毛靜遠(yuǎn)教授治療腎虛血瘀型高血壓驗(yàn)案1例

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中醫(yī)學(xué)根據(jù)癥狀將高血壓病歸為“眩暈”“頭痛”等范疇，臨床常見高血壓病病人服用降壓藥后血壓仍不能降至目標(biāo)水平，不僅伴有眩暈、頭痛等高血壓病的特異性癥狀，還可見諸如耳鳴、心慌、腰膝酸軟、乏力等癥狀，此類癥狀并非高血壓病的特異性癥狀，卻嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量。筆者從師侍診毛靜遠(yuǎn)教授，錄得此典型驗(yàn)案1例，在此分享，或可對(duì)中醫(yī)藥治療高血壓病的同道有所啟迪。

1 資 料

病人，女，42歲，初診：主因間斷頭暈、頭痛5年，于2015年9月5日就診。就診時(shí)規(guī)律服用硝苯地平控釋片30 mg ，每日1次，依那普利10 mg，每日1次，血壓波動(dòng)于(140～160)/(80～100)mmHg，同時(shí)伴頭暈、頭痛，耳鳴、腰膝酸軟，偶心慌、氣短、乏力，時(shí)手腳麻木，否認(rèn)肢體活動(dòng)不利，納尚可，寐欠安，二便調(diào)，病人為進(jìn)一步治療來我院尋求中醫(yī)治療。查血壓：144/93 mmHg，心率82次/min，律齊，舌淡黯，苔薄微黃，脈沉細(xì)。辨為眩暈病(腎虛血瘀證)，治以補(bǔ)腎活血。中藥處方：熟地黃15 g，山茱萸12 g，茯苓10 g，澤瀉10 g，赤芍15 g，丹皮12 g，地龍15 g，全蝎3 g，天麻20 g，半夏12 g，黃柏10 g，知母10 g，補(bǔ)骨脂10 g，酸棗仁20 g。7付，水煎服，每日1付。囑病人繼服上述降壓藥物，并監(jiān)測(cè)血壓。

二診，2015年9月19日，病人服藥后自覺癥狀好轉(zhuǎn)，不堪舟車勞頓，自行去當(dāng)?shù)厮幍臧丛饺∷幖宸?劑，頭暈、頭痛、心慌等癥狀較前好轉(zhuǎn)，時(shí)有胸脅及背部脹悶、乏力，晨起偶有口苦。訴此次就診1 d前月經(jīng)來潮，月經(jīng)量少、色暗，經(jīng)行少腹隱痛。納少，夜寐好轉(zhuǎn)，小便可，大便偶不成形，每日一行。查血壓：147/87 mmHg，心率84次/min，律齊，舌淡黯苔薄白，脈沉細(xì)。根據(jù)病人癥狀及舌脈，去赤芍、丹皮、黃柏、知母，加桂枝6 g、當(dāng)歸12 g、烏藥10 g、枳殼12 g、神曲10 g。7付，水煎服，日1付。

三診，2015年9月27日，病人服藥后頭暈、頭痛、心慌、乏力、口苦等癥狀均好轉(zhuǎn)，胸脅及背部脹悶感明顯減輕，納食好轉(zhuǎn)，小便可，大便成形，1次/日。血壓131/94 mmHg，心率78次/min，律齊，舌淡黯苔薄白，脈沉細(xì)。上方去烏藥、桂枝，加仙靈脾10 g、黃柏10 g、赤芍15 g。7付，水煎服，每日1付。

后經(jīng)間斷治療至2016年3月，病人血壓下降(每次就診時(shí)的血壓見圖1)，頭暈、頭痛、口干苦癥狀已緩解，胸悶、心慌、乏力癥狀均較前明顯改善。2017年4月電話隨訪得知病人平素血壓控制于(125～140)/(70～90)mmHg，除因工作勞累自覺乏力外諸癥平穩(wěn)，未出現(xiàn)高血壓并發(fā)癥。

圖1 中藥治療期間血壓波動(dòng)圖

2 討 論

目前，高血壓病的病因在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中尚無確切解釋，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為血壓升高是機(jī)體整體調(diào)節(jié)的一個(gè)信息，是陰陽失調(diào)的結(jié)果[1]。古代文獻(xiàn)多認(rèn)為眩暈病以肝陽上亢證多見，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，高血壓病的中醫(yī)病機(jī)單純肝陽上亢證減少，腎虛痰瘀證增多[2-5]，腎虛是發(fā)病的始動(dòng)因素，血瘀是腎虛的病理產(chǎn)物，分析其原因與現(xiàn)代人生活壓力增大，憂思憤郁、嗜酒暴食、調(diào)養(yǎng)失度有關(guān)。臨床辨證應(yīng)多考慮到腎虛的因素，調(diào)和陰陽以達(dá)良效。該病案中病人即為1例典型的高血壓病腎虛血瘀證病人，首診時(shí)雖規(guī)律服用降壓藥，仍血壓偏高，伴有頭暈、頭痛、耳鳴、腰膝酸軟、手腳麻木等癥狀，經(jīng)加用中藥辨證治療數(shù)月后諸癥得以緩解，亦提示中藥在降低血壓、減輕高血壓病病人癥狀、改善生活質(zhì)量方面具有一定優(yōu)勢(shì)，與西藥可以互為補(bǔ)充、揚(yáng)長補(bǔ)短。

《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣?！痹摬“钢胁∪怂氖q，正是腎中精氣轉(zhuǎn)衰時(shí)期，腎虛元?dú)獠蛔悖∪祟^暈、腰酸、耳鳴，正如《靈樞·海論》曰：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒”，結(jié)合病人舌淡黯，苔微黃，脈沉細(xì)，故辨為腎虛血瘀證。治以補(bǔ)腎活血為大法，首診方中熟地黃、山茱萸味厚能滋腎水；補(bǔ)骨脂溫補(bǔ)腎陽；澤瀉味甘咸寒，入水臟而瀉水中之火，與茯苓、丹皮合用使全方補(bǔ)中寓瀉，正如《醫(yī)方集解》中說：“古人用補(bǔ)藥必兼瀉藥，瀉去則補(bǔ)藥得力，一闔一辟，此乃玄妙，后世不知此理，專一于補(bǔ)，必致偏盛之害矣”；赤芍活血化瘀、通竅以止頭痛，地龍、全蝎善入經(jīng)絡(luò)，助活血之力；天麻通絡(luò)以止頭眩；黃柏、知母滋陰清熱?？v觀全方，緊扣病機(jī)，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，主次分明，標(biāo)本兼顧。復(fù)診時(shí)病人月經(jīng)來潮，經(jīng)量少、色暗，經(jīng)行小腹隱痛，亦符合腎虛血瘀之象，結(jié)合微黃苔轉(zhuǎn)白、大便偶不成形等癥，且為月經(jīng)來潮第二天，故方中去寒涼之品，以烏藥溫通行氣，當(dāng)歸養(yǎng)血活血。胸中氣滯而胸悶，遂以枳殼“行胸中滯氣”，酌配少量桂枝以助溫通之力。納差，故以神曲健脾消食。三診以仙靈脾易烏藥、桂枝，溫補(bǔ)腎陽，黃柏苦寒制約仙靈脾之溫燥。以此思路加減調(diào)方，終獲良效。

毛老師一向認(rèn)為中西醫(yī)治療高血壓病各有其優(yōu)勢(shì)和特色，臨床應(yīng)該始終以病人為中心，既要降壓，又要改善病人臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，在高血壓病的治療中不能完全拘泥于常規(guī)治法，應(yīng)辨病與辨證相結(jié)合，分清主次、靈活組方，才能發(fā)揮中醫(yī)之優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)注重辨證論治，在高血壓的防治中，既能輔助降壓、防治并發(fā)癥，又可改善病人臨床癥狀，在中醫(yī)學(xué)“整體觀念”的指導(dǎo)下，有其相對(duì)較獨(dú)特的“標(biāo)本兼治”優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)代藥理研究也發(fā)現(xiàn)山茱萸[6]、地黃[7]、當(dāng)歸[8]、地龍[9]等補(bǔ)腎活血類中藥有降壓作用，西藥降壓聯(lián)合補(bǔ)腎活血中藥可有效提高降壓效果、穩(wěn)定血壓水平，且對(duì)改善臨床癥狀有明顯價(jià)值[10]。

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