基于壟斷損失角度的醫(yī)保藥品談判研究

盧巖 董朝暉 孫利華 王焱琪

（1沈陽藥科大學(xué)工商管理學(xué)院 沈陽 110016；2中國勞動和社會保障科學(xué)研究院 北京 100029）

2017年3月，人力資源和社會保障部（以下簡稱“人社部”）確定將44個藥品品種納入《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》談判范圍。7月，人社部公布了醫(yī)保藥品目錄準(zhǔn)入談判結(jié)果，最終將36種談判藥品納入醫(yī)保目錄乙類范圍[1]。這次由人社部門牽頭的、規(guī)模更大的醫(yī)保藥品目錄準(zhǔn)入談判引起了廣泛關(guān)注。

談判藥品的遴選原則為臨床必需、療效確切，但價格較為昂貴，按照現(xiàn)有市場價格納入目錄可能給醫(yī)?；饚硪欢L(fēng)險的專利、獨(dú)家藥品[2]，具有“創(chuàng)新、壟斷、高價”的特點(diǎn)。真正的創(chuàng)新藥品一般因具有專利權(quán)及技術(shù)優(yōu)勢處于壟斷地位，而處于壟斷地位的藥品往往會制定高昂的價格。經(jīng)濟(jì)學(xué)理論已經(jīng)證明，壟斷價格會帶來低效率問題，造成社會福利不必要的損失。雖然政府對壟斷價格進(jìn)行干預(yù)可以消除壟斷損失，但由此產(chǎn)生的行政成本卻得不償失。因此，政府應(yīng)謹(jǐn)慎選擇價格干預(yù)的對象，僅選擇會造成較大社會福利損失的壟斷產(chǎn)品進(jìn)行價格管理，保證所挽回的社會福利損失高于所產(chǎn)生的行政成本。

本文首先將對壟斷造成的低效率問題及實(shí)現(xiàn)帕累托改進(jìn)的可能性進(jìn)行分析，探討政府對壟斷價格進(jìn)行干預(yù)提高社會福利的可行性。然后，將針對創(chuàng)新藥品的醫(yī)保談判放在政府價格干預(yù)的理論框架下進(jìn)行分析。最后，結(jié)合藥品的市場特點(diǎn)，論述對創(chuàng)新藥品進(jìn)行談判降價和醫(yī)保報銷這一政策組合的必要性，以期更好地指導(dǎo)實(shí)踐。

1 壟斷造成的低效率問題

本節(jié)在理論上對壟斷狀況和競爭狀況下的消費(fèi)者剩余、生產(chǎn)者剩余及社會剩余進(jìn)行比較，分析壟斷造成的低效率問題及實(shí)現(xiàn)帕累托改進(jìn)的可能性。

假設(shè)價格（p）和需求量（y）的函數(shù)關(guān)系為p= f(y)，一般來說，壟斷廠商面對向右下方傾斜的需求曲線，有<0，根據(jù)需求函數(shù)可得出收益（r）的函數(shù)為r=py，對收益函數(shù)兩邊取微分，可得邊際收益（MR）的函數(shù)為。又已知利潤最大化時一定有邊際收益等于邊際成本（MC），即MR=MC，則壟斷廠商的邊際收益函數(shù)為，其價格與邊際成本的關(guān)系為p>MC。而在競爭狀況下，廠商是外部市場價格的接受者，Δp為零，其面臨的需求曲線為p=MC的水平線；此時，價格與邊際成本相等，不存在增加供給的可能性，即競爭廠商利潤最大化的條件下沒有社會福利的損失。與競爭廠商相比，壟斷廠商的價格較高，產(chǎn)量較低，存在潛在的尚未實(shí)現(xiàn)的交易，增加供給將有利于提高社會福利。

相比競爭狀況，壟斷狀況下的社會福利損失可以通過圖1來表明：（1）消費(fèi)者剩余的變化，損失四邊形A（由壟斷高價pm造成的損失）和三角形B（消費(fèi)者在價格pc購買而在價格pm未購買造成的損失），即-A-B；（2）生產(chǎn)者剩余的變化，增加四邊形A（由壟斷高價pm帶來的增加）和損失三角形C（等于以價格pc出售ym-yc所帶來的利潤），即AC；（3）社會剩余的變化為前兩者之和，即（－A－B）+（A－C）=－B－C，壟斷造成了社會福利的損失。

在理想情況下，壟斷廠商可以通過“差別定價”來實(shí)現(xiàn)自身的潛在利潤，同時可滿足消費(fèi)者的潛在需求，從而增加生產(chǎn)者剩余和消費(fèi)者剩余，減少社會總福利的損失：按照壟斷價格（pm）出售壟斷產(chǎn)量（ym）內(nèi)的產(chǎn)品，保證可獲得壟斷利潤；在此前提下，生產(chǎn)額外產(chǎn)量的產(chǎn)品，并將其按照高于邊際成本而低于消費(fèi)者支付意愿的價格p（pm>p>pc）出售給消費(fèi)者。此時，廠商和消費(fèi)者的境況都得到改善，實(shí)現(xiàn)了帕累托改進(jìn)。然而，在實(shí)際的市場環(huán)境中，廠商一般難以區(qū)分支付意愿高的消費(fèi)者和支付意愿低的消費(fèi)者，如果壟斷廠商要增加產(chǎn)量，就不得不降低壟斷產(chǎn)量內(nèi)的壟斷高價，壟斷利潤就無法保證，反而可能會損失更多利潤。因此，壟斷廠商不得不放棄支付意愿低的消費(fèi)者市場而采取單一的壟斷高價。

2 政府價格干預(yù)，提高社會福利的可行性

雖然壟斷低效率問題存在帕累托改進(jìn)的可能性，但由于壟斷廠商無法通過市場機(jī)制解決這一問題，因此需要借助政府這只手。政府價格干預(yù)應(yīng)遵循帕累托改進(jìn)的原則：一方面增加消費(fèi)者利益，另一方面應(yīng)保證廠商獲得不少于壟斷利潤的收益。只有這樣，才能在提高社會福利的同時不損害廠商生產(chǎn)創(chuàng)新的積極性。政府對壟斷價格進(jìn)行干預(yù)，同樣應(yīng)遵循上述“差別定價”的原理。市場上，對于相同的商品，不同的消費(fèi)者具有不同的支付意愿，一般高收入人群支付意愿較高，中低收入人群支付意愿較低。“差別定價”就是將產(chǎn)品按較高的價格出售給高收入人群，按較低的價格出售給中低收入人群。根據(jù)“差別定價”可以挽回壟斷損失的原理，政府可按如下方法對壟斷價格進(jìn)行干預(yù)。

2.1 進(jìn)行價格管控，降低產(chǎn)品價格

圖1 壟斷定價及壟斷造成的社會福利損失[3]

圖2 政府對壟斷廠商進(jìn)行補(bǔ)貼

政府通過價格管制（或談判）要求壟斷廠商降低產(chǎn)品價格，管制價格應(yīng)低于壟斷價格而仍高于邊際成本，從而提高中低收入人群對該產(chǎn)品的可及性，消除壟斷造成的消費(fèi)者剩余損失。

2.2 對壟斷廠商補(bǔ)貼，提高社會福利

為實(shí)現(xiàn)帕累托改進(jìn)，政府對廠商的補(bǔ)貼應(yīng)同時滿足兩個條件：一是補(bǔ)貼后生產(chǎn)者剩余大于壟斷情況下的剩余；二是對廠商的補(bǔ)貼應(yīng)小于消費(fèi)者剩余的增加。如圖2所示，將補(bǔ)貼額記為X，則X應(yīng)滿足不等式：A－C

2.3 向消費(fèi)者征稅，彌補(bǔ)補(bǔ)貼支出

不管是所得稅還是消費(fèi)稅，一般高收入人群納稅高于中低收入人群。如果把消費(fèi)者繳納的稅分?jǐn)偟綁艛喈a(chǎn)品上并折算成價格，高收入人群實(shí)際上將會承擔(dān)較高的價格。由于高收入人群的支付意愿高于中低收入人群，高收入人群承擔(dān)更高價格正是實(shí)現(xiàn)了“差別定價”的結(jié)果。

3 以醫(yī)保談判為工具對創(chuàng)新藥品價格干預(yù)

創(chuàng)新藥品具有療效確切、臨床必需、價格昂貴的特點(diǎn)，在市場上一般處于壟斷地位，造成社會福利的損失，給患者及家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此需要政府對創(chuàng)新藥品的價格予以干預(yù)。由于我國基本保險是法定保險，具有一定的法律強(qiáng)制性，醫(yī)保的行為實(shí)質(zhì)上是一種政府行為。加之，我國基本醫(yī)療保險目前基本實(shí)現(xiàn)了全民覆蓋，醫(yī)保制定藥品支付價就是對整個市場價格的干預(yù)。因此可得出：醫(yī)保方與藥品供應(yīng)商就創(chuàng)新藥品價格進(jìn)行談判實(shí)際上就是一種政府價格干預(yù)。

3.1 提高社會福利，控制基金風(fēng)險

在醫(yī)保藥品談判中，以藥品進(jìn)入醫(yī)保報銷目錄為條件，醫(yī)保方要求談判藥品降價，與前文中的政府價格管制和政府補(bǔ)貼這一政策組合非常類似。其實(shí)現(xiàn)的兩個主要目標(biāo)也與政府價格干預(yù)相同：對于醫(yī)?；颊邅碚f，由于降價和醫(yī)保報銷雙重作用，用藥負(fù)擔(dān)大幅度下降，潛在需求大幅度釋放，消費(fèi)者福利增加；對于藥品供應(yīng)商來說，雖然藥品價格下降，但是由于患者需求幾乎成倍增加，潛在利潤得以開發(fā)，可獲得比不降價時更大的收益。青島和珠海等醫(yī)保藥品談判先行試點(diǎn)地區(qū)已經(jīng)證明了這一點(diǎn)。此外，相較于將創(chuàng)新藥品直接納入藥品目錄，談判之后再納入目錄避免了醫(yī)保基金受到重大沖擊，且風(fēng)險可控。

3.2 符合“差別定價”原理，體現(xiàn)保險作用

事實(shí)上，醫(yī)保藥品談判也遵循了政府對壟斷價格進(jìn)行干預(yù)時的“差別定價”原理。談判成功的藥品進(jìn)入醫(yī)保報銷目錄后，參保患者用藥時實(shí)際上進(jìn)行了兩次支付：一是支付醫(yī)保報銷后自付的部分，二是向醫(yī)保繳納保費(fèi)或向政府納稅（因?yàn)獒t(yī)保基金一部分來自稅收）。其中，高收入人群和中低收入人群面臨相同的藥品談判價格和自付比例，也就是“第一次”付費(fèi)部分相同。但是根據(jù)現(xiàn)有規(guī)定，高收入人群繳納的保費(fèi)較多，并且一般情況下，高收入人群納稅也較多，由此高收入人群在“第二次”付費(fèi)部分支付更多。最終，高收入人群承擔(dān)了更高的平均價格。因?yàn)閷τ趧?chuàng)新藥品，仍是高收入人群的支付意愿高于中低收入人群，所以以上的“談判降價+醫(yī)保報銷”符合“差別定價”原理。

但是，醫(yī)保藥品談判與政府價格干預(yù)是有差異的，前者還體現(xiàn)了保險的作用。醫(yī)保部門承諾將通過談判的藥品納入報銷，談判價格由醫(yī)?；鸷蛥⒈；颊吖餐袚?dān)。其中，參?；颊呙媾R的價格為談判價格與自付比例的乘積，結(jié)果甚至可能低于談判藥品的邊際成本，談判價格的剩余部分則全部由基本醫(yī)?；鸪袚?dān)，體現(xiàn)出保險的作用。

4 醫(yī)保談判干預(yù)創(chuàng)新藥品價格的意義

由于政府干預(yù)會產(chǎn)生行政成本，所以很多對壟斷價格的干預(yù)是得不償失的。因此，政府應(yīng)對價格干預(yù)對象進(jìn)行慎重選擇，應(yīng)選擇那些造成的社會福利損失大、可降價空間大的壟斷產(chǎn)品。如圖1所示，壟斷損失主要與邊際成本曲線和需求曲線有關(guān)。以下將結(jié)合這兩個因素，討論通過醫(yī)保談判干預(yù)創(chuàng)新藥品價格的合理性。

4.1 邊際成本的影響

圖3 降低邊際成本后壟斷造成的社會福利損失

圖4 需求價格彈性減小后壟斷造成的社會福利損失

保持需求曲線不變，如果降低邊際成本，如圖3所示，邊際成本曲線將由MC移動至MC1，則壟斷造成的社會福利損失增大。因?yàn)樗幤吠ǔＪ茄邪l(fā)的沉沒成本高，生產(chǎn)的邊際成本低[4]，所以藥品壟斷將造成較大的社會福利損失。

4.2 需求價格彈性的影響

保持邊際成本曲線不變，如果減小需求價格彈性，如圖4所示，需求曲線將變得更加陡峭，則壟斷造成的社會福利損失也增大。又因?yàn)樗幤肪哂行枨髢r格彈性小的特性[5]，所以藥品壟斷造成的社會福利損失大。

綜上，由于藥品兼具了邊際成本低和需求價格彈性小這兩個特點(diǎn)，對創(chuàng)新藥品造成的壟斷將會帶來很大的社會福利損失，創(chuàng)新藥品價格存在大幅度降低的可能性，因此通過醫(yī)保談判對創(chuàng)新藥品價格進(jìn)行干預(yù)是合理的。

5 討論

5.1 醫(yī)保藥品談判應(yīng)遵循公共決策原則

根據(jù)前文分析可知，醫(yī)保藥品談判實(shí)質(zhì)上是政府對創(chuàng)新藥品的價格干預(yù)，不僅應(yīng)提高參?；颊邔Ω邇r創(chuàng)新藥品的可及性，同時還應(yīng)保證專利持有者的合法壟斷利潤。也就是說，藥品談判價格并非越低越好，價格過低，將會損害到藥品供應(yīng)商的利益，打擊其生產(chǎn)創(chuàng)新積極性；對于整個社會而言，這一后果所帶來的社會福利損失往往大于廠商采用壟斷定價行為所帶來的損失[6]。所以，醫(yī)保藥品談判應(yīng)該遵循公共決策“循證、利益相關(guān)方參與和向公眾披露”的原則，保證最終可實(shí)現(xiàn)多方共贏。

5.2 醫(yī)保藥品談判需要充分的信息支持

醫(yī)保藥品談判是一種政府價格干預(yù)，應(yīng)該遵循公共決策的“循證”原則，需要充分的信息支持，依據(jù)藥品的相關(guān)證據(jù)制定談判價格。一般而言，藥品證據(jù)主要包括藥品價格信息、藥品使用信息和經(jīng)濟(jì)性評價信息。在藥品價格信息中，可以將藥品的國際比較價格及在我國各省的中標(biāo)價格或地方醫(yī)保的支付價格作為談判參考價。由于創(chuàng)新藥品在歐美等發(fā)達(dá)國家上市更早或已經(jīng)通過談判，通過參考藥品在這些國家的市場零售價，還可以了解藥品的保留價格或生產(chǎn)成本情況；在藥品使用信息中，由于藥品的銷售金額和用藥數(shù)量證據(jù)反映出藥品的市場銷量和藥品供應(yīng)商的收益情況，可以據(jù)此預(yù)估該藥品談判降價進(jìn)入醫(yī)保報銷目錄后的未來銷量及廠商收益，判斷談判后生產(chǎn)者剩余是否增加。此外，利用藥品納入醫(yī)保后未來幾年內(nèi)可能的使用數(shù)量和金額情況，可判斷納入該藥品對醫(yī)?；鹬С龅挠绊?，控制風(fēng)險；在經(jīng)濟(jì)性評價信息中，通過創(chuàng)新藥品的成本—效果分析或成本—效用分析及消費(fèi)者的支付意愿等證據(jù)，可判斷該藥品與對照藥品相比是否經(jīng)濟(jì)，并依此判斷該藥品是否值得運(yùn)用醫(yī)?；鹳徺I，從而提高消費(fèi)者剩余。

5.3 醫(yī)保藥品談判應(yīng)與其他價格政策相協(xié)調(diào)

醫(yī)保談判作為一項(xiàng)價格干預(yù)政策，應(yīng)與醫(yī)保報銷政策和集中招標(biāo)采購政策相銜接。醫(yī)保報銷政策決定了患者面對的價格，決定了患者對藥品的需求量，進(jìn)一步?jīng)Q定了藥品供應(yīng)商的收益。因此在制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的同時，還應(yīng)明確醫(yī)保報銷比例和報銷方式等政策。集中招標(biāo)采購政策決定了談判藥品能否進(jìn)入公立醫(yī)院，由于我國公立醫(yī)院占有90%以上的醫(yī)療資源，是醫(yī)療服務(wù)提供的絕對主體[7]，因此能否中標(biāo)也就決定了藥品的供給。正因如此，2016年原衛(wèi)計委牽頭的藥品價格談判明確規(guī)定，談判成功的藥品視同在全國“中標(biāo)”，掃除了招標(biāo)采購對其的制約。綜上，醫(yī)保藥品談判應(yīng)與醫(yī)保報銷及集中招標(biāo)采購政策相協(xié)調(diào)，切實(shí)提高患者對創(chuàng)新藥品的可及性，提高藥品供應(yīng)商的利潤，增加社會福利。

[1]人力資源社會保障部.關(guān)于將36種藥品納入國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄乙類范圍的通知.[EB/OL].(2017-07-13)[2017-10-26].http://www.mohrss.gov.cn/SYrlzyhshbzb/shehuibaozhang/zcwj/201707/t20170718_274153.html.

[2]人力資源社會保障部.關(guān)于《2016年國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄調(diào)整工作方案（征求意見稿）》公開征求意見的通知[EB/OL].(2016-09-30)[2018-01-13].http://www.mohrss.gov.cn/SYrlzyhshbzb/zcfg/SYzhengqiuyijian/zq_ylbxs_2222/201609/t20160930_248213.html.

[3][美]哈爾·R.范里安著,費(fèi)方域,朱保華譯.微觀經(jīng)濟(jì)學(xué): 現(xiàn)代觀點(diǎn)(第9版)[M].上海:格致出版社, 2015:313-326.

[4]喬曉楠,龔璞,曾易.藥價虛高:成因與對策——關(guān)于我國藥品價格形成機(jī)制的調(diào)研報告[J].生產(chǎn)力研究,2009(16):119-120+203.

[5]劉艷蘭. 我國藥品價格政府規(guī)制政策研究[D].暨南大學(xué),2009:1.

[6]周勇, 王丹.價格管制條件下政府對壟斷企業(yè)補(bǔ)貼效率研究[J]. 商業(yè)時代, 2015(10):91-92.

[7]凌揚(yáng).淺述我國目前公立醫(yī)院的社會責(zé)任與社會價值[C].第二十一屆全國腫瘤醫(yī)院管理學(xué)術(shù)研討會論文集,2011:348-352.