經(jīng)頸椎前路撬拔復(fù)位內(nèi)固定治療頸椎骨折脫位

孫鵬浩 秦入結(jié) 李垠 任春鵬 王鵬

摘 要：目的 探究經(jīng)頸椎前路撬拔復(fù)位內(nèi)固定下治療下頸椎骨折脫位的手術(shù)方式、療效及優(yōu)勢，以期為臨床提供參考。方法 通過2014年2月～2017年5月32例伴有關(guān)節(jié)突絞索的患者行經(jīng)頸椎前路撬拔復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，解開絞索及脊髓壓迫，復(fù)位滿意后行椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)。采用ASIA分級標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)脊髓損傷恢復(fù)程度。結(jié)果 32例患者均獲得解剖復(fù)位，均無脊髓、大血管、氣管、食管意外損傷等術(shù)中并發(fā)癥。術(shù)后隨訪3～24個(gè)月，32例中ASIA A級7例轉(zhuǎn)為B級1例，余治療前后無變化，B級12例轉(zhuǎn)為C級3例、轉(zhuǎn)為D級1例，C級6例轉(zhuǎn)為D級2例，D級4例轉(zhuǎn)為E級2例。結(jié)論 經(jīng)頸椎前路撬拔復(fù)位內(nèi)固定下治療頸椎骨折脫位，可一期解除關(guān)節(jié)突絞索，避免后路或前后聯(lián)合入路手術(shù)等復(fù)雜操作，同時(shí)減少手術(shù)創(chuàng)傷及風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)鍵詞：頸椎；骨折；脫位；關(guān)節(jié)突絞索；前路

中圖分類號：R687.3 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.06.065

文章編號：1006-1959（2018）06-0179-04

Treatment of Cervical Vertebral Fracture and Dislocation by Anterior Cervical Pulling and Reduction and Internal Fixation

SUN Peng-hao，QIN Ru-jie，LI Yin，REN Chun-peng，WANG Peng

（Department of Spine Surgery，F(xiàn)irst People's Hospital of Lianyungang，Lianyungang 222000，Jiangsu，China）

Abstract：Objective To explore the surgical methods， therapeutic effects and advantages of cervical spine fracture and dislocation treated by anterior cervical vertebra prying and internal fixation，so as to provide reference for clinical practice.Methods From February 2014 to May 2017，32 patients with noose of articular process were treated with cervical anterior pry reduction and internal fixation，and the noose and spinal cord compression were untied.After satisfactory reduction，intervertebral fusion and internal fixation were performed.The degree of recovery of spinal cord injury was evaluated by ASIA grading standard.Results Anatomic reduction was obtained in all of the 32 cases，with no complications such as spinal cord，large vessel，trachea and esophageal injury.Follow up 3～24 months after operation，in 32 cases，7 cases of grade a ASIA were converted to B grade 1 case，but there was no change before and after treatment.12 cases of B grade were changed to 3 cases of C grade，1 case of grade D，6 cases of C grade to 2 cases of D grade，4 cases of D grade to 2 cases of E grade.Conclusion The anterior percutaneous reduction internal fixation for the treatment of cervical fracture and dislocation，a facet lifting rope，avoid the posterior or combined anterior and posterior approach such as complex operation， and reduce the surgical trauma and risk.

Key words：Cervical spine；Fracture；Dislocation；Facet noose；Anterior approach

頸椎骨折脫位（fracture-dislocation of cervical vertebra）是脊柱外科最嚴(yán)重的創(chuàng)傷之一，多合并有四肢完全或不完全性癱瘓，嚴(yán)重時(shí)甚至危及生命，其中關(guān)節(jié)突絞鎖是其重要的病理解剖特點(diǎn)之一[1]，而關(guān)節(jié)突絞索也通常導(dǎo)致骨折脫位常規(guī)復(fù)位困難。傳統(tǒng)手術(shù)治療方式多經(jīng)頸椎后路或前后聯(lián)合入路進(jìn)行，而其存在較多不足與缺陷[2，3]。如何有效達(dá)到滿意復(fù)位，并減少傳統(tǒng)手術(shù)方式的并發(fā)癥是臨床醫(yī)師一直探究的目標(biāo)。本研究收集三年來我院頸椎骨折脫位的患者資料，篩選32例合并關(guān)節(jié)突絞索、經(jīng)頸椎前路撬拔復(fù)位內(nèi)固定下治療頸椎骨折脫位的資料進(jìn)行回顧性分析，探究其手術(shù)方式、適應(yīng)癥及其所具有的優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年2月～2017年5月行經(jīng)頸椎前路撬拔復(fù)位內(nèi)固定下治療的32例頸椎骨折脫位患者，所有患者均為前脫位，其中部分患者因骨折脫位嚴(yán)重不適合行牽引復(fù)位，部分患者合并關(guān)節(jié)突絞索因而牽引復(fù)位困難。全部患者資料完整，并獲得隨訪。其中男性24例，女性8例，年齡25～68歲。受傷后就診時(shí)間為2 h～13 d。受傷原因包括：交通事故19例，高處墜落傷9例，其他4例。損傷節(jié)段：C3/43例 ，C4/515例，C5/69例 ，C6/75例。脫位程度分為：Ⅰ度 17例，Ⅱ度 12例 ，Ⅲ度 2例 ，Ⅳ度 1例。單側(cè)小關(guān)節(jié)脫位27例，雙側(cè)小關(guān)節(jié)脫位5例。頸脊髓損傷ASIA分級[4]：A級7例，B級12例，C級6例，D級4例，E級3例。所有患者術(shù)前均完善MRI檢查，除4例患者外余患者均有不同程度的脊髓受壓。合并傷：腦外傷11例，肋骨骨折并血?dú)庑?例，四肢骨折4例。

1.2方法

入院后予頸部制動，完善術(shù)前頸椎X線、CT平掃+三維、MRI等常規(guī)檢查。受傷時(shí)間在8 h以內(nèi)患者予甲強(qiáng)龍沖擊治療每公斤體重30 mg，在醫(yī)療監(jiān)護(hù)下，以15 min靜脈注入；間隔45 min后，以5.4 mg/（kg·h）的速度持續(xù)靜脈滴注23 h。本組9例患者行甲強(qiáng)龍沖擊治療。

患者入院后明確診斷即給予顱骨牽引，牽引重量為5～10 kg。根據(jù)X線及CT結(jié)果明確脫位的類型，調(diào)整牽引方向，觀察牽引效果、生命體征及四肢神經(jīng)功能變化。根據(jù)患者病情逐漸調(diào)整牽引重量，其中23例患者術(shù)前復(fù)位，余9例均未復(fù)位。

患者全麻后取仰臥位，肩背部墊高，頸后墊圓枕使頸部呈過伸位，頭部墊頭圈。取頸前右側(cè)橫行切口，沿頸動脈鞘和氣管、食管之間鈍性分離至椎前筋膜，暴露出傷椎及相應(yīng)椎間盤。用椎體撐開器固定并適度撐開損傷節(jié)段上下椎體，去除椎間盤組織及椎體后緣的增生骨贅。椎管徹底減壓后，松開撐開螺釘，利用骨膜剝離器伸入椎間隙，以傷椎椎體的前下緣為支點(diǎn)，下位椎體上緣的后1/3為復(fù)位點(diǎn)，配合提拉撐開螺釘及牽拉顱骨牽引弓，通過撬拔法進(jìn)行復(fù)位，復(fù)位滿意后行椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)。

其中2例患者因雙側(cè)小關(guān)節(jié)絞索脫位，前路手術(shù)復(fù)位不滿意，聯(lián)合后路手術(shù)，通過適當(dāng)切除下位椎體的部分上關(guān)節(jié)突“解鎖”，再通過撬拔或提拉恢復(fù)頸椎序列，后前路行椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料采用SPSS16.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)以（x±s）表示，組間比較采用配對t 檢驗(yàn)，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

32例患者均一期解除關(guān)節(jié)突交鎖，獲得解剖復(fù)位，頸椎序列恢復(fù)，所有患者均無脊髓、食管、氣管及血管等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪3～24個(gè)月。32例中ASIA A級7例轉(zhuǎn)為B級1例，余治療前后無變化，B級12例轉(zhuǎn)為C級3例、轉(zhuǎn)為D級1例，C級6例轉(zhuǎn)為D級2例，D級4例轉(zhuǎn)為E級2例（見表1）。術(shù)后12周復(fù)查X線及CT見32例患者均骨性融合良好，無骨不連、假關(guān)節(jié)等，頸椎生理曲度、椎間高度及穩(wěn)定性維持良好，無患者發(fā)生釘松動、折斷等并發(fā)癥。

典型病例：患者，男，35歲，外傷致C6-7骨折脫位合并關(guān)節(jié)突絞索，行頸椎前路撬拔復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，患者ASIA分級情況見圖1，手術(shù)前后影像學(xué)比較見圖2。

3 討論

頸椎關(guān)節(jié)交鎖通常是由于頸部水煎的屈曲牽伸和（或）屈曲旋轉(zhuǎn)暴力超過頸椎允許的活動范圍，上位椎體的下關(guān)節(jié)突越過下位椎體上關(guān)節(jié)突而不能回位所致，其損傷包括有前方的前縱韌帶、椎間盤、后縱韌帶、后方的關(guān)節(jié)囊和韌帶結(jié)構(gòu)，因此造成頸椎的嚴(yán)重不穩(wěn)[5]。選擇合適的方式復(fù)位，盡早解除脊髓受壓，繼而爭取獲得永久的生物學(xué)穩(wěn)定是治療此類疾病的基本原則[6-8]。特別對于那些神經(jīng)功能不完全損傷的患者，盡早恢復(fù)頸椎正常序列及減壓，利于神經(jīng)功能的恢復(fù)，防治進(jìn)一步損傷[9-11]。

傳統(tǒng)復(fù)位方法有保守治療和手術(shù)治療。保守治療中顱骨牽引閉合復(fù)位是最常采用的復(fù)位方法之一，其可以在較短的時(shí)間內(nèi)通過重力牽引使脫位的頸椎復(fù)位，解除椎體后緣及椎板對脊髓的壓迫，為神經(jīng)功能恢復(fù)創(chuàng)造有利條件。但顱骨牽引作為保守治療的方法之一，仍有許多局限性和不足：①復(fù)位不完全；②合并椎間盤損傷的患者，部分椎間盤組織突入椎管，牽引復(fù)位后可能加重脊髓的壓迫和損傷；③脫位造成的Luschka關(guān)節(jié)或側(cè)塊關(guān)節(jié)突的骨折，牽引復(fù)位后出現(xiàn)畸形愈合，導(dǎo)致神經(jīng)根壓迫；④復(fù)位后缺乏有效固定，易再發(fā)脫位、畸形愈合，或由于頸椎部位、椎間隙高度的丟失，導(dǎo)致創(chuàng)傷性頸脊髓病、神經(jīng)根受壓；⑤顱骨牽引需長時(shí)間臥床，易導(dǎo)致肌肉萎縮、墜積性肺炎、褥瘡、下肢深靜脈血栓等可能并發(fā)癥，護(hù)理困難[8]。

目前手術(shù)方式的選擇仍存在許多的爭議。后路手術(shù)：后路切開復(fù)位手術(shù)，其主要優(yōu)點(diǎn)是可直接接觸關(guān)節(jié)突絞索，復(fù)位的縱向距離短，需要撬撥幅度小，在椎管外直視下操作可清除嵌入椎管內(nèi)的椎板、關(guān)

節(jié)突碎片及斷裂的黃韌帶，且避免加重脊髓損傷，復(fù)位風(fēng)險(xiǎn)較低。且后路內(nèi)固定在生物力學(xué)、固定穩(wěn)定性及植骨融合率上優(yōu)于前路。但單純的頸椎后路手術(shù)不能有效解除來自椎管前方的壓迫，復(fù)位過程中可能使脫位椎體后下方突 出的椎間盤等組織隨著椎體的復(fù)位而進(jìn)一步進(jìn)入椎管，引起或加重脊髓的損傷[12]。

隨著外科手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，越來越多的臨床醫(yī)生選擇前后聯(lián)合入路或前-后-前入路手術(shù)治療合并關(guān)節(jié)突絞索的頸椎脫位，通過Ⅰ期聯(lián)合減壓及固定，經(jīng)后路將交鎖關(guān)節(jié)突部分切除、前路損傷椎間盤切除、復(fù)位、植骨內(nèi)固定，再后路植骨固定，術(shù)后能夠提供最堅(jiān)強(qiáng)的即刻穩(wěn)定[13]。其優(yōu)點(diǎn)在于：可通過前后路充分接觸脊髓前后方的壓迫，減少壓迫物對脊髓的進(jìn)一步損傷；可同時(shí)對脫位后不穩(wěn)定的頸椎型行前后路內(nèi)固定，增加頸椎穩(wěn)定性；避免二次或分次手術(shù)的麻醉風(fēng)險(xiǎn)及脊髓的激發(fā)損傷。但手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)時(shí)長、出血多、術(shù)中翻身次數(shù)多，風(fēng)險(xiǎn)大，同時(shí)損傷神經(jīng)的可能性增加[14]。