改良切口聯(lián)合局部滑行肌皮瓣一期修復(fù)中小范圍眼瞼分裂痣

張辰晨 鄧遠(yuǎn) 李政康

[摘要]目的：觀察改良切口的眼瞼分裂痣切除聯(lián)合局部滑行肌皮瓣對(duì)中小范圍眼瞼分裂痣的治療效果。方法：收集2016年12月-2017年11月中小范圍眼瞼分裂痣患者，根據(jù)具體病變情況，設(shè)計(jì)改良切口的分裂痣切除，并用局部滑行肌皮瓣行一期修復(fù)，對(duì)術(shù)后效果進(jìn)行觀察，評(píng)估其療效。結(jié)果：本組共20例患者，術(shù)后效果優(yōu)者達(dá)95.00%（19例），良5.00%（1例），在保證眼瞼功能正常的基礎(chǔ)上均能達(dá)到滿意的修復(fù)效果。結(jié)論：在保證淚道及眼瞼功能正常的基礎(chǔ)上，以改良手術(shù)切口方案部分切除色素病灶，應(yīng)用周邊肌皮瓣一期修復(fù)缺損區(qū)治療，對(duì)中小范圍分裂痣患者可以達(dá)到滿意的功能重建及美容改善需求。

[關(guān)鍵詞]眼瞼分裂痣；局部滑行肌皮瓣；部分切除；功能重建；美容修復(fù)

[中圖分類號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2018）04-0022-03

One-step Surgery Combined with Modified Local Sliding Myocutaneous Flap for Small to Medium-sized Divided Nevus of the Eyelids

ZHANG Chen-chen1，DENG Yuan2，LI Zheng-kang2

（1.Department of Ophthalmology，Affiliated Hospital of Jiangnan University，Wuxi 214062，Jiangsu，China；2.Department of Ophthalmology，Shanghai Ninth Peoples Hospital，Shanghai Jiaotong University School of Medicine，Shanghai 200011，China）

Abstract： Objective To explore the postoperative outcome of the modified surgery for divided nevus of the eyelids. Methods Patients who suffered from divided nevus of eyelids were recruited to this study from December 2016 to November 2017. All lesions were small to medium-sized （less than 20cm in diameter）. The excision of lesions and repair of the defects were completed by one time in all patients. Results There were 20 cases in this group， 19 cases（95.00%） were excellent， one case（5.00%） was good. All patients achieved satisfactory repair effect on the basis of ensuring the normal eyelid function. Conclusion The one-step surgery approach combining the modified excision of lesions and reconstruction with local sliding myocutaneou flap is a reasonable treatment strategy， which can achieve satisfactory cosmetic and functional results for small to medium-sized （less than 20cm in diameter） divided nevus of eyelid.

Key words： divided nevus of the eyelids； sliding myocutaneous flap； partial excision； functional reconstruction； cosmetic repair

眼瞼分裂痣是一種少見的先天性皮膚異常，是位于上下眼瞼的色素異常沉積，可累及瞼緣及結(jié)膜。當(dāng)瞼裂閉合時(shí)，上下兩部合二為一，形成一個(gè)整體。于1919年由德國(guó)Fuchs首次報(bào)道。眼瞼分裂痣存在于顏面顯著部位，對(duì)外觀影響較大。手術(shù)是治療眼瞼分裂痣確實(shí)有效的經(jīng)典方法。本次收集2016年12月-2017年11月于上海市第九人民醫(yī)院眼科就診的20例中、小范圍的分裂痣患者行改良切口病灶切除聯(lián)合局部滑行肌皮瓣行一期修復(fù)，對(duì)該術(shù)式的效果及適應(yīng)范圍進(jìn)行觀察討論。

1 臨床資料

收集2016年12月-2017年11月就診的眼瞼分裂痣患者20例（20只眼），男7例，女13例；年齡2～59歲，平均年齡20.85歲；其中中度范圍病變11例，小范圍病變9例；16例病變位于2、3、4區(qū)以內(nèi)，4例累及1區(qū)；累及瞼緣者中，有疣狀增生13例；累及淚小點(diǎn)者2例，均無(wú)明顯疣狀增生。分裂痣大小按最大直徑分為三級(jí)：大范圍病變（>20cm）、中度范圍病變（1.5～19.9cm）、小范圍病變（<1.5cm）[1]。病灶累及范圍分區(qū)：1區(qū)：眉弓下到上瞼皺襞；2區(qū)：上瞼皺襞到上瞼緣；3區(qū)：睫毛根部及結(jié)膜；4區(qū)：下瞼緣到下瞼皺襞；5區(qū)：顴弓及面頰部。本研究經(jīng)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

2 方法

2.1 手術(shù)方法：①切口設(shè)計(jì)：于上下瞼緣外2mm水平方向美藍(lán)畫線，兩側(cè)達(dá)瞼裂全長(zhǎng)，當(dāng)病變累及外眥則畫線沿外眥水平延長(zhǎng)，包含分裂痣最大橫徑；②肌皮瓣制作：麻醉滿意后，沿畫線切開全層皮膚至輪匝肌下，在輪匝肌下分離制作包含分裂痣的肌皮瓣，分離范圍根據(jù)分裂痣累及范圍設(shè)計(jì)，大致為分裂痣面積2倍，充分松解；③分裂痣切除：將上瞼肌皮瓣向切口方向牽拉，使分裂痣最遠(yuǎn)端外2mm重疊于切口下緣，美藍(lán)沿切口下緣在肌皮瓣上投影畫線，沿畫線切除分裂痣及部分正常皮膚，同樣方法，切除下瞼病變區(qū)皮膚（見圖1A～B），分裂痣組織送常規(guī)病理檢查；④瞼緣處病變處理：如睫毛根部病變無(wú)明顯疣狀增生，保留睫毛，刀片切削瞼緣處病變組織，電凝止血；如睫毛根部明顯疣狀增生，則沿睫毛根部皮下向瞼緣分離，完整切除睫毛根部至瞼緣增生的病變組織，不保留睫毛；⑤切口縫合：6-0可吸收線間斷縫合切口上下唇肌層，減輕張力，5-0尼龍線間斷縫合皮膚面，如睫毛根部皮膚已切除，則與瞼緣縫合（見圖1C）；⑥加壓包扎：油紗覆蓋切口，紗布加壓包扎，蝶形彈力繃帶垂直于切口加壓減張包扎3個(gè)月（見圖1D）。

注：A.下瞼切口設(shè)計(jì)；B.上瞼切口設(shè)計(jì)；C.肌皮瓣與瞼緣保留皮膚縫合；D.油紗覆蓋切口，蝶形彈力繃帶加壓包扎

圖1 手術(shù)步驟示意圖

2.2 術(shù)后效果評(píng)定：從眼瞼功能及美容要求兩方面評(píng)估：①優(yōu)：眼瞼、淚道功能正常，雙眼瞼裂對(duì)稱，瞼緣無(wú)畸形，無(wú)眉畸形及明顯瘢痕形成；②良：眼瞼、淚道功能正常，雙眼瞼裂基本對(duì)稱，輕度瞼緣變形不影響功能，輕度瘢痕形成；③差：眼瞼、淚道功能異常（上瞼下垂、眼瞼外翻或閉合不全、溢淚等），雙眼瞼裂明顯不對(duì)稱，瘢痕形成明顯。

3 結(jié)果

所有病例均一期切除病灶并重建眼瞼，在保證眼瞼功能正常的基礎(chǔ)上均能達(dá)到滿意的修復(fù)效果，所有患者術(shù)后皮瓣均存活良好，無(wú)缺血壞死，眼瞼無(wú)畸形，眉無(wú)稀疏、變形，術(shù)后早期有不同程度的瞼球分離，待局部腫脹消退后眼瞼閉合功能均完全恢復(fù)，無(wú)暴露性角膜炎發(fā)生。病理檢查：皮內(nèi)痣12例（60.00%），復(fù)合痣8例（40.00%）；其中2例皮內(nèi)痣，1例復(fù)合痣局部伴隨交界痣改變。

術(shù)后效果優(yōu)者19例（95.00%），良1例（5.00%）。1例術(shù)后效果為良的患者病灶位于內(nèi)眥，且有明顯疣狀增生，術(shù)后雙眼內(nèi)眥形態(tài)欠對(duì)稱，美容需求稍欠缺，但眼瞼及淚道功能未影響，待瘢痕形成穩(wěn)定后，可行二期修復(fù)。在隨訪期間，未見復(fù)發(fā)、惡變病例。典型病例見圖2。

注：A～B.術(shù)前，右眼累及2、3、4區(qū)的中等范圍分裂痣（瞼緣處無(wú)明顯疣狀增生）；C～D：術(shù)后1個(gè)月，右眼瞼緣無(wú)變形，眼瞼閉合功能良好，雙眼瞼裂基本對(duì)稱

圖2 典型病例右眼中等范圍分裂痣切除前后

4 討論

眼瞼部位色素痣，位于重要的美容部位，不僅對(duì)個(gè)人外貌影響較大，而且病灶增生可能導(dǎo)致眼瞼閉合不全，上瞼下垂，弱視等功能缺陷[2]。因此在對(duì)病灶切取的切口設(shè)計(jì)、病灶去除后所形成的皮膚缺損的處理上，需對(duì)美容及功能重建兩方面進(jìn)行綜合考慮，避免術(shù)后出現(xiàn)瞼裂畸形、瞼緣切跡、瘢痕增生等美容問題，也要避免上瞼下垂、眼瞼外翻、閉合不全、淚漏等功能損傷。

手術(shù)是治療分裂痣確實(shí)有效的的經(jīng)典方式，早期觀點(diǎn)強(qiáng)調(diào)病灶的徹底切除，以避免病灶的復(fù)發(fā)或惡變[1]，臨床研究提示在大范圍色素痣人群中，惡性黑色素瘤發(fā)病率明顯高于正常值[3-4]，也有分裂痣部分切除后再次復(fù)發(fā)[5]的個(gè)案報(bào)道。但目前尚未見中小范圍分裂痣切除后殘余病灶惡性病變的案例報(bào)道。因此筆者認(rèn)為，制定手術(shù)方案時(shí)必須綜合考慮病損完整切除的必要性及對(duì)淚道系統(tǒng)和眼瞼功能的潛在損害。

常用眼瞼重建方案包括全厚皮片移植、島狀皮瓣、局部滑行皮瓣、眼輪匝肌蒂皮瓣法等[6]。每種方法各有其優(yōu)缺點(diǎn)。全厚皮片移植是修復(fù)眼瞼組織缺損的經(jīng)典術(shù)式[7]，但由于移植皮片與眼瞼皮膚顏色、質(zhì)地不同，美容效果欠佳，后期皮片攣縮可能導(dǎo)致眼瞼畸形、功能異常[8]。島狀皮瓣無(wú)游離植皮的缺點(diǎn)，但由于位置限制，僅能修復(fù)中、外側(cè)眼瞼缺損，且可能有遠(yuǎn)端缺血性表皮壞死、色素沉著，頭面部新增瘢痕等缺點(diǎn)，同時(shí)島狀皮瓣攜帶組織量較大，常需二次手術(shù)修復(fù)。故上述兩種方式更適用于范圍較大、需要分期進(jìn)行的眼瞼組織缺損的修復(fù)[9-11]。局部滑行皮瓣和眼輪匝肌蒂皮瓣法不存在色素沉積、皮瓣收縮、壞死等問題，皮膚質(zhì)地、色澤與周邊皮膚接近，是最適用于中小范圍的眼瞼分裂痣修復(fù)方案[12]。但常規(guī)方案設(shè)計(jì)的皮瓣修復(fù)范圍有限，且需一個(gè)或多個(gè)輔助切口增加面部瘢痕[13-14]，在美容方面仍有欠缺。在對(duì)功能保護(hù)及外觀重建等綜合考慮后，本次選擇根據(jù)患者病變范圍制定個(gè)性化手術(shù)方案，在保證瞼緣及淚道系統(tǒng)的完整性的條件下，盡量完整去除病灶，考慮中小范圍眼瞼分裂痣實(shí)際復(fù)發(fā)及惡變率極低[15]，對(duì)瞼緣病灶予以刮除[16]，瞼結(jié)膜面色素不影響外觀，不予切除，盡量保護(hù)眼瞼后層結(jié)構(gòu)，防止眼瞼畸形。根據(jù)具體病變累及范圍優(yōu)化切口方案，為避免大范圍皮瓣存活率低的缺點(diǎn)[17]，選擇在輪匝肌甚至額肌、顴部淺表筋膜組織下大范圍分離，形成肌皮瓣，提高了存活率，且無(wú)需輔助切口，術(shù)后美容效果較好。

改良手術(shù)方案優(yōu)點(diǎn)：①改良皮膚切口，使其接近瞼緣根部，順皮紋設(shè)計(jì)，無(wú)輔助切口，術(shù)后瘢痕不明顯；②無(wú)其他區(qū)域取皮或皮瓣需求，不會(huì)造成供區(qū)瘢痕、畸形；③充分保護(hù)瞼緣、眼瞼后層結(jié)構(gòu)，術(shù)后瞼緣完整，發(fā)生眼瞼畸形可能性低；④顏面部血供豐富，皮膚彈性好，較大范圍分離出肌皮瓣，亦能順利存活，且較傳統(tǒng)局部皮瓣法能修復(fù)的范圍更大；⑤皮瓣與周邊皮膚質(zhì)地、顏色相近，無(wú)皺縮、色素沉積、修復(fù)區(qū)增厚等并發(fā)癥，美容效果更佳。本術(shù)式的不足：①雖然較傳統(tǒng)局部皮瓣法能修復(fù)眼瞼缺損范圍更大，但對(duì)病變縱向累及范圍超過(guò)上、下瞼皺壁的分裂痣修復(fù)效果欠佳；②肌皮瓣分離范圍較大，操作技術(shù)要求較高；③有潛在瞼球分離可能，需要規(guī)范化術(shù)后護(hù)理。

綜上，在保證淚道系統(tǒng)及瞼緣完整的基礎(chǔ)上部分切除色素病灶，采用改良手術(shù)切口方案，應(yīng)用周邊滑行肌皮瓣一期修復(fù)缺損區(qū)治療，對(duì)累及范圍在上、下瞼皺襞以內(nèi)的中小范圍分裂痣可以達(dá)到滿意的功能重建及美容改善需求。但由于眼瞼分裂痣屬于少見病，本研究病例數(shù)較少，需要更多病例進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪，明確其遠(yuǎn)期效果及殘余病灶的變化情況。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Desai SC，Walen S，Holds JB，et al.Divided nevus of the eyelid： Review of embryology， pathology and treatment[J].Am J Otolaryngol，2013，34（3）：223-229.

[2]嚴(yán)志.眼瞼分裂痣的手術(shù)整形研究[J].中外醫(yī)療，2016，35（14）：29-31.

[3]Watt AJ，Kotsis SV，Chung KC.Risk of Melanoma Arising in Large Congenital Melanocytic Nevi： A Systematic Review[J].Plast Reconstr Surg，2004，113（7）：1968-1974.

[4]Ke Y，Ren X，Zhu L，et al.Primary Orbital Melanoma Combined With Giant Divided Nevus of the Eyelid[J].J Craniofac Surg，2014，25（1）：e4-e7.

[5]Wu-Chen WY，Bernardino CR，Rubin PA.The clinical evolution of a kissing naevus after incomplete excision[J].Br J Ophthalmol，2004，88（6）：848-849.

[6]Chang EI，Esmaeli B，Butler CE.Eyelid Reconstruction[J].Plast Reconstr Surg，2017，140（5）：724e-735e.

[7]李秀琪，王太玲，李無(wú)言，等.眼瞼分裂痣的手術(shù)方法選擇[J].中華整形外科雜志，2015，31（2）：96-99.

[8]Singh M，Gautam N，Kaur M，et al.Role of amniotic membrane and full-thickness skin graft in reconstruction of kissing nevus of eyelids[J].Indian J Ophthalmol，2017，65（11）：1219-1223.

[9]秦富強(qiáng)，楊倩倩，劉德成.顳筋膜瓣帶蒂轉(zhuǎn)移在眼瞼皮膚軟組織大面積缺損修復(fù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2016，25（6）：75-76.

[10]Lu R，Li Q，Quan Y，et al.Staged Surgery with Total Excision and Lamellar Reconstructive for Medium-sized Divided Nevus of the Eyelids[J].Plast Reconstr Surg Glob Open，2015，3（6）：e438.

[11]Yamamichi K，Kosaka M.A Novel Reconstructive Procedure for the Divided Nevus of the Eyelids Using a Tissue Expander[J].Plast Reconstr Surg Glob Open，2016，4（12）：e1160.

[12]鄭永生，孫強(qiáng)，馬濤，等.眼輪匝肌蒂推進(jìn)皮瓣在眼瞼缺損修復(fù)中的應(yīng)用[J].中華整形外科雜志，2016，32（1）：18-21.

[13]Choi J，Lee Y.Bipedicled Skin Flap in the Treatment of Divided Nevus of the Eyelid[J].Dermatol Surg，2014，40（1）：62-65.

[14]Hu L，Jin Y，Tremp M，et al.Reconstruction of a Large Divided Nevus of the Eyelid[J].Dermatol Surg，2017，43（12）：1483-1486.

[15]張鮮英，劉毅，張誠(chéng)，等.眼瞼不同部位分裂痣的修復(fù)方法[J].中國(guó)美容整形外科雜志，2017，28（7）：433-435.

[16]Jacobs SM，Couch SM，Custer PL.Divided Eyelid Nevus： A Lid-Sparing， Staged Surgical Approach[J].Am J Ophthalmol，2013，156（4）：813-818.

[17]鄒運(yùn)，胡麗，金云波，等.大面積橫向推進(jìn)及眼周隱蔽切口眥定位手術(shù)修復(fù)眶周皮膚缺損[J]. 組織工程與重建外科雜志，2016，12（4）：251-253.