急性ST段抬高型心肌梗死合并心律失常病人短期預(yù)后的影響因素研究

心律失常為急性心肌梗死病人極為常見的一種并發(fā)癥，這也是導(dǎo)致病人死亡的一個(gè)重要原因。國內(nèi)外多項(xiàng)研究均指出[1]，急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)合并心律失常病人短期死亡率較高。因此，早期篩查高危病人并給予針對(duì)性處理有助于改善病人的預(yù)后[2]。雖然STEMI合并心律失常病人的預(yù)后往往較差，但是目前對(duì)于STEMI合并心律失常病人短期死亡的相關(guān)因素認(rèn)識(shí)有限?；诖?，本研究對(duì)我院心內(nèi)科收治的102例STEMI合并心律失常病人的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在為改善病人短期預(yù)后提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 抽取我院心內(nèi)科2014年1月—2016年6月收治的102例STEMI合并心律失常病人作為研究對(duì)象，均符合急性心肌梗死診斷和治療指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影、動(dòng)態(tài)心電圖檢查確診。入選標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病12 h內(nèi)入院；均為STEMI；伴有不同程度心前區(qū)疼痛表現(xiàn)；病例資料齊全者。排除標(biāo)準(zhǔn)：病例資料不全者；伴有嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂或者肝腎功能衰竭者；入組前1個(gè)月內(nèi)有急性腦血管意外史者；合并高鉀血癥、血小板減少綜合征、1型糖尿病、惡性腫瘤等病人；存在活動(dòng)性出血者。共有102例病人納入本研究，其中男59例，女43例；年齡46歲～82歲(64.91歲±4.38歲)；心律失常類型：心室顫動(dòng)17例，房性期前收縮31例，心房顫動(dòng)26例，二度1型房室傳導(dǎo)阻滯15例，室性心動(dòng)過速13例。

1.2 方法 入院后均進(jìn)行心電圖檢查，并行24 h心電監(jiān)測(cè)；記錄基線資料，包括性別、年齡、心功能Killip分級(jí)、急性心肌梗死部位、心率、體重、收縮壓、舒張壓、血鈉、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白以及有無糖尿病、高血壓、腦卒中、心肌梗死史等；詳細(xì)記錄治療情況，包括利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、噻吩吡啶類、β-受體阻滯劑、抗心律失常藥物、溶栓、調(diào)脂降糖等藥物應(yīng)用及治療措施；記錄病人在發(fā)病后30 d的預(yù)后情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 通過SPSS20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)；影響病人的短期預(yù)后相關(guān)因素通過多因素Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 102例病人中發(fā)病后30 d內(nèi)的預(yù)后情況 102例病人發(fā)病后30 d死亡34例，死亡率為33.33%；死亡34例中，21例因無脈性室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)等發(fā)生惡性心律失常于入院24 h內(nèi)死亡，其余13例為死于肺水腫、大出血、心臟破裂各1例，心源性休克10例。

2.2 基線資料與30 d死亡率的關(guān)系 年齡、Killip分級(jí)、梗死部位、心率、糖化血紅蛋白、心肌梗死史與病人30 d死亡率有密切關(guān)系(P<0.05)；性別、年齡、體重、收縮壓、舒張壓等指標(biāo)與30 d死亡率無明顯關(guān)系(P>0.05)。詳見表1。

表1 病人基線資料與30 d死亡率的關(guān)系

2.3 病人治療情況與30 d死亡率的關(guān)系 溶栓治療、降脂治療以及應(yīng)用抗心律失常、鈣離子拮抗劑、ACEI、胰島素、氯吡格雷、阿司匹林、肝素與病人30 d死亡率有密切關(guān)系(P<0.05)；應(yīng)用利尿劑、β-受體阻滯劑應(yīng)用與病人30 d死亡率無明顯關(guān)系(P>0.05)。詳見表2。

表2 病人治療情況與30 d死亡率的關(guān)系

2.4 病人30 d預(yù)后的多因素Logistic回歸分析 結(jié)果顯示，年齡、梗死部位、心功能Killip分級(jí)、心率、降脂治療、糖化血紅蛋白為影響病人30 d預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。詳見表3。

表3 病人30 d預(yù)后的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

臨床相關(guān)研究指出，心律失常尤其是致死性心律失常是造成急性心肌梗死病人死亡的一個(gè)重要原因，且死亡率相對(duì)較高[4]。高志益等[5]研究指出，在158例STEMI合并心律失常病人中，30 d病死率為34.81%。尤其是在STEMI合并致死性心律失常病人中，死亡率更高。余麗菲等[6]研究384例急性心肌梗死并發(fā)致死性心律失常病人30 d病死率達(dá)到了53.13%。本研究中，STEMI合并心律失常病人30 d的死亡率為34.69%。結(jié)合臨床研究可以看出，急性心肌梗死合并心律失常病人的預(yù)后較差，對(duì)導(dǎo)致病人死亡的相關(guān)因素進(jìn)行分析，并根據(jù)危險(xiǎn)因素進(jìn)行高危人群篩選，對(duì)改善急性心肌梗死合并心律失常病人預(yù)后具有重要臨床意義。

老年病人機(jī)體器官功能逐漸衰退，且多合并基礎(chǔ)疾病，在發(fā)生心肌梗死后其并發(fā)癥的發(fā)生率也會(huì)增加，從而導(dǎo)致預(yù)后較差[7]。Waha等[8]研究指出，在急性心肌梗死病人中前壁梗死病人的左室射血分?jǐn)?shù)相對(duì)更低，心力衰竭、心源性死亡等的發(fā)生率要明顯高于側(cè)壁、后壁等其他部位的病人。本研究結(jié)果指出，前壁心肌梗死和STEMI并發(fā)心律失常病人的30 d死亡率密切相關(guān)，經(jīng)多因素分析后發(fā)現(xiàn)，前壁心肌梗死為病人短期預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。既往研究證實(shí)，心功能Killip分級(jí)為影響心肌梗死合并持續(xù)性室性心動(dòng)過速病人預(yù)后的主要因素[9]。王榮英等[10]研究認(rèn)為，心功能不全病人存在心室電重構(gòu)、心肌細(xì)胞電負(fù)荷增加等情況，同時(shí)交感神經(jīng)系統(tǒng)多處于興奮的狀態(tài)下，造成血管活性物質(zhì)大量釋放，作用于心肌細(xì)胞離子通道，對(duì)心肌細(xì)胞離子流產(chǎn)生抑制作用，促使了心律失常的發(fā)生。本研究中，Killip分級(jí)為Ⅲ級(jí)～Ⅳ級(jí)病人的30 d死亡率明顯高于Ⅰ級(jí)～Ⅱ級(jí)病人，多因素分析顯示，Killip分級(jí)為影響STEMI合并心律失常病人短期預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

近年來，越來越多的研究指出，心率和心血管疾病的發(fā)生密切相關(guān)，為心血管病病人死亡的一個(gè)重要因素[11]。而且國外學(xué)者認(rèn)為，心動(dòng)過速為交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)、自主神經(jīng)調(diào)節(jié)異常的標(biāo)志[12]。急性心肌梗死病人發(fā)病早期交感神經(jīng)活性會(huì)顯著增強(qiáng)，極易造成心動(dòng)過速，增加了嚴(yán)重心律失常發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[13]。本研究中，心率≥65次/min的STEMI合并心律失常病人其30 d死亡率明顯高于<65次/min病人，且為影響病人預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。臨床中，糖化血紅蛋白為2型糖尿病血糖水平控制效果的主要預(yù)測(cè)指標(biāo)，當(dāng)糖化血紅蛋白水平超過6.3%時(shí)血糖控制效果較差。本研究中，糖化血紅蛋白≥6.3%時(shí)，STEMI合并心律失常病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。血糖持續(xù)處于高水平狀態(tài)可損傷血管內(nèi)皮，造成血壓水平不斷升高，心排出量增加，加重了心臟負(fù)擔(dān)，影響預(yù)后[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，降脂治療及應(yīng)用ACEI也是影響STEMI合并心律失常病人短期預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，給予降脂治療及應(yīng)用ACEI治療的病人30 d死亡率明顯低于未進(jìn)行降脂治療和未應(yīng)用ACEI治療的病人，表明降脂治療及應(yīng)用ACEI具有一定保護(hù)效應(yīng)。其作用機(jī)制可能為降脂治療能夠有效逆轉(zhuǎn)急性心肌梗死病人的心肌重構(gòu)，并抑制了離子通道異常等；ACEI能夠降低梗死后室性心動(dòng)過速及心室顫動(dòng)的發(fā)生，從而起到改善預(yù)后的作用[15]。

降脂治療、Killip分級(jí)、前壁心肌梗死、糖化血紅蛋白及年齡與STEMI合并心律失常病人的短期預(yù)后密切相關(guān)，入院后應(yīng)對(duì)病人病情進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估，并給予調(diào)脂降糖等針對(duì)性治療，以改善病人預(yù)后。

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