胃鏡下觀察膽汁十二指腸胃反流對腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后惡心嘔吐的影響

蔣飛 吳愛玲 顏淵 黃輝 張方宇 鐘小明

[摘要]目的 通過胃鏡觀察腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)中膽汁十二指腸胃反流的發(fā)生情況，探討術(shù)中膽汁十二指腸胃反流對術(shù)后惡心嘔吐的影響。方法 選取2015年3月～2017年5月我院收治的90例腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將患者分為A組（胃鏡組1）、B組（胃鏡組2）、C組（對照組），每組各30例。三組患者均進行氣管插管全身麻醉。A、B兩組在麻醉誘導(dǎo)插管后即刻（T1）及手術(shù)結(jié)束即刻（T2）置入胃鏡，胃鏡置入時間不超過2 min，置入胃鏡后觀察十二指腸胃反流的發(fā)生情況，并提取反流物進行生化分析；B組在T2時，若胃鏡下觀察有十二指腸胃反流的發(fā)生，則對反流物進行充分吸引。C組患者不置入胃鏡。觀察并比較患者術(shù)后6 h（T3）、12 h（T4）、24 h（T5）三個時間點惡心嘔吐的VAS評分及中到重度惡心嘔吐（VAS>4分）的發(fā)生率。結(jié)果 在T1時，A、B兩組患者胃鏡下觀察均無十二指腸、胃反流發(fā)生；在T2時，A、B兩組的十二指腸反流發(fā)生率均為100%，A組的胃反流發(fā)生率為83.3%，B組為86.7%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。在T3、T4時，B組術(shù)后的惡心嘔吐VAS評分[（2.90±1.30）、（1.63±1.03）分]低于A組[（5.90±1.58）、（3.80±1.42）分]和C組[（5.73±1.48）、（3.60±1.30）分]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；B組中、重度惡心嘔吐的發(fā)生率（13.3%、6.7%）低于A組（83.3%、40.0%）和C組（80.0%、30.0%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；在T5時，各組術(shù)后惡心嘔吐的VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 通過胃鏡觀察，腹腔鏡膽囊切除術(shù)可導(dǎo)致膽汁急性十二指腸胃反流的發(fā)生，從而增加腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率及程度。

[關(guān)鍵詞]膽汁十二指腸胃反流；胃鏡；腹腔鏡膽囊切除術(shù)；術(shù)后惡心嘔吐

[中圖分類號] R657.4 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）4（a）-0034-04

Effect of bile duodenogastric reflux on postoperative nausea and vomiting in laparoscopic cholecystectomy

JIANG Fei1 WU Ai-ling1 YAN Yuan1 HUANG Hui1 ZHANG Fang-yu2 ZHONG Xiao-ming3

1.Department of Anesthesiology，the First People′s Hospital of Neijiang City in Sichuan Province，Neijiang 641000，China；2.Department of Gastroenterology，the First People′s Hospital of Neijiang City in Sichuan Province，Neijiang 641000，China；3.Department of clinical laboratory，the First People′s Hospital of Neijiang City in Sichuan Province，Neijiang 641000，China

[Abstract]Objective To explore the effect of bile duodenogastric reflux on postoperative nausea and vomiting （PONV） in laparoscopic cholecystectomy by using gastroscope.Methods From March 2015 to May 2017，90 patients undergo laparoscopic cholecystectomy treated in our hospital were selected as the subjects，and divided into group A （gastroscope group A），group B （gastroscope group B） and group C （control group） by radom table method，30 cases in each group.They were all underwent general anesthesia.Gastroscope was inserted at the time of tracheal intubation （T1） and extubation （T2） immediately in group A and group B，the insertion time was less than 2 min.Bile duodenogastric reflux was observed in the two groups and the extracted reflux was biochemical analysed.The bile was sufficiently sucked if reflux occurred in group B at T2.No Gastroscope was inserted in group C.The VAS score of nausea and vomiting was recorded 6 h （T3），12 h （T4），24 h （T5） postoperative，the incidence rate of severe nausea and vomiting （VAS>4） was also recorded.Results At T1，no bile duodenogastric reflux observed by gastroscope in group A and group B.At T2，the incidence rate of bile duodenal reflux was 100%，the incidence rate of bile gastric reflux between group A （83.3%） and group B （86.7%） had no significant difference （P>0.05）.Biochemical analyses showed no significant difference between group A and group B.At T3 and T4，the incidence rate of nausea and vomiting VAS score in group B （[2.90±1.30]，[1.63±1.03] points） was lower than group A （[5.90±1.58]，[3.80±1.42] points） and group C （[5.73±1.48]，[3.60±1.30] points） （P>0.05）.The incidence rate of severe nausea and vomiting in group B （13.3%，6.7%） were lower than group A （83.3%，40.0%） and group C （80.0%，30.0%） （P<0.05）.The nausea and vomiting VAS score had no difference at T5 （P>0.05）.Conclusion Laparoscopic Cholecystectomy （LC） can cause acute bile duodenogastric reflux，thus causing more postoperative nausea and vomiting.

[Key words]Bile duodenogastric reflux；Gastroscopygastroscope；Laparoscopic Cholecystectomy postoperative；Nausea and vomiting

術(shù)后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）是圍術(shù)期嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率可高達(dá)45%～83%[1-2]，可降低患者對手術(shù)及麻醉的舒適化程度及滿意率，目前對腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC術(shù)）術(shù)后惡心嘔吐的病理生理學(xué)機制尚未完全明了。有研究提示膽汁反流與膽汁反流性胃炎呈一定相關(guān)性[3]，目前尚無文獻報道LC術(shù)膽汁十二指腸胃反流的發(fā)生可能增加患者術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率。本研究通過胃鏡觀查LC術(shù)中膽汁十二指腸胃反流的發(fā)生情況，旨在探討術(shù)中膽汁十二指腸胃反流對患者術(shù)后惡心嘔吐的影響，了解LC術(shù)術(shù)后惡心嘔吐的病理生理學(xué)機制。

1資料與方法

1.1一般資料

本研究已獲本院倫理委員會批準(zhǔn)，并同患者簽署知情同意書。選取2015年3月～2017年5月于我院接受LC術(shù)的90例患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表將患者隨機分為3組，每組30例。A組男16例，女14例；年齡22～63歲，平均（46.1±10.0）歲；ASAⅠ28例，ASAⅡ 2例。B組男15例，女15例；年齡20～65歲，平均（47.6±10.7）歲；ASAⅠ26例，ASAⅡ4例。C組男15例，女15例；年齡18～60歲，平均（46.5±10.3）歲，ASAⅠ27例，ASAⅡ3例。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有PONV病史，暈動史；既往有膽汁反流性胃食管炎；由于任何原因不能配合研究（語言理解障礙、精神疾病等）；ASA≥Ⅲ；肥胖（體重指數(shù)>30）；有胃腸道疾病，肝腎功能障礙，凝血功能異常，藥物過敏，濫用藥物史。三組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2麻醉方法

三組患者均為氣管插管全身麻醉?；颊呷胧液箝_放上肢外周靜脈，面罩吸純氧3 min后開始誘導(dǎo)，芬太尼（宜昌人福，生產(chǎn)批次1161201）3 μg/kg靜脈注射，丙泊酚（四川國瑞，生產(chǎn)批次201508018）：1.5～2 mg/kg靜脈注射，順式阿曲庫銨（江蘇恒瑞，生產(chǎn)批次16030322）0.15 mg/kg靜脈注射，3 min后行氣管插管，術(shù)中根據(jù)手術(shù)需要調(diào)節(jié)丙泊酚（血漿靶控濃度3～4 μg/ml），每間隔30 min給予順式阿曲庫銨2 mg維持肌松。手術(shù)結(jié)束15 min前靜脈滴注氟比洛芬酯注射液（北京泰德制藥，生產(chǎn)批次2E367K）50 mg，關(guān)腹前用0.5%羅哌卡因（浙江仙琚制藥，生產(chǎn)批次150901）行切口浸潤麻醉。待患者達(dá)到拔管指征時拔出氣管導(dǎo)管。所有患者均未行術(shù)后鎮(zhèn)痛。A、B兩組在麻醉誘導(dǎo)插管后（T1）及手術(shù)結(jié)束即刻（T2）置入胃鏡，胃鏡置入時間不超過2 min，置入胃鏡后觀察十二指腸胃反流的發(fā)生情況，并提取反流物進行生化分析，采用HITACHI 7060全自動生化分析儀測定磷脂（PL）、總膽汁酸（TBA）和總膽固醇（TC）[4]。B組在T2時，若胃鏡下觀察有十二指腸胃反流的發(fā)生，則對反流物進行充分吸引。C組患者不置入胃鏡，所有胃鏡操作由同一醫(yī)生完成。

1.3觀察指標(biāo)

分別在術(shù)后6、12、24 h，指定一名由未參與麻醉并不知情分組情況的麻醉醫(yī)生隨訪患者，記錄PONV的發(fā)生情況，并采用惡心嘔吐視覺模擬（VAS）評分進行評估，0分為無惡心嘔吐；1～4分為輕度，有輕微惡心感；5～6分為中度，有明顯惡心和嘔吐；7～10分為重度，有頻繁惡心嘔吐[5-6]。如果術(shù)后患者持續(xù)惡心（>1 h）或者嘔吐（>2次）可靜脈注射格拉司瓊注射液（蘇州長征-欣凱制藥，生產(chǎn)批次160106A03）3 mg[7]。如果術(shù)后訴傷口疼痛（VAS評分>5分），可靜脈注射氟比洛芬酯注射液50 mg[8]。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，均數(shù)檢驗在數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布時使用t檢驗，不符合正態(tài)分布者使用非參數(shù)檢驗（Wilcoxon 秩和檢驗），計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 A、B兩組患者在T2時胃鏡下十二指腸胃反發(fā)生情況及反流物生化分析結(jié)果

在T1時，A、B兩組患者胃鏡下觀察均無十二指腸胃反流發(fā)生（圖1、2），在T2時，A、B兩組的十二指腸反流發(fā)生率均為100%，A組的胃反流發(fā)生率為83.3%，B組的胃反流發(fā)生率為86.7%（圖3、4），兩組的反流發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。該反流物生化分析提示各成分符合膽汁，且生化分析提示各組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

圖1 T1 胃鏡下胃竇

圖2 T1胃鏡下十二指腸

圖3 T2胃鏡下胃竇

圖4 T2胃鏡下胃十二指腸

2.2三組患者蘇醒后不同時段惡心嘔吐VAS評分的比較

在T3、T4時，B組術(shù)后惡心嘔吐VAS評分低于A組和C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3三組患者中、重度惡心嘔吐評分發(fā)生率的比較

B組中、重度惡心嘔吐的發(fā)生率低于A組和C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

表3 三組患者中、重度惡心嘔吐評分發(fā)生率的比較[n（%）]

與A組同時間比較，aP<0.05；與C組同時間比較，bP<0.05

3討論

PONV是圍術(shù)期嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率可高達(dá)45%～83%，可降低患者對手術(shù)及麻醉的舒適化程度及滿意率。腹腔鏡手術(shù)采用的CO2人工氣腹使腹內(nèi)壓力升高可導(dǎo)致高碳酸血癥， 刺激胃腸道的機械和化學(xué)感受器， 使傳入迷走神經(jīng)興奮性增高， 高碳酸血癥還可直接作用于催吐化學(xué)感受區(qū)， 更易導(dǎo)致PONV[9-10]，但上述對LC術(shù)術(shù)后惡心嘔吐的病理生理學(xué)機制尚未完全明了。

本研究結(jié)果顯示，通過胃鏡觀察，腹腔鏡膽囊切除術(shù)A、B兩組的十二指腸反流發(fā)生率均為100%，A組的胃反流發(fā)生率為83.3%，B組為86.7%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。對兩組反流物進行生化分析，提示兩組反流物均為膽汁。該研究提示腹腔鏡膽囊切除術(shù)會導(dǎo)致急性膽汁十二指腸胃反流，增加患者術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率。導(dǎo)致十二指腸胃反流的機制可能與氣腹壓力以及手術(shù)器械的操作有關(guān)，機械性壓迫膽囊可導(dǎo)致存儲在膽囊的膽汁流入十二指腸，CO2人工氣腹以及麻醉藥物可能導(dǎo)致幽門功能障礙[11]，也有研究提示十二指腸-幽門-胃協(xié)調(diào)運動失調(diào)， 引起十二指腸逆蠕動增加， 幽門關(guān)閉功能減弱， 加之胃排空延遲， 可導(dǎo)致十二指腸內(nèi)膽汁過量反流入胃[12-13]。B組在胃鏡下對膽汁進行充分吸引，在T3、T4時，B組術(shù)后的惡心嘔吐VAS評分[（2.90±1.30）、（1.63±1.03）分]低于A組[（5.90±1.58）、（3.80±1.42）分]和C組[（5.73±1.48）、（3.60±1.30）分]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；B組中、重度惡心嘔吐的發(fā)生率（13.3%、6.7%）低于A組（83.3%、40%）和C組（80%、30%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；在T5時，各組術(shù)后惡心嘔吐的VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。膽汁十二指腸胃反流可能導(dǎo)致急性胃黏膜病變，主要表現(xiàn)為上腹脹痛不適、噯氣、泛酸、惡心嘔吐等癥狀，大量的研究提示膽汁反流的發(fā)生與許多因子密切相關(guān)，例如胃大部切除術(shù)后、幽門螺桿菌感染、遺傳因素以及環(huán)境因素等[14]。本研究通過胃鏡直接觀察顯示LC術(shù)術(shù)后胃十二指腸中膽汁明顯增多，膽汁可能間接或直接刺激近端小腸或近胃黏膜，使腸嗜鉻細(xì)胞釋放神經(jīng)遞質(zhì)刺激腸壁上內(nèi)臟神經(jīng)和迷走神經(jīng)傳入纖維，將信號傳入嘔吐中樞神經(jīng)核或通過催吐化學(xué)感受區(qū)（CTZ）啟動嘔吐反射產(chǎn)生惡心嘔吐癥狀[15]。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術(shù)會導(dǎo)致急性膽汁十二指腸胃反流，增加患者術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率。但本研究也存在缺陷，直接用胃鏡觀察的方法有可能會增加增加膽汁反流情況及患者術(shù)后惡性嘔吐的發(fā)生率，還需進一步研究減少腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)中膽汁十二指腸胃反流的方法，來減少患者術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生。

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（收稿日期：2017-12-18 本文編輯：閆 佩）