脛骨橫向骨搬移術(shù)治療糖尿病足的臨床效果觀察

文虹杰 楊華剛 韓濤 陳仲

摘 要：目的 探討采用脛骨橫向骨搬移技術(shù)治療糖尿病足的臨床療效。方法 采用回顧性分析，觀察2015年5月～2017年11月共45例采用脛骨橫向骨搬移術(shù)治療的糖尿病足患者的創(chuàng)口愈合時(shí)間、患肢皮溫、術(shù)后疼痛緩解等指標(biāo)，分析其臨床效果。結(jié)果 45例患者隨訪時(shí)間4～28個(gè)月，平均 14.4個(gè)月，1例因個(gè)人因素截肢，其余患足均愈合，創(chuàng)口平均愈合時(shí)間（10.42±1.52）周，患肢癥狀明顯改善甚或消失。搬移骨窗均愈合良好，愈合時(shí)間 12～20周，平均（16.21±3.24）周。結(jié)論 脛骨橫向骨搬移術(shù)可明顯改善糖尿病足血供情況，緩解患肢疼痛等不適癥狀，安全有效。

關(guān)鍵詞：脛骨橫向骨搬移術(shù)；糖尿病足；手術(shù)治療

中圖分類號：R682.16 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.07.066

文章編號：1006-1959（2018）07-0184-03

Clinical Observation on the Treatment of Diabetic Foot with Transverse Tibial Bone Movement

WEN Hong-jie，YANG Hua-gang，HAN Tao，CHEN Zhong

（Department of Bone and Trauma Surgery，Second People's Hospital of Yunnan Province，Kunming 650021，Yunnan，China）

Abstract：Objective To explore the clinical effect of tibial lateral bone transfer in the treatment of diabetic foot.Methods The wound healing time，limb skin temperature and postoperative pain relief of 45 patients with diabetic foot treated with lateral tibial bone transfer from May 2015 to November 2017 were analyzed retrospectively and the clinical results were analyzed.Results 45 patients were followed up for 4 to 28 months，with an average of 14.4 months，one case had amputation due to personal factors，the rest of the affected feet healed，the average wound healing time was（10.42±1.52）weeks，and the symptoms of the affected limbs were improved or even disappeared.The bone transfer window healed well， and the healing time was 12～20 weeks，the mean time was（16.21±3.24） weeks.Conclusion Transverse bone transfer of tibia can significantly improve the blood supply of diabetic foot and relieve discomfort symptoms such as limb pain，which is safe and effective.

Key words：Transverse bone transfer of tibia；Diabetic foot；Surgical treatment

目前糖尿病足（diabetic foot，DF）是骨科和臨床科室面臨的難題之一，它具有住院時(shí)間長、手術(shù)次數(shù)多、花費(fèi)高、臨床效果差等特點(diǎn)，國內(nèi)外相關(guān)報(bào)道發(fā)病率大約在5%～10%，其中25%的糖尿病患者在患病過程中會(huì)出現(xiàn)足部潰瘍或壞疽[1]。隨著糖尿病發(fā)病率的增高，糖尿病足的發(fā)病率也逐年增加，傳統(tǒng)的治療技術(shù)如血管再通術(shù)、轉(zhuǎn)流術(shù)雖有一定的療效，但治療效果不佳。近年來，相關(guān)的臨床和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)：牽拉組織再生技術(shù)可促進(jìn)毛細(xì)血管再生及組織再生，刺激“血管網(wǎng)”的形成[2-3]。隨著Ilizarov的骨搬移微血管網(wǎng)重建技術(shù)在下肢缺血性疾病的廣泛應(yīng)用，為糖尿病足的治療提供了新的方法。2015年5月～2017年11月，本科對 45例 Wagner 2～4級糖尿病足患者行 Ilizarov 微循環(huán)重建技術(shù)，獲得良好療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2015年5月～2017年11月在云南省第二人民醫(yī)院接受治療45例糖尿病足患者。所有患者對手術(shù)方案及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)均知情同意。男23例，女22例，年齡 45～76歲，平均58.3歲。Wagner分級：2級12例，3級24例，4 級9例。足部潰瘍病程：2個(gè)月內(nèi)10例，2～5個(gè)月15例，5個(gè)月以上20例；所有患者足部均有潰瘍或壞疽，雙下肢血管彩超、CTA示主要?jiǎng)用}通暢。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備 所有納入研究患者均在內(nèi)分泌科醫(yī)師的相關(guān)指導(dǎo)下通過胰島素控制血糖穩(wěn)定（餐后血糖<10 mmol/L，空腹血糖水平<7.8 mmol/L），改善微循環(huán)，維持內(nèi)環(huán)境平衡，全身靜脈應(yīng)用抗生素控制感染，營養(yǎng)神經(jīng)，足部潰瘍清創(chuàng)，其中22例行足部清創(chuàng)VSD負(fù)壓引流術(shù)。

1.3手術(shù)方法 患者麻醉后，在脛骨中部內(nèi)側(cè)做一長約 12～14 cm弧形切口，分離皮下組織至骨膜，用皮刀沿脛骨內(nèi)側(cè)切開骨膜，往兩側(cè)剝離，確定脛骨搬移骨窗的范圍，長10 cm，寬2 cm，并于骨窗內(nèi)對稱位置擰入2枚2 mm搬移外固定針，然后采用3.5 mm鉆頭和骨鑿分離骨搬移骨塊，勿損傷髓腔內(nèi)組織，使其形成游離的骨瓣，然后于骨窗近、遠(yuǎn)端脛骨側(cè)分別置入2枚直徑4 mm的外固定鋼針，安裝調(diào)整脛骨搬移外支架并擰緊，逐層縫合骨膜、皮下組織及皮膚，術(shù)口外敷料包扎。外固定架構(gòu)型手術(shù)方式見圖1。

1.4術(shù)后處理 對于Wagner 2-3級糖尿病足患者術(shù)中及術(shù)后 24～48 h預(yù)防性應(yīng)用抗生素，對于Wagner 4級糖尿病足患者根據(jù)潰瘍組織細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果應(yīng)用抗生素，至血沉、PCT、白細(xì)胞接近正常，術(shù)后第7 d開始骨搬移，搬移速度1 mm/d，分4～6次完成，維持3 d后回搬，速度1 mm/d，分4～6次完成，6周后脛骨骨窗搬移回原處，維持6周后行X線片檢查，拆除外固定架，治療總時(shí)間為 12周。術(shù)后釘?shù)雷o(hù)理采用75%酒精預(yù)防感染。術(shù)后嚴(yán)格監(jiān)測控制血糖（空腹血糖水平<7.8 mmol/L，餐后血糖<10 mmol/L），對于足部潰瘍創(chuàng)面酌情給予每日或隔日換藥，同時(shí)創(chuàng)面換藥后應(yīng)用外用重組人堿性成纖維生長因子促進(jìn)愈合。

1.5觀察指標(biāo) 指標(biāo)：皮溫、創(chuàng)面愈合情況、疼痛評估、患肢血管彩超和CTA。疼痛評估采用視覺模擬評分進(jìn)行，皮溫槍測量患足背中點(diǎn)或踇趾皮溫。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以（x±s）表示，差異比較采用配對樣本t檢驗(yàn)，P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

45 例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間4～30個(gè)月，平均14.4個(gè)月?；甲銊?chuàng)面均得到愈合，僅1例因患者個(gè)人原因行小腿截肢，創(chuàng)口愈合時(shí)間 7～16周，平均（10.42±1.52）周；患足麻木、疼痛癥狀消失或明顯緩解，潰瘍創(chuàng)口愈合，脛骨搬移骨窗均愈合良好，愈合時(shí)間12～20 周，平均（16.21±3.24）周；治療后 CTA顯示小腿動(dòng)脈開放，側(cè)支動(dòng)脈明顯增多，足背動(dòng)脈增粗；動(dòng)脈期靜脈顯示，提示血流加快、血液循環(huán)得到顯著改善。術(shù)后脛骨搬移術(shù)口及針道口無明顯并發(fā)癥，僅1例釘?shù)莱霈F(xiàn)淡黃色滲出，經(jīng)換藥后癥狀控制。創(chuàng)面及CTA愈合情況見圖 2。患足疼痛、皮溫評分與術(shù)前比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與健側(cè)足比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表 1。

3 討論

糖尿病足的處理仍然是一個(gè)重大的治療挑戰(zhàn)。疼痛、感染、住院、和截肢將不斷困擾著慢性糖尿病潰瘍患者。對于患者及其家庭乃至整個(gè)社會(huì)造成了巨大的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)心理負(fù)擔(dān)。目前對糖尿病足的分級多采用Wagner分級[4]：0級：有發(fā)生足潰瘍危險(xiǎn)的足，皮膚無開放性病灶。1級：表面有潰瘍，臨床上無感染。2級：較深的潰瘍感染病灶，常合并軟組織炎，無膿腫或骨的感染。3級：深度感染，伴有骨組織病變或膿腫。4級：骨質(zhì)缺損，部分趾、足壞疽。5級：足的大部或全部壞疽。

目前治療糖尿病足的方法有很多，基本的治療手段有[5]：傷口清洗及清創(chuàng)、抗感染、敷料、負(fù)壓、高壓氧療法、血小板衍生生長因子。新興的治療手段有：超聲治療、電刺激、體外沖擊波療法、干細(xì)胞治療、燒傷皮膚再生醫(yī)療技術(shù)、生物清創(chuàng)、脫水羊膜/絨毛膜（d HACM）等，這些治療方法都存在一定局限性，目前橫向骨搬運(yùn)給糖尿病足的治療帶來了新的希望，其基本原理是張力-應(yīng)力法則（LTS），它是前蘇聯(lián)專家Ilizarov 創(chuàng)立的肢體再生與功能重建的理論。Beamer B等研究表明[6]，骨折后骨折斷端血腫中富含豐富的血管內(nèi)皮生長因子，可促進(jìn)血管再生以及重建血運(yùn)。脛骨橫向骨搬運(yùn)術(shù)制造的微損傷，通過牽拉組織引起血管再生、成骨的理論，從而重建血運(yùn)，改善肢體缺血。本研究患者術(shù)后末次隨訪時(shí)病足缺血性疼痛明顯緩解，潰瘍壞死創(chuàng)面愈合，患肢皮溫明顯改善。其中1例因血糖控制不佳出現(xiàn)嚴(yán)重膿毒血癥及腎功能衰竭而行小腿截肢，其余患者術(shù)后通過下肢血管CTA證實(shí)局部有豐富的新生微血管網(wǎng)形成，缺血組織的微循環(huán)得到有效重建。本研究也存在一些不足：①樣本量不夠；②為回顧性研究；③某些干擾因素未能排除，如患者的年齡及內(nèi)科疾病等因素。橫向骨搬運(yùn)技術(shù)具有獨(dú)特的優(yōu)勢，并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快及安全性高，治療糖尿病足臨床效果明顯，可明顯降低截肢率，顯著改善患者生活質(zhì)量。

4 展望

糖尿病足是糖尿病的重要臨床組成部分，它的預(yù)防和治療的各個(gè)方面都有完善的空間。應(yīng)該本著預(yù)防為主，防治結(jié)合，采用內(nèi)外科多學(xué)科的力量綜合治療的治療原則。而作為外科手段的治療方法之一-橫向骨搬運(yùn)具有較高的安全性和有效性，值得臨床推廣和應(yīng)用，其具體作用機(jī)制還需進(jìn)一步的臨床和基礎(chǔ)研究，其圍手術(shù)期處理的細(xì)節(jié)及手術(shù)的具體操作步驟也需要臨床的大量實(shí)踐和多中心的循證數(shù)據(jù)支持。本中心的手術(shù)操作步驟跟其他某些醫(yī)院的有一定的差異，較多細(xì)節(jié)問題尚需進(jìn)一步探討，如骨窗的大小、位置、開始搬運(yùn)的時(shí)間、搬運(yùn)的時(shí)間長度、反復(fù)搬運(yùn)的次數(shù)、回搬間隔時(shí)間、搬運(yùn)的速度、每天調(diào)整的頻次、搬運(yùn)途中護(hù)理的要點(diǎn)、監(jiān)測評估指標(biāo)等問題均需要進(jìn)一步的臨床和基礎(chǔ)研究，從而制定出一套最佳的治療方案，為廣大糖尿病足患者真正帶來福音。

參考文獻(xiàn)：

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[5]趙青松，趙楠，夏楠，等.糖尿病足治療新進(jìn)展[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2014，14（28）：5595-5598.

[6]Beamer B，Hettrich C，Lane J.Vascular endothelial growth factor：an essential component of angriogenesis and fracture healing[J].HSS J，2010，6（1）：85-94.

收稿日期：2017-12-6；修回日期：2017-12-28

編輯/成森