魏躍鋼教授從補(bǔ)腎論治黃褐斑經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

衛(wèi)艷 魏躍鋼

[摘要]黃褐斑多見(jiàn)于女性，影響美觀。魏躍鋼教授在臨床中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為黃褐斑根本病因?yàn)槟I陰陽(yáng)虧損，進(jìn)而波及心、肝、脾、肺四臟，故將黃褐斑分為心腎不交證，肝腎陰虛證，脾腎陽(yáng)虛證，肺腎兩虛證四種證型。提出黃褐斑的治療應(yīng)以補(bǔ)腎為根本大法，輔以活血化瘀。

[關(guān)鍵詞]黃褐斑；辨證論治；補(bǔ)腎；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

[中圖分類(lèi)號(hào)]R758.4+2 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B [文章編號(hào)]1008-6455（2018）04-0118-03

Professor Wei Yuegang TreatChloasma by Tonifying the Kidney Experience Summary

WEI Yan，WEI Yue-gang

（Nanjing University of Chinese Medicine，Nanjing 210029，Jiangsu，China）

Abstract： Chloasma is commonly seen in women and it affects the beauty.Professor Wei Yuegang has summed up his experience in clinical practice.He believes that the primarycause of chloasma isthe loss of kidney yin and Yang，then it affects the four organs of heart，liver，spleen and lung.Therefore，he divides chloasma into four kinds of syndromes：syndrome of disharmony between heart and kidney，syndrome of kidney yin deficiency，syndrome of yang deficiency of spleen and kidney，andsyndrome of deficiency of both the lung and thekidney.He suggests that the treatment of chloasma should be based on reinforcing the kidney and supplemented by promoting blood circulation to remove blood stasis.

Key words： chloasma； syndrome differentiation and treatment； tonifying kidney； experience of famous doctor

黃褐斑是面部黃褐色的色素沉著斑，邊緣清晰，多對(duì)稱(chēng)分布于面頰部，形似蝴蝶，因此又名蝴蝶斑。斑片表面無(wú)炎癥及鱗屑，患者也無(wú)其他主觀不適癥狀。但是卻在很大程度上影響美觀，該病多發(fā)于女性，患者求治心切[1]。西醫(yī)認(rèn)為，黃褐斑主要由于多原因?qū)е碌钠つw黑色素增多，然而具體機(jī)制尚不明確[2]。多認(rèn)為與內(nèi)分泌激素的改變，日光照射，遺傳，皮損區(qū)微生態(tài)的失衡，氧自由基的產(chǎn)生，濫用化妝品、藥物等因素有關(guān)[3]，應(yīng)用各種脫色劑，激光，冷凍，皮膚微生態(tài)制劑等治療[4]，但是很快見(jiàn)效的同時(shí)存在一些副作用，且容易復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)期療效不滿意。故中醫(yī)中藥治療黃褐斑越來(lái)越受到關(guān)注[5]。

魏躍鋼教授總結(jié)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為黃褐斑的治療應(yīng)從補(bǔ)腎，兼以活血化瘀入手。筆者有幸跟隨魏躍鋼教授學(xué)習(xí)，獲益良多，現(xiàn)將其從補(bǔ)腎論治黃褐斑的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

黃褐斑在中醫(yī)屬“黧黑斑”、“面塵”等范疇?！鹅`樞》云：“視其外應(yīng)，以知其內(nèi)者，當(dāng)以觀外乎診于外者，斯以知其內(nèi)，蓋有諸內(nèi)者，必形諸外。”《丹溪心法》提出“有諸內(nèi)者，必形諸外”。歷代醫(yī)家多認(rèn)為，黃褐斑雖為面部疾病，但依據(jù)中醫(yī)整體觀念，究其病機(jī)，與臟腑功能失調(diào)相關(guān)，其中主要與肝、脾、腎三臟相關(guān)[6]。辨證分型多為肝郁氣滯證、脾虛濕瘀證、腎陰不足證等?！秲?nèi)科通論·醫(yī)碥·卷之三·雜癥·面》曰：“面上黧黑斑，水虛也，……”，《難經(jīng)》云：“五臟有五色，皆見(jiàn)于面。”《靈樞·五閱五使》亦曰：“腎病者，顴與顏黑。”《素問(wèn)·風(fēng)論》認(rèn)為：“腎風(fēng)之狀……，診在肌上，其色黑。”《太平圣惠方·卷第七·治腎虛補(bǔ)腎諸方》記載：“面色黧黑，兩耳虛鳴，肌骨干枯，小便滑數(shù)，診其脈浮細(xì)而數(shù)者，是腎虛之候也?！惫饰很S鋼教授認(rèn)為，腎為一身陰陽(yáng)之根本，主藏精，主色黑，腎陽(yáng)不足或腎精不足，腎色顯于面則生黧黑[7]。所以黧黑斑臨床表現(xiàn)多樣，雖兼夾各臟證候，病因卻以腎虛為根本。所謂牽一發(fā)而動(dòng)全身，五臟之間相生相克，臟腑機(jī)能互相協(xié)調(diào)，腎虛影響波及心、肝、脾、肺四臟，而致人體陰陽(yáng)失調(diào)，氣血不和，氣滯血瘀，不能上榮面部肌膚，而生黧黑斑。

1.1 腎與心：腎與心之間的關(guān)系常被稱(chēng)為“水火相濟(jì)”?！肚Ы鸱健ぞ硎ば呐K方》：“夫心者火也，腎者水也，水火相濟(jì)。”《慎齋遺書(shū)·卷一·陰陽(yáng)臟腑》：“心腎相交，全憑升降。”心火下降于腎，可溫煦腎陽(yáng)，同時(shí)腎水上濟(jì)于心，滋心陰，制心火。水火既濟(jì)，兩臟之間相互滋養(yǎng)又相互制約，才能保證正常的生理功能。而《外科正宗》所載：“黧黑斑者，水虧不能制火……火燥結(jié)成黑斑。”此種情況，即為腎水虧虛，不能制約心火，心火上炎，泛于面部，灼血成瘀，以致脈絡(luò)受阻，發(fā)為褐斑。

1.2 腎與肝：古代醫(yī)家認(rèn)為黧黑斑可因肝血不足而發(fā)，如《普濟(jì)方》曰：“面塵脫色，是主肝?！鼻宕稄埵厢t(yī)通》曰：“面塵脫色，為肝木失榮?！倍额?lèi)證治裁》曰：“夫肝主木、腎主水，凡肝陰不足，必得腎水以滋之?！眱膳K之間功能失調(diào)則相互影響，水涵則木榮。魏躍鋼教授認(rèn)為，肝血不足，責(zé)之于腎陰虧損?！夺t(yī)宗必讀》也有記載：“然木即無(wú)虛，言補(bǔ)肝者，肝氣不可犯，肝血自養(yǎng)，血不足者濡之，水之屬也，壯水之源，木賴(lài)以榮?！备尾匮?，腎藏精，肝腎同源于精血。腎為先天之本，腎精不足，與其同源的肝血必會(huì)虧損，面部肌膚失養(yǎng)，氣血失和，面色無(wú)華暗淡，血虛日久，血運(yùn)不暢，瘀阻脈絡(luò)，形成黧黑斑。

1.3 腎與脾：腎主藏精為先天之本；脾主運(yùn)化，是氣血生化之源，為后天之本。脾腎兩臟相互滋生?！捌㈥?yáng)根于腎陽(yáng)”，腎陽(yáng)是一身陽(yáng)氣之根本。腎陽(yáng)的溫煦作用可助脾化生精微、氣血。腎陽(yáng)虧虛，命門(mén)火衰，火不生土，則脾失健運(yùn)，氣血生化不足，氣血虧虛。氣虛不能推動(dòng)脈管中血液運(yùn)行，血液瘀堵面部形成黧黑斑；血脈空虛，不能榮養(yǎng)顏面則生黑斑；血為氣之母，血能載氣，若因血虛不能載氣，則氣失去依附而脫失，氣虛不能生血，惡性循環(huán)，加重氣血虧虛，臨床癥狀加重。

1.4 腎與肺：腎屬水，肺屬金，“金水相生”體現(xiàn)兩臟之間的密切關(guān)系?！夺t(yī)醫(yī)偶錄》：“肺氣之衰旺，全恃腎水充足，不使虛火煉金，則長(zhǎng)保清寧之體。”明代趙獻(xiàn)可：“世人皆說(shuō)金生水，而余獨(dú)曰水生金。蓋肺氣夜臥則歸臟于腎水之中，腎中火炎則金為火刑而不能歸，無(wú)火則水冷金寒亦不能歸，或壯水之主，或益火之源，金自水中生矣?！薄端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》：“肺朝百脈，輸精與皮毛?！弊鳛槲迮K陰陽(yáng)根本，腎水對(duì)肺金也有著滋養(yǎng)作用，腎陰足則可潤(rùn)肺金。若腎陰虧損，虛火煉金，影響肺的宣發(fā)肅降功能。肺宣發(fā)功能失常，氣血津液不能上布肌膚，則面容憔悴，面生黧黑；肺肅降功能失常，臟腑代謝產(chǎn)生的濁氣不降，上擾顏面，氣液運(yùn)行不暢，面部肌膚失去濡養(yǎng)，色漸黯淡，發(fā)黃褐斑。

2 辨證論治

針對(duì)以上病因病機(jī)，魏教授提出將黃褐斑辨為四種證型：心腎不交證，肝腎陰虛證，脾腎陽(yáng)虛證，肺腎兩虛證。四種證型皆以腎陰虛或腎陽(yáng)虛為基本病機(jī)，所以在治療黃褐斑時(shí)，魏教授主張以補(bǔ)腎為根本治療大法，兼顧心、肝、脾、肺四臟。

2.1 腎陰虛為主證：腎陰虛者，多表現(xiàn)為深褐色斑片，以鼻為中心對(duì)稱(chēng)分布在面部[8]，兼頭暈?zāi)垦?，耳鳴，五心煩熱，腰膝酸軟，月經(jīng)量少，目澀便干，舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)。治以補(bǔ)腎益精，以六味地黃丸合二至丸加減，藥用：生地、熟地、淮山藥、山萸肉、澤蘭、澤瀉、茯苓、丹參、女貞子、旱蓮草、菟絲子等。方中生地、熟地、山萸肉、女貞子、旱蓮草滋補(bǔ)腎陰，澤蘭、澤瀉、茯苓、淮山藥健脾滲濕，丹參養(yǎng)血活血化瘀，菟絲子補(bǔ)益腎陽(yáng)，以于陽(yáng)中求陰。若辨證屬心腎不交證，可見(jiàn)心煩失眠，心悸不安，咽干口燥等，則加黃芩、黃連、梔子、蓮子心、淡竹葉等清降心火，交通心腎；若辨證屬肝腎陰虛證，可見(jiàn)目眩目干，神疲乏力，肢麻等，則加白芍、當(dāng)歸、雞血藤、枸杞子、桑寄生、續(xù)斷等滋陰補(bǔ)血養(yǎng)肝；若辨證屬肺腎兩虛證，可伴干咳，或少痰，口渴咽干，咽痛音啞，盜汗等，則加黃精、沙參、麥冬、玉竹等滋陰潤(rùn)肺，桔梗載藥上行，防風(fēng)、薄荷、桑白皮、麻黃宣肺，太子參、黃芪補(bǔ)益肺氣，五味子斂肺氣，滋腎陰。

2.2 腎陽(yáng)虛為主證：腎陽(yáng)虛者，斑色黑褐、灰暗，如煤般枯黯無(wú)澤。兼有畏寒肢冷，口淡乏味，小便清長(zhǎng)，或尿有余瀝未盡，大便稀，腰背惡寒喜暖，性欲減退，舌質(zhì)淡白，苔薄白，脈沉遲。治以溫腎助陽(yáng)，方選右歸丸加減，藥用：山藥、熟地、山萸肉、菟絲子、杜仲、鹿角膠、枸杞子、附子、肉桂、淫羊藿等。方中菟絲子、鹿角膠、杜仲、枸杞子、附子、肉桂、淫羊藿諸藥加強(qiáng)溫陽(yáng)補(bǔ)腎，枸杞子配合熟地、山藥、山萸肉滋陰養(yǎng)血，以于陰中求陽(yáng)。若黃褐斑辨證為脾腎陽(yáng)虛證，可見(jiàn)畏寒肢冷，脘腹冷痛，大便稀溏等，則需施以益氣溫陽(yáng)健脾之品，如黃芪、黨參、蒼白術(shù)、苡仁、干姜等，兼有氣滯，加砂仁、制香附，濕盛，加陳皮、法半夏以行氣化濕等。

2.3 治斑不離活血：明代《普濟(jì)方》曰：“面上黯，此由凝血在臟?！薄坝邪弑赜叙?，無(wú)瘀不成斑?！盵9]《靈樞·經(jīng)脈》言：“血不流，則毛色不澤，故其面黑如漆柴者”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也發(fā)現(xiàn)，黃褐斑患者的血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)多有異常，這也證實(shí)了黃褐斑的發(fā)病與血液黏度增加導(dǎo)致的血液瘀滯、微循環(huán)障礙有關(guān)[10]。故魏教授強(qiáng)調(diào)治斑不離活血，在補(bǔ)腎調(diào)理諸臟的同時(shí)，不忘輔以養(yǎng)血活血化瘀藥物。以桃紅四物湯為基本方，藥用桃仁、紅花活血化瘀，熟地、當(dāng)歸、芍藥補(bǔ)肝養(yǎng)血，川芎行氣活血，使瘀血去，新血生，氣機(jī)暢。

3 典型病例

曹某，女，43歲，2017年4月15日初診，主訴：面部褐斑10年余?，F(xiàn)癥：面部褐色斑，以顴骨部為主，褐斑局部無(wú)疼痛及瘙癢，無(wú)脫屑，日曬與情緒不佳時(shí)加重，多次行激光治療后復(fù)發(fā)。平素易疲勞，時(shí)有頭暈?zāi)垦＃虏?，五心煩熱，腰膝酸痛，月?jīng)量少，色淡質(zhì)稀，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)。辨證屬肝腎陰虛證。治以滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)血化瘀。方選六味地黃丸合二至丸加減，具體用藥：生熟地各15g，淮山藥15g，山萸肉10g，澤蘭、澤瀉各10g，茯苓10g，夜交藤15g，當(dāng)歸15g，白芍10g，丹參15g，旱蓮草15g，女貞子15g，白薇10g，菟絲子10g，炙甘草5g。14劑，水煎服，每日1劑，每日2次，飯后溫服。二診：2017年4月26日，患者面部褐斑稍淡，大便偏干，考慮療效可，而辨證仍屬肝腎陰虛，故前方繼服，另加制軍10g通便。三診：2017年5月10日，患者面部褐斑稍淡，大便調(diào)，去澤瀉、制軍，加仙靈脾10g溫補(bǔ)腎陽(yáng)，以補(bǔ)陽(yáng)益陰。四診：2017年5月26日，患者面部褐斑漸淡，睡眠易醒，去茯苓，加茯神10g改善睡眠。守上方隨癥加減2月余，2017年8月11日再次復(fù)診，患者面部褐斑基本消退。繼續(xù)守前方鞏固治療半月后停藥。

按：該患者病程日久，平日比較操勞而致肝腎虧虛，治療以滋補(bǔ)肝腎為主，兼顧養(yǎng)血化瘀。方中生熟地、山萸肉、女貞子、旱蓮草滋補(bǔ)腎陰，為該方主要用藥；淮山藥、澤蘭、澤瀉、茯苓健脾滲濕，滋養(yǎng)先天的同時(shí)培補(bǔ)后天；夜交藤、當(dāng)歸、白芍補(bǔ)血養(yǎng)血、柔肝斂陰；因“有斑必有瘀”，故方中酌加丹參以活血化瘀，使瘀血去新血生，從標(biāo)治之；陰虛生內(nèi)熱，故魏教授在滋養(yǎng)肝腎的同時(shí)，會(huì)加入白薇以滋陰清熱除煩；考慮到陰陽(yáng)互根，故方中選用菟絲子補(bǔ)益腎陽(yáng)，以于陽(yáng)中求陰；炙甘草滋陰補(bǔ)血，調(diào)和諸藥。諸藥合用，使精血充沛，氣血調(diào)和，斑色得除。另外在復(fù)診時(shí)，綜合患者臨床癥狀，加減用藥很重要。盡管在初診時(shí)已進(jìn)行過(guò)辨證選方，治療大方向已定。但因疾病的發(fā)展、患者日常生活的影響以及積極的治療，患者最初的證候也可能會(huì)發(fā)生改變，若不及時(shí)調(diào)整用藥，則會(huì)影響療效。故應(yīng)密切關(guān)注患者所描述的兼夾癥狀。如在二診時(shí)，患者訴便秘，給予加通便藥物，使大便通調(diào)，腸腑通暢，因肺與大腸相表里，若腸腑不通，肺氣肅降功能失常，濁氣不降，上擾面部，則不利于黃褐斑的消退。

4 小結(jié)

魏教授認(rèn)為，黃褐斑可與五臟相關(guān)，但以腎陰虛、陽(yáng)虛為根本病機(jī)，腎陰陽(yáng)虧虛可影響五臟功能，各臟功能失調(diào)，致使氣血失和，氣血瘀滯，不能榮養(yǎng)面部肌膚，形成黧黑斑。所以在治療時(shí)，魏教授以補(bǔ)腎益精、溫補(bǔ)腎陽(yáng)為治療根本出發(fā)點(diǎn)，再根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，將黃褐斑分為心腎不交證、肝腎陰虛證、脾腎陽(yáng)虛證及肺腎兩虛證。針對(duì)不同證型辨證施治，加減用藥?？紤]到“有斑必有瘀”，魏教授主張“治斑不離血”，即在補(bǔ)腎調(diào)理五臟的同時(shí)，酌情加入養(yǎng)血、活血化瘀之品，使瘀去新血生，榮養(yǎng)肌膚。另外，在藥物治療該病的同時(shí)，考慮到陽(yáng)光照射易加重病情，囑患者平時(shí)應(yīng)注意物理防曬，必要時(shí)涂防曬霜；適當(dāng)攝入富含維生素C的蔬菜水果，也可助淡化色斑；飲食不節(jié)、七情內(nèi)傷、房勞過(guò)度等使氣血失和，氣滯血瘀，從而使面部色素沉著[11]。故魏教授常囑患者清淡飲食，減輕精神負(fù)擔(dān)，保持心情舒暢，避免疲勞，保證充足的休息與睡眠。

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