電針聯(lián)合西藥治療化療所致病理性神經(jīng)痛的療效觀察

據(jù)統(tǒng)計(jì)，由化療藥物所引起的周圍神經(jīng)病變(chemotherapy-induced pathologic neuropathy，CIPN)發(fā)生率為30%，是化療引起毒副反應(yīng)中最常見的一種?；煯a(chǎn)生的神經(jīng)毒性通過損傷周圍神經(jīng)或自主神經(jīng)[1]，引起神經(jīng)功能紊亂，使腫瘤病人產(chǎn)生以遠(yuǎn)端肢體為主的麻木、疼痛、針刺感、手足套感、受壓感、冷熱感覺異常、痛覺過敏等癥狀[2]。目前臨床上現(xiàn)有的治療藥物有阿片類藥物、抗驚厥藥、抗癲癇藥、局部麻醉藥、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物等，但也有可能會(huì)帶來其他不良反應(yīng)[3-4]。甲鈷胺作為一種營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物，屬于維生素B12的衍生物[5]，目前在臨床上普遍用于治療周圍神經(jīng)病變，但隨著化療的繼續(xù)進(jìn)行，化療藥物的神經(jīng)毒性在體內(nèi)逐漸累積，依靠目前西醫(yī)藥物治療尚不能達(dá)到令人滿意的治療效果，因此臨床上不得不通過減少化療藥物的劑量，甚至停止化療，以緩解CIPN?？梢姡瑢ふ乙环N有效治療CIPN的方法，改善病人癥狀在臨床治療中意義重大。針灸作為傳統(tǒng)中醫(yī)治療項(xiàng)目，對(duì)于疼痛癥狀改善已經(jīng)有大量文獻(xiàn)支持，但對(duì)于CIPN的治療效果研究較少，本研究將電針治療CIPN用于臨床研究，以觀察電針治療CIPN的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 研究對(duì)象 選取廣東省深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院腫瘤科、血液科、甲乳科化療后出現(xiàn)CIPN的病人共28例，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法分為3組(電針組8例、西藥組10例、電針聯(lián)合藥組10例)，其中男性14例，女性14例；年齡最小42歲，最大71歲。各組在年齡、性別、病程等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)的腫瘤診斷要點(diǎn)制定，經(jīng)細(xì)胞學(xué)或病理學(xué)檢查，或影像學(xué)結(jié)合特異性腫瘤標(biāo)志物診斷為惡性腫瘤的病人。

CIPN診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《神經(jīng)病學(xué)·神經(jīng)系統(tǒng)中毒及代謝性疾病》[6]，由化療藥物如紫杉醇、鉑類、長(zhǎng)春花生物堿等所產(chǎn)生的周圍神經(jīng)病變，包括：四肢末端感覺異常、麻木、刺痛、無力；四肢腱反射減退；神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢；停止化療后癥狀可暫時(shí)恢復(fù)，也可能長(zhǎng)期存在；排除其他與周圍神經(jīng)有關(guān)的疾病。

1.1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18歲～75歲，估計(jì)生存期≥3個(gè)月；意識(shí)清楚，無記憶力、注意力及言語障礙，愿意配合試驗(yàn)；不伴有嚴(yán)重的心、肝、腎及骨髓功能障礙者；符合化療適應(yīng)證，進(jìn)行化療者或已化療者；無其他疾病(如糖尿病、艾滋病等)引起的周圍神經(jīng)病變。

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 有活動(dòng)性重復(fù)癌者；由放療、中毒、感染、糖尿病等其他因素可能引起周圍神經(jīng)病變者；有針灸禁忌證者；因腦轉(zhuǎn)移或肢體轉(zhuǎn)移而出現(xiàn)神經(jīng)壓迫癥狀者。

1.2 治療方法

1.2.1 電針組 以雙側(cè)(乳腺癌病人選健側(cè))足三里、合谷、曲池、陽陵泉、三陰交、八風(fēng)、太沖穴位為主。根據(jù)病人情況隨癥加減：如痰濕者，加豐?。蝗缰讣?、足趾尖端感覺異常明顯，加十宣、氣端；如胃腸虛弱，加內(nèi)關(guān)、胃俞等。

針刺方法：病人取仰臥位，用75%的乙醇常規(guī)消毒局部皮膚后，用1寸～2寸不銹鋼毫針，先快速直刺進(jìn)針，穴位局部產(chǎn)生酸、脹、放射感后，即得氣后使用電針治療儀治療。選擇頻率為2/100 Hz交替的疏密波，輸出強(qiáng)度由“0”位開始，逐漸加大，強(qiáng)度以病人能承受為度，留針30 min。1周3次，3周為1個(gè)療程，治療1個(gè)療程。

1.2.2 西藥組 口服甲鈷胺片每次0.5 mg，每日3次， 3周為1個(gè)療程，治療1個(gè)療程。

1.2.3 電針+西藥組 口服甲鈷胺片每次0.5 mg，每日3次， 3周為1個(gè)療程，治療1個(gè)療程；同時(shí)行電針治療，其參數(shù)設(shè)置、選穴與針刺方法與電針組相同，3周為1個(gè)療程，治療1個(gè)療程。

1.3 療效觀察指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)疼痛的評(píng)估采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)[7]：使用一條標(biāo)有10個(gè)刻度的標(biāo)尺，在兩端分別標(biāo)注“0”“10”，讓病人對(duì)疼痛程度進(jìn)行數(shù)字模擬化，0分代表無任何疼痛，10分代表無法忍受的最劇烈的痛，根據(jù)視覺模擬評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估病人的疼痛程度。分?jǐn)?shù)越低越好，說明疼痛減輕。

以Likert總體恢復(fù)自我評(píng)分為總體療效指標(biāo)[8]。采用7級(jí)評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高，說明恢復(fù)越好?？傮w恢復(fù)自我評(píng)價(jià)定為沒有好轉(zhuǎn)、有一點(diǎn)好轉(zhuǎn)、有一些好轉(zhuǎn)、好了一半、明顯好轉(zhuǎn)、幾乎完全康復(fù)與完全康復(fù)這7個(gè)級(jí)別，能夠較好地從總體上評(píng)價(jià)不同治療方案的臨床療效。

2 結(jié) 果

2.1 各組疼痛VAS評(píng)分比較 3組治療方法均能明顯降低VAS評(píng)分，VAS降低效果電針組、電針聯(lián)合西藥組優(yōu)于西藥組(P<0.05)，電針組與電針聯(lián)合西藥組效果相當(dāng)(P>0.05)。詳見表1。

表1 各組治療后VAS評(píng)分比較(±s) 分

2.2 各組治療后Likert恢復(fù)自我評(píng)分比較(見表2)

表2 各組治療后Likert恢復(fù)自我評(píng)分比較(±s) 分

3 討 論

中醫(yī)認(rèn)為，化療藥物屬于細(xì)胞毒藥物，屬“外邪”，具有大毒，極易耗傷人體一身正氣，使氣虛血弱，氣虛則不能順利推動(dòng)血液運(yùn)行于脈道，久而經(jīng)氣不暢，瘀血內(nèi)阻，脈道壅塞；使四肢遠(yuǎn)端經(jīng)絡(luò)空虛，肌膚皮肉失去陽氣的溫煦及精血的濡養(yǎng)，從而產(chǎn)生麻木、疼痛、肌肉乏力、萎縮等癥狀。根據(jù)觀察分析CIPN的癥狀特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)CIPN的早期癥狀類似于中醫(yī)“痹”“麻木”，如四肢末端感覺減退、異常、疼痛、麻木，本病的病機(jī)關(guān)鍵在于“不通”“不榮”。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2010年—2015年，治療病理性神經(jīng)痛最常用的穴位：足三里、曲池、合谷、三陰交、陽陵泉，大多屬于陽明經(jīng)之穴位[9]。陽明經(jīng)多氣多血，通過針刺穴位調(diào)暢氣機(jī)，補(bǔ)益氣血，使氣行血暢，脈道通利，行氣活血祛瘀。

目前已有臨床研究證實(shí)，針灸療法可有效緩解由糖尿病、帶狀皰疹、外傷、艾滋病等因素引起的病理性神經(jīng)痛[10-14]。在本研究中，取雙側(cè)(乳腺癌病人取健側(cè))足三里、曲池、合谷穴、三陰交、陽陵泉、八風(fēng)、太沖等穴治療CIPN，結(jié)果發(fā)現(xiàn)針灸療法可有效緩解CIPN癥狀。其中，足三里、曲池、合谷均為陽明經(jīng)之穴，而足三里又是經(jīng)典的強(qiáng)壯保健要穴，具有補(bǔ)益后天之效，與三陰交配伍，益氣養(yǎng)血、雙補(bǔ)氣血以補(bǔ)益先天、后天之功能；手陽明經(jīng)之合谷、曲池，分別為原穴、合穴，是經(jīng)氣所過、所聚之處，在針刺的作用下，通過調(diào)暢氣機(jī)，行氣止痛；而陽陵泉為筋會(huì)穴，主要治療筋病，具有養(yǎng)血柔筋之效，促進(jìn)氣血對(duì)筋經(jīng)的濡養(yǎng)，緩解麻木、疼痛等癥狀。八風(fēng)與太沖在針灸治療CIPN的取穴中使用率較高[9]。本研究中，針刺八風(fēng)、太沖穴，依據(jù)其局部取穴的特點(diǎn)，發(fā)揮針刺治療的近治作用，以緩解CIPN癥狀。

由于疼痛是病人的主觀感受，臨床很難進(jìn)行評(píng)估。有研究顯示，病人自我報(bào)告法是目前評(píng)估疼痛最準(zhǔn)確的方法[15-17]，如本研究中VAS評(píng)分法，不僅可以準(zhǔn)確評(píng)估疼痛，且操作簡(jiǎn)單，病人易于理解，針對(duì)性強(qiáng)，可以很好地了解CIPN病人疼痛程度的變化。本研究中，采用電針療法、西藥療法及電針聯(lián)合西藥療法治療CIPN，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這3種治療手段均可以緩解CIPN的疼痛，但電針療法與電針聯(lián)合西藥療法的療效明顯優(yōu)于單純口服甲鈷胺，且電針療法與電針聯(lián)合西藥療法的療效相當(dāng)。因此，從社會(huì)經(jīng)濟(jì)角度出發(fā)，更推薦電針療法治療CIPN的手段之一。電針組與電針聯(lián)合西藥組的VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示口服彌可保西藥并不增強(qiáng)針刺對(duì)于疼痛的控制作用。另外，長(zhǎng)期口服藥物對(duì)于病人肝腎功能均有不利影響，故對(duì)于接受針刺治療改善癌痛癥狀的病人并不推薦同時(shí)給予口服甲鈷胺。

Likert恢復(fù)自我評(píng)分結(jié)果顯示，3組治療后與治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示在本試驗(yàn)觀察期間，未發(fā)現(xiàn)病人有明顯好轉(zhuǎn)；但綜合比較顯示Likert恢復(fù)自我評(píng)分存在治療前后有顯著的時(shí)間效應(yīng)(P<0.01)，提示隨著治療時(shí)間的變化，3組評(píng)分均表現(xiàn)上升趨勢(shì)，組別與時(shí)間之間無交互作用(P>0.05)，提示3組上升趨勢(shì)趨于一致，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以上結(jié)果提示隨著時(shí)間的推移，病人會(huì)出現(xiàn)Likert恢復(fù)自我評(píng)分的改善，治療前后差異出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，目前考慮因?yàn)榕R床研究條件受限，本研究試驗(yàn)周期較短(3周)，樣本量較少，尚未達(dá)到出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的累積效應(yīng)；同時(shí)，癌痛病人出現(xiàn)疼痛癥狀一般均較長(zhǎng)，癥狀輕度的改善往往不會(huì)引起病人的明顯主觀感覺改變，仍有待在后期擴(kuò)大樣本量和延長(zhǎng)研究時(shí)間，采集更多的指標(biāo)如感覺神經(jīng)毒性Levil分級(jí)等確定治療前后差異有無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義出現(xiàn)，進(jìn)一步指導(dǎo)臨床實(shí)踐[18]。

針刺治療是一種改善化療藥物所引起的周圍神經(jīng)病變的有效手段，同時(shí)又具有開展方便、無毒副作用等優(yōu)勢(shì)，建議對(duì)于化療藥物所引起的周圍神經(jīng)病變，尤其是痛癥病人臨床上積極開展針刺治療，提高CIPN 病人自身功能狀態(tài)，改善腫瘤病人的生活質(zhì)量。

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