阿托伐他汀鈣片治療糖尿病性心臟病并心功能不全的療效觀察

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隨著人們生活方式的改變，糖尿病(diabetes mellitus， DM)患病率迅速增加，伴隨著DM發(fā)病率逐年提高，糖尿病心臟病(diabetic cardiopathy，DC)心功能不全病人越來(lái)越多。流行病學(xué)研究證實(shí)，DM不僅增加心力衰竭發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1-2]，還是心因死亡率增加的重要因素[3-5]。心力衰竭通常是DM病人心血管首要表現(xiàn)[6]。而且，DM心力衰竭病人預(yù)后不良[7]，在過(guò)去的50年中，心功能不全治療相關(guān)的干預(yù)試驗(yàn)中絕大多數(shù)針對(duì)的是高血壓、缺血性心臟病或心肌梗死，但不包括DM。經(jīng)典的強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等治療心功能不全的方法取得了一定的成績(jī)，降低了心力衰竭的死亡率。調(diào)脂等代謝療法治療DC心力衰竭在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中得到一些證實(shí)，而在臨床治療中應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)尚不足。本研究觀察阿托伐他汀鈣片對(duì)DC心功能不全病人的療效，旨在為DC心功能不全治療提供科學(xué)合理的方法，以降低DM心功能不全病人死亡率思路。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 入選2014年1月—2015年6月于我院內(nèi)分泌科住院確診的DC心功能Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)病人100例，符合世界衛(wèi)生組織(WHO)1999年DM診斷標(biāo)準(zhǔn)，且為2型DM病人。排除：高血壓性心臟?。粩U(kuò)張型心肌病、肥厚性心肌??；焦慮和抑郁癥病人；腫瘤； 甲狀腺功能異常；急性心功能不全；感染及其他應(yīng)激、危重情況。經(jīng)病人及家屬知情同意，由研究小組成員進(jìn)行隨機(jī)分組治療。心功能分級(jí)采用美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(New York Heart Association，NYHA)心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 分組資料 100例病人隨機(jī)分成兩組，治療組50例，男34例，女16例；年齡47歲～87歲(61.24歲±10.06歲)；病程1年～24年(7.3年±7.0年)。對(duì)照組50例，男34例，女16例；年齡47歲～81歲(61.52歲±9.67歲)；病程1年～19年(6.8年±5.8年)。其中治療組心功能Ⅱ級(jí)18例，Ⅲ級(jí)32例；對(duì)照組心功能Ⅱ級(jí)20例，心功能Ⅲ級(jí)30例。兩組性別、年齡、糖尿病病程等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.3 治療方法 兩組均給予口服藥物和(或)皮下注射胰島素控制血糖。必要時(shí)均給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等治療。治療組口服阿托伐他汀鈣片(商品名：立普妥，輝瑞公司生產(chǎn))20 mg，每晚1次；對(duì)照組不予阿托伐他汀鈣片。兩組治療2周后觀察近期療效，并于出院后追蹤觀察半年。分析比較兩種方法的療效差異。

1.4 觀察指標(biāo) 兩組均于入院初期查身高、體重、腰圍(WC)、臀圍(HC)、空腹血糖(FBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、甲狀腺功能，計(jì)算體重指數(shù)(BMI)、胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)等。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：治療后心功能達(dá)到Ⅰ級(jí)，臨床心功能不全癥狀消失；有效：治療后心功能改善1級(jí)但尚未達(dá)到Ⅰ級(jí)；無(wú)效：治療后心功能加重或無(wú)明顯改善或2周后再發(fā)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組入院初期臨床資料及生化指標(biāo)情況比較 兩組FBG、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、HbA1c，HOMA-IR，BMI，WC，HC，TC，TG，LDL-C比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組入院初期臨床資料及生化指標(biāo)比較(±s)

2.2 兩組治療后心功能療效比較 治療2周后，治療組顯效34例(68%)，有效11例(22%)，總有效率90%。對(duì)照組顯效29例(58%)，有效14例(28%)，總有效率86%。兩組總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。半年后隨訪治療組顯效43例(86%)，有效5例(10%)，總有效率96%。對(duì)照組顯效20例(40%)，有效11例(22%)，總有效率62%。兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

3 討 論

DC包括DM冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病性心肌病、自主神經(jīng)功能紊亂所致的心律失常和微血管病變等。該病名于1979年由Ledet首先提出，其特點(diǎn)是發(fā)病年齡低、進(jìn)展快、患病率與病死率高，極易發(fā)生心力衰竭和猝死，是DM多種并發(fā)癥中危害生命最嚴(yán)重的一種。

DC心功能不全的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，主要由于神經(jīng)-內(nèi)分泌-細(xì)胞因子過(guò)度激活，導(dǎo)致心室重構(gòu)從代償?shù)绞Т鷥敚淮x紊亂加重心室重構(gòu)進(jìn)展。早期心肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)異常-心臟舒張功能障礙-心臟收縮功能障礙-心臟衰竭是其典型臨床過(guò)程。因此，它是代謝紊亂、神經(jīng)內(nèi)分泌激活、心室功能不全和外周血流分布異常為特征的復(fù)雜臨床綜合征[8]。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組治療2周后心功能均有改善，治療組總有效率略高于對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示DC心功能不全早期應(yīng)用強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等經(jīng)典心力衰竭治療措施是有效的。隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，治療組DC心功能不全改善率逐漸增加，而對(duì)照組部分病人心功能不全再發(fā)。提示高血脂及其相應(yīng)代謝紊亂在DC心功能不全的發(fā)生發(fā)展中可能起著重要作用。

阿托伐他汀鈣片是β-羥基-β-甲基戊二酰輔酶A(β-hydroxy-β-methylglutaryl coenzyme A，HMG-CoA)還原酶抑制劑的一種，它通過(guò)抑制HMG-CoA合成降低血膽固醇水平。 Abulhul等[9]通過(guò)對(duì)膽固醇正常的收縮期心力衰竭研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期他汀治療可以降低心力衰竭相關(guān)的炎癥因子；Fadini 等[10]發(fā)現(xiàn)在2型糖尿病病人的阿托伐他汀治療中，短期他汀類藥物停藥增加內(nèi)皮祖細(xì)胞無(wú)炎癥性反彈，提示他汀類藥物可通過(guò)其敏感通路的反向靶向機(jī)制刺激糖尿病血管修復(fù)。動(dòng)物研究顯示，在不改變血壓與左心室體積的情況下，長(zhǎng)期阿托伐他汀治療可以改善心肌纖維化與左心室舒張功能，其改善心肌纖維化機(jī)制是阿托伐他汀通過(guò)抑制47 Rho-Rho激酶通路降低熱休克蛋白47(heat shock protein 47，HSP47)一種特定的膠原分子伴侶來(lái)實(shí)現(xiàn)[11]。An 等[12]通過(guò)對(duì)異丙腎上腺素誘導(dǎo)的慢性心力衰竭鼠研究發(fā)現(xiàn)，阿托伐他汀鈣片通過(guò)減少Rac1、 p47phox、p67phox mRNA的表達(dá)，活性氧簇(ROS)釋放的減少改善異丙腎上腺素誘導(dǎo)的慢性心力衰竭鼠心功能。Oikonomou等[13]通過(guò)對(duì)26例缺血性心力衰竭病人研究發(fā)現(xiàn)，阿托伐他汀鈣通過(guò)活化內(nèi)皮祖細(xì)胞改善缺血性心力衰竭病人血管內(nèi)皮功能。阿托伐他汀可能通過(guò)調(diào)脂以外機(jī)制改善心功能。

DC心功能不全是心室功能不全、神經(jīng)內(nèi)分泌激活、代謝紊亂和外周血流分布異常為特征的復(fù)雜臨床綜合征。阿托伐他汀鈣不僅可通過(guò)調(diào)脂改善DC病人心功能，還可通過(guò)其他機(jī)制改善DC病人心功能。

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