。全組手術(shù)時(shí)間60~300 min,(147.1±60.9)min;術(shù)中出血量10~400 ml,(77.4±47.8)ml。其中21例單一肺段切除手術(shù)時(shí)間60~220 min,(128.6±37.2)min;術(shù)中出血量10~260 ml,(66.3±35.4)ml。10例聯(lián)合肺段切除手術(shù)時(shí)間90~300 min,(162.9±42.7)min;術(shù)中出血量130~400 ml,(197.1±41.2)ml。全組術(shù)后住院時(shí)間3~13 d,(6.1±2.4)d。術(shù)后3例持續(xù)Ⅰ~Ⅱ度漏氣>7天,未予特殊處理,分別于術(shù)后第11、11、12天拔除胸腔引流管。

      2.2 病理結(jié)果

      術(shù)中冰凍結(jié)果與術(shù)后病理結(jié)果基本一致。良性結(jié)節(jié)6例,其中炎性2例,結(jié)核1例,肺泡細(xì)胞瘤1例,血管瘤1例,肺內(nèi)淋巴結(jié)增生1例;惡性結(jié)節(jié)25例,其中非典型腺瘤樣增生(atypical adenomatous hyperplasia,AAH)5例[依據(jù)2015版WHO肺癌組織學(xué)分類(lèi)[1]屬于腺癌(侵襲前病變)],肺原位腺癌19例(均為T(mén)1aN0M0,Ⅰa1期),轉(zhuǎn)移瘤1例(無(wú)腫瘤病史,病理提示原發(fā)灶來(lái)源于卵巢)。25例惡性結(jié)節(jié)淋巴結(jié)清掃數(shù)目2~16枚,(6.5±4.2)枚;切緣距離21~40 mm,(29.0±5.2)mm。所有切除的淋巴結(jié)術(shù)中冰凍檢查及術(shù)后常規(guī)病理檢查均未發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。不同影像學(xué)特征的結(jié)節(jié)術(shù)后病理結(jié)果詳見(jiàn)表1。

      表1 不同影像學(xué)特征的結(jié)節(jié)術(shù)后病理結(jié)果

      GGO:純磨玻璃樣結(jié)節(jié)(ground glass opacity);AAH:非典型腺瘤樣增生(atypical adenomatous hyperplasia)

      2.3 隨訪(fǎng)結(jié)果

      術(shù)后1個(gè)月均門(mén)診隨訪(fǎng),復(fù)查肺功能及胸部CT。無(wú)疾病復(fù)發(fā)及死亡,無(wú)胸腔積液、肺不張、肺部感染。FEV1(2.35±0.43)L,較術(shù)前下降5.2%~13.3%,(8.9±2.1)%。

      3 討論

      對(duì)于SPN尤其是亞厘米SPN,目前尚無(wú)很好的良惡性鑒別方法和預(yù)測(cè)模型[2]。CT引導(dǎo)下穿刺活檢對(duì)于小的SPN準(zhǔn)確性較差[3,4]。PET檢查對(duì)于亞厘米SPN,尤其是GGO,價(jià)值不高[5~7]。最可靠的方法是手術(shù)完全切除病理檢查。

      對(duì)于亞厘米SPN,胸腔鏡肺段切除較楔形切除和肺葉切除具有一定的優(yōu)勢(shì)。肺楔形切除只適合肺野外帶、鄰近胸膜的肺結(jié)節(jié),對(duì)于位置較深的結(jié)節(jié)難以保證足夠的切緣距離,并且無(wú)法切除第12組淋巴結(jié)。多個(gè)研究[8~10]顯示切緣距離與早期肺癌局部復(fù)發(fā)率之間有顯著相關(guān)性。肺葉切除可以保證完全切除且具有足夠的切緣距離,但會(huì)損失較多的肺功能[11]。肺段切除兼具兩者的優(yōu)點(diǎn),既可以保證足夠的切緣距離[8]和可切除第12組及更多的淋巴結(jié),又可以更大程度地保留肺功能。本研究胸腔鏡肺段切除術(shù)后1個(gè)月FEV1較術(shù)前僅下降(8.9±2.1)%,而Koike等[12]報(bào)道胸腔鏡肺葉切除術(shù)后1個(gè)月FEV1較術(shù)前下降18.1%。美國(guó)杜克大學(xué)Speicher等[13]的研究表明,對(duì)于T1a期非小細(xì)胞肺癌,亞肺葉切除淋巴結(jié)采樣患者的遠(yuǎn)期生存率優(yōu)于沒(méi)有采樣者。因此,肺段切除+淋巴結(jié)清掃/采樣不降低亞厘米肺癌的生存期,同時(shí)保留更多肺功能,是亞厘米肺結(jié)節(jié)適宜的手術(shù)方式。

      對(duì)于亞厘米SPN,國(guó)內(nèi)外采用的隨訪(fǎng)及治療策略不盡相同,對(duì)于高危病例采用胸腔鏡手術(shù)是可選方案之一。各醫(yī)療中心報(bào)道的亞厘米SPN手術(shù)結(jié)果惡性比例有所差別,國(guó)內(nèi)報(bào)道為59%~87%[14,15]。本組惡性結(jié)節(jié)占80.6%(25/31),比例較高,可能系我們對(duì)高危結(jié)節(jié)的判斷較為準(zhǔn)確。結(jié)節(jié)大小與惡性率明顯相關(guān)[16]。我們的經(jīng)驗(yàn)是對(duì)于5 mm以下的結(jié)節(jié)予以隨訪(fǎng)觀察,而對(duì)于5 mm以上的結(jié)節(jié),尤其是直徑8 mm以上結(jié)節(jié)、磨玻璃樣結(jié)節(jié)和伴有實(shí)性成分的磨玻璃樣結(jié)節(jié),其病理通常是AAH、原位腺癌(adenocarcinoma in situ,AIS)或微浸潤(rùn)腺癌(minimally invasive adenocarcinoma,MIA),應(yīng)積極采用胸腔鏡手術(shù)治療。

      CT引導(dǎo)下兩種定位方式各有優(yōu)缺點(diǎn)。彈簧圈定位后術(shù)中觀察判斷簡(jiǎn)便,但對(duì)操作熟練度要求高,置入過(guò)深看不見(jiàn)彈簧圈,過(guò)淺易脫落入胸腔。硬化劑定位對(duì)操作者要求相對(duì)低,硬化劑價(jià)格便宜,但術(shù)中觀察判斷沒(méi)有彈簧圈清晰,需要目視觀察結(jié)合使用器械間接觸診判斷。兩種方式均可用于肺結(jié)節(jié)的定位。

      總之,亞厘米SPN采用胸腔鏡肺段切除術(shù),可以保證足夠的切除范圍及適當(dāng)?shù)牧馨徒Y(jié)清掃,保留更多的肺功能,近期效果良好,遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步觀察。

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