陽和湯合五皮飲加減治療下肢水腫臨證體悟

范海平 馬少云

摘要：陽和湯為中醫(yī)外科名方，主治陽虛寒凝證；五皮飲主治脾濕皮水證。在中醫(yī)辨證施治指導下，臨床運用陽和湯合五皮飲加減治療慢性丹毒、全膝關節(jié)置換術后下肢腫脹、下肢特發(fā)性水腫疾病，其關鍵是抓住下肢陽虛寒凝的基本病機，則療效顯著。

關鍵詞：陽和湯；五皮飲；下肢水腫；辨證論治

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.05.030

中圖分類號：R249.7 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2018）05-0121-03

Clinical Experience in Treating Lower Limb Edema with Yanghe Decoction

and Wupi Decoction

FAN Hai-ping1， MA Shao-yun2

1. Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangzhou 510405， China；

2. Guangdong Provincial TCM Hospital of Zhuhai， Zhuhai 519000， China

Abstract： Yanghe Decoction is a famous TCM surgical prescription， curing the syndrome of yang deficiency and coagulated cold. Wupi Decoction is for skin edema with spleen damp under the characteristics of TCM syndrome differentiation， clinical application of modified Yanghe Decoction and Wupi Decoction can treat chronic erysipelas， swelling after total knee arthroplasty， lower extremity idiopathic edema cases. The key is to catch the pathogenesis of yang deficiency and coagulated cold in the lower limbs， which can reach confirmed efficacy.

Keywords： Yanghe Decoction； Wupi Decoction； lower limb edema； treatment based on syndrome differentiation

陽和湯出自《外科證治全生集》，由鹿角膠、熟地黃、肉桂、芥子、炮姜、麻黃、甘草組成，臨床適用于寒痹、陰疽等屬陽虛寒凝證者。五皮飲出自《華氏中藏經(jīng)》，由生姜皮、陳皮、大腹皮、茯苓皮、桑白皮組成，主治一身悉腫、肢體沉重，小便不利等脾濕皮水證者，其藥理作用主要是利水消腫[1]。筆者臨證運用陽和湯合五皮飲治療慢性丹毒、全膝關節(jié)置換術后下肢腫脹、下肢特發(fā)性水腫，獲得滿意療效?，F(xiàn)結合案例介紹如下。

1 典型病例

1.1 慢性丹毒

案例1：患者，男，67歲，2016年2月25日就診。3周前因蚊子叮咬左足背，次日左足背部皮膚發(fā)紅瘙癢，后左下肢逐漸腫脹不適。既往有2型糖尿病史5年余，血糖控制不佳?？滔拢鹤笞惚臣皟韧怩茁[無頭、界線不清楚、皮色黯紫、膚溫稍低、輕壓痛，面色淡白，精神稍差，畏寒，納差，眠差，夜尿頻，大便先硬后軟，舌質黯紅有齒痕，苔薄白膩，脈沉。血常規(guī)示白細胞9.26×109/L，中性粒細胞百分比88.6%。雙下肢靜脈彩超未見靜脈血栓征象。診斷為慢性丹毒。證屬寒凝痰瘀、脾虛水腫。予以陽和湯合五皮飲加減：鹿角膠（沖服）20 g，熟地黃30 g，肉桂5 g，芥子20 g，炮姜6 g，麻黃5 g，川牛膝20 g，大腹皮10 g，茯苓皮10 g，桑白皮10 g，炙甘草10 g。5劑，每劑煎200 mL，睡前服，藥渣再煎1000 mL局部熏洗。用藥4劑后，左足背部皮膚由黯紫轉淡，腫脹明顯消退，畏寒及食欲改善，守方加延胡索、川芎各20 g。繼用3劑后，左足局部未見腫脹，行走已無大礙，守方7劑鞏固療效。

按：本案患者因糖尿病血糖控制不佳、復感外邪引起下肢丹毒，遷延不愈致慢性丹毒。病機為水濕內停、濕遏氣機，致氣血阻塞不通、水津外溢。患處漫腫無頭、界線不清楚、皮色黯紫、畏寒，再結合舌脈象，可知寒凝之象無疑；面色淡白、大便溏，則是脾虛運化水谷精微不利?！锻饪谱C治全生集》論“諸疽自陷者，乃氣血虛寒凝滯所致。何能解其寒凝，陽和一轉，則陰分凝結之毒，自能化解”，治以陽和湯合五皮飲。方中重用熟地黃補血生精填髓，扶正以驅邪；麻黃開腠，可解散寒凝；取肉桂壯元陽，益火之源以消陰翳，也可助炮姜溫中散寒；芥子對皮里膜外寒痰有消散之功；大腹皮、桑白皮等行氣利水。川牛膝引藥下行，《寒溫條辨》載：“牛膝，其性下走，引諸藥下行。所謂無牛膝不過膝，加牛膝，性善下行，既能利水通淋，又能活血化瘀?！庇盟?劑后，內踝皮膚已見皺褶，畏寒減輕，可見方中熟地黃、鹿角膠溫補及大腹皮等行氣利水之功已見初效。因左足行走時痛甚，故加用延胡索、川芎增強活血行氣止痛之功，并守方鞏固療效。需注意的是，丹毒在急性期若出現(xiàn)一派紅腫熱痛癥狀，則本方非明智之選，否則有助熱之嫌。

1.2 全膝關節(jié)置換術后下肢腫脹

案例2：患者，男，85歲，2016年3月8日就診。5個月前，因原發(fā)性雙膝關節(jié)炎（左膝為甚）行左全膝關節(jié)置換術，術后常規(guī)抗凝治療，但左小腿行走痛甚?？滔拢鹤髠却笸认?/3處至足背水腫，壓之凹陷，但足背皮膚顏色正常，未出現(xiàn)紅、腫之象，無發(fā)熱感。患者面色?白，說話有氣無力，偶有咳嗽、白痰，舌淡胖，苔白滑，脈沉遲。左下肢靜脈彩超提示深靜脈血栓。證屬寒凝痰阻，血脈瘀滯，血瘀水停。治法：溫陽益血、散寒通滯、活血利水。處方：熟地黃30 g，鹿角膠（沖服）10 g，麻黃5 g，肉桂10 g，芥子15 g，甘草10 g，赤芍20 g，大腹皮10 g，茯苓皮10 g，陳皮10 g。每日1劑，水煎服。服藥3劑后，左下肢水腫開始消退。為加強利水之功，守方改大腹皮為20 g、茯苓皮20 g，繼服8劑后，水腫基本消除，守方繼服1個月，隨訪至今未復發(fā)。

按：下肢深靜脈血栓屬中醫(yī)學“股腫”等范疇[2]?！吨T病源候論》指出：“血之在身，隨氣而行，常無停積。其若置不治……變作腫。”下肢深靜脈水腫，多因素體陽虛，營血虧損，或寒痰凝滯血脈，血液運行不暢，瘀血化水。一些學者認為，本病的病理基礎為虛、濕、瘀，其治法為溫補健脾、活血利水[3-5]。

本案患者小腿水腫、壓之凹陷，膚溫不高，結合面色及說話有氣無力，可知為陽氣虛弱，無力溫運；面色?白、舌淡胖、苔白滑、脈沉遲等，乃典型陽虛寒凝夾脾虛。方中鹿角膠補腎助陽、填精補髓，使腎陽恢復蒸化和推動作用，腎陰陽協(xié)調，維持體內水液代謝平衡；熟地黃滋補腎陰，并有“通血脈”之能（《本草綱目》）；麻黃辛開達衛(wèi)、散寒通滯，血氣通則水有出路；肉桂溫化寒痰；又怪病多由痰作祟，芥子辛能入肺，溫能發(fā)散，有豁痰理氣、散結通絡之功，《本經(jīng)逢原》有“痰在脅下及皮里膜外，非此不能達也”，芥子既能祛除病理產(chǎn)物，也可通達經(jīng)絡；赤芍活血化瘀，使瘀血去則新血生，脈絡通暢則水液輸布正常。因下肢腫脹較甚，故合大腹皮、茯苓皮利水消腫；陳皮醒脾化濕、通調水道，使水從下而解；甘草解毒而調和諸藥?；颊叻幒笏[開始消退，其后加大大腹皮等藥用量。陽和湯之溫里通絡與五皮飲之利水相結合，溫陽益血、散寒通滯、理氣健脾消腫，使血脈暢通，水液輸布正常、從上宣發(fā)及從下正常排泄，則下肢水腫可消。

1.3 下肢特發(fā)性水腫

案例3：患者，女，70歲，2016年5月26日初診。雙下肢反復浮腫4月余?？滔拢弘p下肢浮腫、呈凹陷性、局部脈絡瘀紫，關節(jié)行走困難，精神較差，夏天仍穿長袖，全身困重，皮膚濕冷，口干不欲飲水，大便溏，尿頻，眠可，舌淡胖、有齒痕，舌底脈絡迂曲，苔白，脈沉滑。曾在當?shù)亻g斷中醫(yī)治療，未見緩解。理化檢查未見明顯異常。診斷為特發(fā)性水腫。辨證為陽虛寒凝、血瘀水停。治法：溫陽散寒、利水消腫。予以陽和湯合五皮飲加減：鹿角膠（沖服）20 g、熟地黃20 g，肉桂20 g，干姜15 g，麻黃10 g，芥子15 g，大腹皮10 g，茯苓皮10 g，陳皮10 g。加水煮至500 mL，再煎至200 mL，早晚分服。3劑后患者雙下肢浮腫較前明顯減輕，行走時痛減，舌淡胖，苔微白，脈沉。守方改熟地黃為30 g、肉桂30 g、茯苓皮20 g、陳皮20 g。繼服3劑后，水腫大為改善。守方繼服1周后，隨訪患者雙下肢水腫消失，行走無不適。

按：特發(fā)性水腫現(xiàn)代醫(yī)學病因至今不明，其臨床癥狀多，且易于反復。從病理生理角度而言是水鹽代謝紊亂，細胞外液在皮下異常增多。從中醫(yī)而言，水腫是全身氣化功能障礙的一種表現(xiàn)，病本在腎，腎陽不足，陽不化氣，脾虛土不制水，致水液停聚，泛溢肌膚。

本案患者年已古稀，腎氣虛損，日久水液輸布失常。其雙下肢浮腫、尿頻、下肢皮膚濕冷、舌淡胖有齒痕、舌底脈絡迂曲、苔白、脈沉滑等，符合陽和湯陽虛寒凝、水不化氣之象；另外，患者全身困重、大便溏為脾虛濕困之象。方中以鹿角膠、熟地黃為君藥，滋補陽氣，使陽氣復，則生化無窮；肉桂、干姜專事溫補，陽化氣則推動全身津液合理輸泄，不至泛溢肌膚；麻黃宣肺開腠理、通調水道；芥子消痰化濁，痰濁消則水液輸布無礙；五皮飲中陳皮、大腹皮、茯苓皮健脾利水消腫。藥后浮腫減輕，但舌淡胖、苔微白、脈沉，可見體內陽氣仍未完全恢復，乃增大熟地黃、陳皮等，加強溫補行氣利水功效，氣行則水利，水液代謝正常，排泄有處，故于補陽中加強利水功能，每每奏效。

2 體會

陽和湯原為下肢陰疽而設，具有補而不滯、溫而不燥特點，正如《外科證治全生集》自序言：“陽和一轉，則陰分凝結之毒，自能化解。”其主治證屬陽虛寒凝證候。《增廣太平惠民和劑局方》“風濕客搏，脾經(jīng)受濕，致四肢腫滿，繞臍脹悶……并皆治之?！标U述了五皮飲在皮水中的適用特點。上述3個案例雖病癥各異，但其內在病機乃脾腎陽虛水泛。應用陽和湯合五皮飲化裁乃異病同治。臨證需緊緊抓住陽虛寒凝證、脾虛皮水證，合理運用溫補、利水之品。若血瘀明顯者，可加丹參20 g、皂角刺15 g以通絡散結消腫；老年患者往往陽虛明顯，可重用鹿角膠30 g或巴戟天20 g、淫羊藿20 g溫補陽氣；水腫嚴重者，可加桂枝15 g、澤瀉15 g以溫陽利水；疼痛明顯者，可加延胡索30 g、川芎30 g以行氣止痛?？傊挥斜孀C準確，隨癥加減，才能得心應手，取得滿意療效。

參考文獻：

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[5] 許保華，田曉樸，劉韌，等.脈絡通顆粒治療深靜脈血栓形成100例[J].中醫(yī)研究，2009，22（4）：28-29.

（收稿日期：2017-06-30）

（修回日期：2017-08-27；編輯：梅智勝）