硬膜外粘連松解術治療腰椎間盤突出癥的療效分析*

李曉勤 袁宏杰,2△ 安政莊 王 群 顧 楠 呂 巖△

（1第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院疼痛科，西安 710032；2南通市中醫(yī)院疼痛科，南通 226001；3陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院疼痛科，咸陽 712000）

腰椎間盤突出癥 (herniated lumbar disc, HLD)，是臨床上導致腰痛和下肢疼痛的常見原因之一[1]。因HLD的發(fā)病率較高、癥狀重，且該疾病具有慢性發(fā)展，復發(fā)率高等特點，而嚴重影響了病人的生活質量[1]。HLD的治療相對復雜。HLD的治療方法包括保守治療、微創(chuàng)治療以及開放手術治療等[1]。HLD的微創(chuàng)治療，具有創(chuàng)傷小，住院時間短，療效較佳等優(yōu)勢，因此在臨床工作中得到了廣泛應用[2]。微創(chuàng)治療主要適用于保守治療未奏效，且尚未到達開放手術指征的病人[2]。微創(chuàng)治療的方法包括硬膜外糖皮質激素注射、椎間盤等離子射頻消融術、椎間盤射頻熱凝術、經(jīng)皮脊柱內鏡手術、硬膜外粘連松解術(Epidural neuroplasty, ENP)等。

硬膜外糖皮質激素注射是治療HLD較為常用的治療方法[3,4]，將糖皮質激素和局麻藥的混合液注射到硬膜外腔，以消除神經(jīng)根炎癥[5,6]。硬膜外注射有經(jīng)椎間孔、經(jīng)骶管和經(jīng)椎板間隙三種入路。既往的報道認為，由于經(jīng)椎間孔入路，藥物更接近炎癥所在的神經(jīng)根，因此TFSI療效最佳[7,8]。然而硬膜外糖皮質激素注射的短期療效確切，但長期療效不確切[6]。神經(jīng)根受壓和硬膜外腔粘連是導致長期療效不確切的可能原因。在硬膜外注射時，由于硬膜外粘連的存在，會影響注射藥物的擴散，在某些情況下藥物無法到達炎癥所在的神經(jīng)根[9]。此外，椎間盤突出的髓核也可能成為注射藥物擴散的屏障[9]。這些因素限制了硬膜外注射的療效。因此，有必要找到一種能克服上述硬膜外糖皮質激素注射的局限性，療效相對較佳，同時操作相對簡便的微創(chuàng)治療方法。

ENP是一種治療HLD，腰椎手術失敗綜合征和腰椎管狹窄的新方法。其治療原理是利用硬膜外導管系統(tǒng)內的專用導管和弓絲對硬膜外腔的粘連進行機械松解后，通過導管注入透明質酸酶，對粘連組織進行化學溶解。去除硬膜外粘連后，有利于硬膜外糖皮質激素注射液的擴散，從而有助于藥液接觸到炎癥的神經(jīng)根[9]。有證據(jù)表明ENP治療腰椎手術失敗綜合征和腰椎管狹窄癥的療效相對確切，但治療HLD的療效尚存爭議[10～17]。本研究為前瞻性對照研究，對比ENP和TFSI治療HLD的療效。相對于既往研究，本研究提出了以造影劑順暢流出椎間孔為松解完成的主要標志，并對此進行了分析。以求為臨床開展ENP提供參考。

方 法

1.實驗設計

試驗時間為2015年4月至2016年2月。試驗于第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院進行，試驗經(jīng)過西京醫(yī)院倫理委員會批準。按照病人意愿分為兩組，試驗組接受ENP治療（ENP組）；對照組接受TFSI治療（TFSI組）。接受硬膜外注射的病人如果在接受第1次注射治療后疼痛沒有明顯緩解，間隔1周注射1次，總共不超過3次。

納入標準：中央型、旁中央型和椎間孔型HLD病人；接受保守治療3個月后效果不佳，保守治療包括：臥床休息，口服藥物治療，物理治療等；年齡在18～75歲之間；簽署書面知情同意書。

排除標準：腰椎不穩(wěn)；腰椎手術史；骨性椎管狹窄；腰椎間盤脫垂、游離；極外側椎間盤突出癥；血糖控制不佳的糖尿??；凝血功能障礙；嚴重的骨質疏松；嚴重的骶管裂孔畸形；馬尾綜合征；第三腰椎橫突綜合征、梨狀肌綜合征、臀中肌筋膜炎等軟組織疼痛。

2. 治療過程

（1）ENP治療：病人俯臥位，C形臂引導下準確定位，術中嚴密監(jiān)測病人血壓、脈搏、心電圖和脈搏血氧飽和度。手術選擇骶管裂孔入路，行常規(guī)消毒鋪單。局部麻醉后，采用RK硬膜外穿刺針，經(jīng)骶管裂孔刺入骶管，并在穿刺套管針內置入方向可控的BS硬膜外導管 (BS epidural catheter, BioS-pine Co, Ltd, Korea)。在正位透照下，導管置入到椎間盤突出所在區(qū)域，給予硬膜外腔造影。照影劑分布缺損處，往往為椎間盤突出所在的區(qū)域（見圖1）。操控硬膜外導管，實施局部機械松解粘連，以及鄰近椎間孔松解。松解完畢后，給予硬膜外造影。硬膜外造影劑分布均勻，并能順利通過椎間孔為機械分解成功的標準（見圖2）。機械松解完成后，注入消炎鎮(zhèn)痛復合液（2%利多卡因4 ml + 復方倍他米松1 ml）和透明質酸酶1500 IU (Sine?, SPH NO.1 Biochemical and Pharmaceutical Co, LTD)。拔出導管和穿刺套管，無菌敷貼覆蓋穿刺部位完成手術。

（2）TFSI：病人俯臥位，根據(jù)病人的癥狀以及MRI和CT結果確定責任椎間盤。取C形臂斜位35°透照，可見“蘇格蘭狗”影像。采用同軸技術穿刺，穿刺進入神經(jīng)根出口處（“蘇格蘭狗脖”下方）。正側位確認，針尖位于責任椎間盤椎間孔處，且側位下，針尖位于椎間孔位置（見圖3），回抽無血和腦脊液，注射1 ml復方倍他米松 + 4 ml的0.5%利多卡因注射復合液，完成治療。

3. 隨訪有專門的一位醫(yī)生做電話回訪，分別記錄病人的年齡，性別，身高，體重，BMI等，通過隨訪記錄病人在治療前，治療后1月，3月，6月的VAS和ODI評分，以及術中和術后的各種不良事件和并發(fā)癥。當術后病人的VAS評分開始大于3，定義為復發(fā)，以此計算復發(fā)率。

4. 統(tǒng)計分析

計量資料采用均數(shù)±標準差(±SD)表示。組內比較：兩組VAS和ODI指數(shù)，術前和治療后1月、3月和6月之間的比較，采用雙因素重復測量方差分析進行檢驗。兩組間比較，ODI指數(shù)術后1月和3月比較，采用近似t檢驗。其余計量資料的兩組間比較采用獨立樣本t檢驗的方法。性別構成比的比較，采用卡方檢驗。ENP組無效病例，肌力下降和感覺減退病例的比例，采用fisher精確檢驗。TFSI組無效病例，肌力下降和感覺減退病例的比例，采用近似卡方檢驗。P ＜ 0.05為有統(tǒng)計學差異。

結 果

試驗共評估HLD病人186名，經(jīng)過仔細評估并簽署知情同意書，有92人符合納入標準。2例因手術中疼痛，未繼續(xù)治療，12例隨訪過程中失訪或接受其他治療，最終納入統(tǒng)計分析為78人。病人一般資料見表1。

VAS評分，兩組病人組內比較，治療后1個月、3個月、6個月都較治療前有明顯的改善 (P ＜ 0.001)。兩組間比較，術前以及術后1月，兩組間比較無明顯差異 (P ＞ 0.05)。術后3月和6月ENP組的VAS評分顯著低于TFSI組 (2.19±1.04 vs. 3.25±1.57；2.81±1.47 vs. 4.06±1.76) (P ＜ 0.001，見表 2)。

ODI評分，兩組內比較治療后1個月，3個月，6個月都較治療前有明顯的改善 (P ＜ 0.001)。兩組間比較，術前無明顯差異 (P ＞ 0.05)，術后1月、3月和6月ENP組相對于TFSI組均有顯著差 異 (29.11±11.31 vs. 35.02±13.04, 28.93±10.36 vs.39.82±14.59, 30.52±13.23 vs. 46.39±15.58)(P ＜ 0.001)。術后6月有效率，ENP組高于TFSI組，有顯著統(tǒng)計學差異(55.56% vs. 29.41%) (P ＜ 0.05，見表 3)。

進一步對有效病例和無效病例的臨床特征進行分析。ENP組無效病例組的病程顯著長于有效病例 組 (13.63±2.65 vs. 6.23±2.14，P ＜ 0.05)，TFSI組無效病例組的病程也顯著長于有效病例組(10.24±3.42 vs. 5.47±2.27, P ＜ 0.05)；肌力下降情況，ENP組，無效病例組與有效病例組相比無統(tǒng)計學差異（4例/12例 vs. 1例/15例），TFSI組，無效病例組與有效病例組相比無統(tǒng)計學差異（6例/36例 vs. 1例/15例）；感覺減退情況：ENP組，無效病例組的感覺減退比例顯著多于有效病例組（6例/12例 vs. 1例/15例），而TFSI組中無效病例組的感覺減退比例與有效病例組相比無顯著差異（8例/36例 vs. 2例/15例）。ENP組和TFSI組，兩組間比較，各項臨床特征均未見明顯統(tǒng)計學差異（見表4）。

圖1 ENP中，硬膜外腔造影，照影劑分布缺損處，提示椎間盤突出物所在部位（箭頭）Fig.1 Spinal radiography showed a filling defect, indicating the location of disc herniation

圖2 ENP手術后，硬膜外造影劑分布均勻，并能順利通過椎間孔。A為手術前透照；B為手術后透照Fig. 2 After the ENP operation, the contrast could go fluently out of the foramina. A: preoperative image;B: postoperative image

表1 病人的一般資料和數(shù)據(jù)Table 1 Demographic characteristics

表2 治療前后VAS評分Table 2 Pain relief evaluated by VAS

表3 治療前后ODI評分情況Table 3 Functional assessment evaluated by ODI

表4 兩組有效病人和無效病人的臨床特征對比Table 4 Comparison of the clinical features in the effective and ineffective patients in the two groups.

討 論

腰痛和下肢痛的病因比較復雜，對于部分HLD病人，同時也伴有椎管外軟組織問題，例如第三腰椎橫突壓痛或臀中肌壓痛，梨狀肌壓痛等。為了排除這些干擾因素，我們把這些列為排除標準。

有報道認為，TFSI是三種方法中最靠近靶點，也是最有效的硬膜外注射方法，因為藥物可以更好的到達硬膜外炎癥所在的神經(jīng)根處[7,8]。因此我們選擇TFSI組作為對照組。硬膜外注射治療，若首次治療疼痛有部分緩解者，重復治療病人可獲益[18]。因此，我們在本實驗中對此類病人進行重復注射。

本實驗比較了ENP和TFSI治療HLD的療效。經(jīng)過半年的隨訪結果顯示：ENP較TSFI的療效更好，除了抗炎治療外可能與ENP能夠通過BS硬膜外導管剝離粘附在神經(jīng)上的纖維組織進行機械松解硬膜外腔粘連有一定關系。此外，ENP治療HLD的優(yōu)越性，亦可能與下列因素有關。

首先，ENP可以更準確的判斷病灶位置。除了仔細觀察MRI和CT之外，ENP治療可以在未使用局麻的情況下，使用BS硬膜外導管對硬膜外腔進行探查。當探測到神經(jīng)根炎癥區(qū)域時，會誘發(fā)病人明顯的疼痛。然而，在TFSI過程中，我們只能通過術前的檢查結果和癥狀、體征來識別病人的病理部位，這可能會使一些病人漏診。

其次，在粘連分解的過程中，除了消除硬膜外充盈缺損外，我們還將造影劑能從椎間孔內順暢流出，作為粘連松解完全的標準。在臨床實踐中，我們發(fā)現(xiàn)，如果在硬膜外粘連后進一步探查椎間孔，并使得造影劑可順利通過椎間孔，則可以顯著提高治療效果，但仍需臨床實踐進一步提供證據(jù)。推測其可能機制為：在椎間孔處松解，可以處理并清除位于椎間孔的脂肪組織和結締組織，剝離粘附在神經(jīng)上的纖維組織，注射的同時可使炎癥因子等炎性物質從椎間孔沖洗出去。

ENP的治療效果也可能和透明質酸酶有關，有積極的證據(jù)表明，在硬膜外注射透明質酸酶可以提高HLD和FBSS的療效，尤其是長期療效[19,20]，但其作用機制目前仍不清楚。

有關ENP和TFSI治療HLD對比的報道較少。Yongbum Park進行了回顧性研究，發(fā)現(xiàn)ENP可有效治療腰椎間孔狹窄所引起的下肢放射痛，隨訪12周，他們研究的入選標準與我們不同，雖然納入標準有一些重疊[13]。Hae Jong Kim曾報道稱ENP與TFSI之間無明顯差異，然而其研究隨訪時間只有8周[12]。我們也發(fā)現(xiàn)在VAS評分和ODI評分在治療1個月后沒有差異，而在治療后3個月和6個月，ENP組的疼痛緩解和功能改善較TFSI組更為顯著。

本研究對ENP和TFSI兩組治療，無效病例和有效病例的臨床特征進行了總結。ENP組，無效病例感覺減退的比例顯著高于有效病例。而ENP組和TFSI組無效病例肌力下降的比例與有效病例無顯著差異。TSFI組無效病例感覺減退的比例與有效病例也無統(tǒng)計學差異。不能排除由于本研究病例較少，無法從統(tǒng)計學統(tǒng)計出無效病例和有效病例感覺肌力改變比例的差異。兩治療組無效病例的病程均顯著長于有效病例的病程，提示病程較長是ENP和TFSI治療效果不良的重要因素。

本研究也有一些局限性。由于ENP的醫(yī)療費用較TFSI高很多，所以為了尊重參與者的知情同意權，我們按照病人意愿進行分組，未能采用隨機雙盲設計。

目前，腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)治療有很多的方法。硬膜外糖皮質激素注射是最廣泛應用的微創(chuàng)手術。但其遠期療效尚不確切。因此，對于保守治療無效的病人，需要尋找創(chuàng)傷更小療效更確切的治療方法。經(jīng)皮穿刺內鏡下椎間盤切除術是一個選擇，但學習曲線相對較陡峭，費用也更加昂貴，復發(fā)率與開放手術相比較無明顯差異[21,22]。在本研究中，我們證實了ENP組治療可以在六個月隨訪中療效優(yōu)于TFSI組。同時相對于椎間孔鏡手術，ENP的手術費用相對較低。因此，可以考慮對于保守治療或者硬膜外注射治療無效，且具有ENP適應癥的HLD病人，采用相對廉價的ENP治療方法。

ENP和TFSI均可有效治療HLD， ENP的遠期療效明顯優(yōu)于TFSI。因此，ENP是一種相對于TSFI更為有效的治療方法，值得臨床推廣。

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