腹腔鏡與開腹手術(shù)治療小兒復(fù)雜性闌尾炎的對比研究

馬盼盼 席鏨 趙鵬舉 劉根生

摘 要：目的 對比腹腔鏡闌尾切除術(shù)與開腹闌尾切除術(shù)治療復(fù)雜性闌尾炎的療效。方法 總結(jié)2016年8月～2017年8月在新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院行手術(shù)治療的91例復(fù)雜性闌尾炎患兒資料，根據(jù)入院順序隨機(jī)將患兒分成觀察組與對照組。觀察組42例行腹腔鏡闌尾切除術(shù)，對照組49例行開腹闌尾切除術(shù)，統(tǒng)計(jì)分析兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、疼痛程度、術(shù)后恢復(fù)情況、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間及總費(fèi)用等指標(biāo)，比較有無組間差異。結(jié)果 LA組在術(shù)后疼痛評分、下床活動時間、腸道功能恢復(fù)時間、總并發(fā)癥、切口感染、術(shù)后腸梗阻、住院時間、總費(fèi)用方面優(yōu)于OA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。OA組在手術(shù)時間上優(yōu)于LA組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組在術(shù)中出血量、腹腔殘余感染方面，雖然LA組低于OA組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 LA治療小兒復(fù)雜性闌尾炎安全有效，與OA相比具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少，住院時間短，住院總費(fèi)用低等優(yōu)勢。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡闌尾切除術(shù)；開腹闌尾切除術(shù)； 小兒； 復(fù)雜性闌尾炎

中圖分類號：R726.5 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.06.030

文章編號：1006-1959（2018）06-0096-04

A Comparative Study of Laparoscopic and Open Surgery in the Treatment of Complicated Appendicitis in Children

MA Pan-pan，XI Zan，ZHAO Peng-ju，LIU Gen-sheng

（Department of Pediatric Surgery，Subjtct 2，F(xiàn)irst Affiliated Hospital of Xinxiang Medical College，Weihui 453100，Henan，China）

Abstract：Objective To compare the efficacy of laparoscopic appendectomy and open appendectomy in the treatment of complicated appendicitis.Methods From August 2016 to August 2017，91 children with complicated appendicitis were treated in the first affiliated Hospital of Xinxiang Medical College.According to the order of admission，the children were randomly divided into two groups：the observation group（42 cases）underwent laparoscopic appendectomy， and the control group（49 cases）underwent open appendectomy，the operative time，intraoperative blood loss，pain level，postoperative recovery，complication rate，hospitalization time and total cost of two groups were statistically analyzed.Results The LA group was superior to OA group in terms of postoperative pain score，time of getting out of bed，recovery time of intestinal function，total complications，incision infection，postoperative intestinal obstruction，hospital stay and total cost，the difference was statistically significant.The group OA was better than the LA group in the operation time，and the difference was statistically significant（P<0.05）.In the two groups，the amount of bleeding and the residual infection of abdominal cavity in the two groups，although the group was lower than the group OA，the difference was not statistically significant（P>0.05）.Conclusion LA is safe and effective in the treatment of pediatric complicated appendicitis.Compared with OA，it has advantages of less operative trauma， faster postoperative recovery，fewer postoperative complications，shorter hospitalization time and lower total hospitalization cost.Key words：Laparoscopic appendectomy；Open appendectomy；Pediatric；Complex appendicitis

小兒闌尾炎是兒外科常見急腹癥，開腹闌尾切除術(shù)（open appendendectomy，OA）作為有效的治療方法已有一個多世紀(jì)的歷史[1]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡闌尾切除術(shù)（laparoscopic appendectomy，LA）應(yīng)用日益廣泛，目前已成為治療急性單純性闌尾炎的首選方法[2]。但對于復(fù)雜性闌尾炎（化膿性闌尾炎、壞疽性闌尾炎及合并闌尾穿孔）治療，LA與OA的臨床療效仍有爭議[3，4]。本文回顧分析2016年8月～2017年8月新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院手術(shù)治療的91例復(fù)雜性闌尾炎患兒臨床資料，比較LA與OA兩種術(shù)式的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1研究對象 選取2016年8月～2017年8月新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒外科手術(shù)治療的復(fù)雜性闌尾炎患兒91例臨床資料，本次研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡為3～14歲；②有腹痛、高熱癥狀；③有腹膜炎體征；④術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)和（或）C反應(yīng)蛋白（C-reaction protein，CRP）水平高于正常參考值；⑤彩超檢查支持闌尾炎診斷；⑥術(shù)后病理診斷為化膿性或壞疽性闌尾炎；⑦取得患兒家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有腹部手術(shù)病史；②術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并其他疾病，如腸套疊、美克爾憩室、腹股溝疝等；③術(shù)后病理診斷為單純性闌尾炎；④腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹。根據(jù)入院順序隨機(jī)將患兒分成觀察組與對照組。觀察組42例，對照組49例。

1.2手術(shù)方法

1.2.1 LA組 LA組為觀察組，患兒取水平仰臥位，行氣管插管全麻，留置尿管，常規(guī)消毒、鋪巾。先于臍上緣皮膚做一長約5 mm切口，建立CO2氣腹（壓力為8～12 mmHg），穿刺置入5 mm Trocar，插入腹腔鏡，探查有無腸管損傷。在腹腔鏡監(jiān)視下于左下腹穿刺置入5 mm Trocar做為主操作孔，于恥骨聯(lián)合上方置入5 mm（或3 mm）Trocar做為副操作孔。首先探查了解全腹情況，明確闌尾位置，吸引器吸凈腹腔積膿、滲液。調(diào)節(jié)體位使頭低腳高、右高左低，鈍性分離粘連腸管，順結(jié)腸帶找到闌尾，用4號絲線雙重結(jié)扎闌尾根部，并結(jié)扎闌尾系膜根部，距闌尾根部3～5 mm處將闌尾離斷，用電凝處理殘端黏膜，不包埋。若闌尾為后位闌尾，須打開側(cè)腹膜，必要時逆行切除闌尾；若闌尾膿腫形成，需將膿腫部分剝離，將吸引器伸入膿腔后吸出膿液，再鈍性分離粘連，以防膿液擴(kuò)散；若闌尾根部壞疽、穿孔，則清除壞死組織，殘端用“8”字縫合法關(guān)閉，并用大網(wǎng)膜覆蓋，加固縫合。將腹腔鏡移入左下腹Trocar，擴(kuò)大臍部切口并置入10 mm Trocar，將闌尾從10 mm Trocar內(nèi)取出，若闌尾粗大難以取出，可將其裝入自制取物袋內(nèi)取出。腹腔鏡直視下用溫生理鹽水反復(fù)沖洗腹腔及盆腔，至沖洗液清亮，吸凈沖洗液，腹腔內(nèi)留置幾丁糖5 ml預(yù)防腸粘連。對于腹腔膿液明顯、污染嚴(yán)重、壞疽穿孔及包裹明顯的患兒，可酌情于右下腹放置1根盆底引流管。解除氣腹，切口用碘伏消毒，用5-0可吸收縫線將腹膜、肌層及皮下縫合1針，切口皮膚用生物膠粘合，無菌敷料覆蓋。

1.2.2 OA組 OA組為對照組，取右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)橫切口或右側(cè)腹直肌外緣切口，常規(guī)切除闌尾并處理闌尾殘端，放置盆底引流管。

1.3判定標(biāo)準(zhǔn) 記錄LA組與OA組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)及總費(fèi)用；統(tǒng)計(jì)兩組闌尾炎病理類型、闌尾穿孔、術(shù)后切口感染、腹腔殘余感染、術(shù)后腸梗阻及總并發(fā)癥發(fā)生的例數(shù)，采用面部表情及NRS疼痛評分法（3～7歲采用面部表情評分，8歲以上采用NRS疼痛評分）評估患兒術(shù)前及術(shù)后第1、2、3 d疼痛評分。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本次研究數(shù)據(jù)使用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間對比用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，用？字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1一般資料 兩組患兒年齡、性別構(gòu)成比、病史、術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)及CRP水平的組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2術(shù)中情況及預(yù)后 兩組患兒在下床活動時間、腸功能恢復(fù)時間、住院時間及總費(fèi)用方面，LA組均低于OA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。LA組手術(shù)時間長于OA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。LA組術(shù)中出血量平均值低于OA組，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3病理類型及術(shù)后并發(fā)癥 兩組在病理類型、合并穿孔方面，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。LA組術(shù)后總并發(fā)癥低于OA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。其中LA組在切口感染及術(shù)后腸梗阻方面低于OA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；在腹腔殘余感染方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.4術(shù)前及術(shù)后疼痛評分 兩組患兒術(shù)前疼痛評分組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。LA組術(shù)后3 d疼痛評分均低于OA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3討論

小兒闌尾炎為兒科常見急腹癥，其發(fā)病率隨著年齡增長而逐漸增高，6～12歲達(dá)高峰[5]。因小兒闌尾管壁薄，闌尾動脈細(xì)小，盲腸位置較高；大網(wǎng)膜發(fā)育不全，不能完全覆蓋闌尾起充分保護(hù)作用；且小兒表述能力差，查體不合作。故小兒闌尾炎具有病情發(fā)展較快且重，下腹體征不明顯，穿孔率及死亡率高的特點(diǎn)[6]。本研究納入復(fù)雜性闌尾炎患兒91例，其中闌尾穿孔46例，穿孔率為50.55%。

19世紀(jì)以來，開腹闌尾切除術(shù)被普遍認(rèn)為是治療闌尾炎的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但由于其創(chuàng)傷較大、術(shù)后并發(fā)癥較多，不僅增加了患兒的身體痛苦，對患兒的心理健康也有一定的負(fù)面影響。1983年Semm首次應(yīng)用腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療急性闌尾炎[7]，1992年P(guān)elosi等完成首例單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)[8]，經(jīng)過三十多年的發(fā)展，腹腔鏡闌尾切除術(shù)已成為目前治療急性闌尾炎手術(shù)的首選術(shù)式。采用LA 治療急性化膿性、壞疽性及合并穿孔等復(fù)雜性闌尾炎時也可取得較滿意的臨床療效[9]。

本研究結(jié)果顯示，LA的優(yōu)勢如下：①創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。小切口減少了離斷腹壁神經(jīng)、肌肉、血管的風(fēng)險(xiǎn)，器械操作避免了手套、紗布對腸管的刺激，患兒術(shù)后疼痛輕，下床活動早，腸道功能恢復(fù)快；②術(shù)后并發(fā)癥少。手術(shù)光照好，視野寬廣，鏡頭的放大作用有利于發(fā)現(xiàn)微小病變，使操作更加精細(xì)，在最大限度清除感染灶的同時，減少了對正常組織的干擾及損害；且可在直視下吸凈腹腔、盆腔內(nèi)的積液、積膿，清除附著于腸管的膿苔，充分沖洗腹腔、盆腔，極大減少了術(shù)后腸梗阻及腹腔殘余感染的發(fā)生。病變闌尾從Trocar或標(biāo)本袋中取出，避免了切口污染，極大減少了切口感染的發(fā)生；③住院時間短、總費(fèi)用低。雖然LA手術(shù)時間和麻醉時間較長，手術(shù)費(fèi)用較高，但由于其創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快及并發(fā)癥發(fā)生率低，故住院時間短、總費(fèi)用低。④術(shù)后瘢痕小，相對美觀。由于腹腔鏡手術(shù)切口小，且病變闌尾取出時不接觸、污染切口，切口皮膚可采用生物膠粘合，不僅避免了排線反應(yīng)，且手術(shù)瘢痕不明顯，達(dá)到保護(hù)患兒手術(shù)病史隱私，減少因手術(shù)導(dǎo)致自卑的效果。⑤此外，腹腔鏡顯示屏視野清晰，有助于手術(shù)人員的合作及觀摩教學(xué)；在診斷不明確的情況下，腹腔鏡探查具有診斷作用，避免了因誤診導(dǎo)致的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

同時，LA有以下缺點(diǎn)：①手術(shù)中Trocar被器械帶出，導(dǎo)致漏氣，影響手術(shù)。解決方法，切口長度略小于Trocar直徑，必要時可用絲線固定。②CO2氣腹可引起皮下氣腫。LA組皮下氣腫2例，發(fā)現(xiàn)氣腫后立即關(guān)閉氣閥，揉搓皮膚排出氣體，少量CO2殘留可自行吸收。避免方法，建立氣腹后關(guān)閉氣閥，插入Trocar后可先用鏡頭探查，確定Trocar進(jìn)入腹腔后打開氣閥；拔除Trocar前應(yīng)先關(guān)閉氣閥。③手術(shù)時間較長。LA組采用絲線縫扎的方法處理闌尾及其系膜，雖然延長了手術(shù)時間，但絲線縫扎具有廉價、影像學(xué)檢查不顯影的特點(diǎn)，患兒家屬易于接受。④有中轉(zhuǎn)開腹可能。手術(shù)過程如果遇到困難，應(yīng)積極采取措施，增加Trocar甚至中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，這并不是手術(shù)的失敗，而是為了患兒在更安全的情況下得到更好的治療。LA組未發(fā)生因插入氣腹針或Trocar導(dǎo)致的腹部血管、神經(jīng)及腸管損傷。

綜上所述，LA治療小兒急性化膿性和壞疽性闌尾炎安全有效，與OA相比具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少，住院時間短，總費(fèi)用低等優(yōu)勢，其臨床療效值得肯定。隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的不斷創(chuàng)新，人民生活水平的不斷提高，腹腔鏡闌尾切除術(shù)必然會受到更多小兒外科醫(yī)師的認(rèn)同和患兒家屬的歡迎。

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收稿日期：2017-12-19；修回日期：2017-12-26

編輯/李樺