CBL聯(lián)合PBL教學(xué)模式在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用效果評(píng)價(jià)

石繡江 梁曉萍 伊合拉斯 何方平 范曉棠

摘 要：目的 探討CBL聯(lián)合PBL教學(xué)模式在肝病科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的實(shí)施效果。方法 將2015年7月～2016年12月在肝病科進(jìn)行第一階段規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師分為兩組：前20名作為對(duì)照組，沿用傳統(tǒng)的講授式教學(xué)法（LBL）實(shí)施培訓(xùn)，后20名作為實(shí)驗(yàn)組，采用CBL聯(lián)合PBL教學(xué)模式進(jìn)行培訓(xùn)。比較兩組規(guī)培學(xué)員的出科考核情況及臨床綜合技能，并比較兩組學(xué)員對(duì)學(xué)習(xí)感興趣程度的調(diào)查問(wèn)卷。結(jié)果 對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組學(xué)員的臨床綜合技能和對(duì)學(xué)習(xí)的感興趣程度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組學(xué)員的出科理論考核成績(jī)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 CBL聯(lián)合PBL教學(xué)模式適用于肝病科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。

關(guān)鍵詞：CBL；PBL；LBL；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

中圖分類號(hào)：R197.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.06.006

文章編號(hào)：1006-1959（2018）06-0016-03

Evaluation of the Effect of CBL Combined with PBL Teaching Model in Standardized Training of Resident Doctors

SHI Xiu-jiang1，LIANG Xiao-ping2，YI HE-lasi1，HE Fang-ping1，F(xiàn)AN Xiao-tang1

（1.Department of Hepatology，F(xiàn)irst Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi 830054，Xinjiang，China；

2.Department of Internal Medicine，474th Hospital of the PLA，Urumqi 830054，Xinjiang，China）

Abstract：Objective To explore the effect of CBL combined with PBL teaching model in standardized training of liver disease residents.Methods The first stage of standardized training of residents in liver diseases department from July 2015 to December 2016 was divided into two groups：the top 20 as the control group， using the traditional teaching method of（ LBL）to carry out the training，the latter 20 students as the experimental group were trained by CBL combined with the PBL teaching model.The two groups of students' examination and clinical comprehensive skills were compared，and compared the two groups of students interested in learning questionnaire.Results The clinical comprehensive skills and the degree of interest in learning were compared between the control group and the experimental group，the difference was statistically significant（P<0.05），no statistical significance of the theory of assessment results between the experimental group and the control group students（P>0.05）.Conclusion CBL combined with PBL teaching model is suitable for standardized training of resident in liver diseases department.

Key words：CBL；PBL；LBL；Standardized training for resident physicians

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生成長(zhǎng)為真正的臨床醫(yī)師的特殊階段，其在醫(yī)生的整個(gè)臨床職業(yè)生涯中起著不可替代的作用。開(kāi)展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)能夠使剛畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生有機(jī)會(huì)去診療技術(shù)水平較高的醫(yī)院進(jìn)行培訓(xùn)，使他們?cè)诠ぷ鞒跗趯W(xué)會(huì)良好的臨床工作方式、掌握扎實(shí)的臨床操作技能、建立科學(xué)的臨床診療思維邏輯，最終成為臨床綜合能力過(guò)關(guān)的醫(yī)生后再流動(dòng)到各級(jí)醫(yī)院執(zhí)業(yè)，有利于提高臨床醫(yī)師隊(duì)伍的整體醫(yī)療水平[1]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)體制改革的重要構(gòu)成部分，2013年12月國(guó)家衛(wèi)計(jì)委等七部委聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》，文中指出到2015年各?。▍^(qū)、市）全面啟動(dòng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。這標(biāo)志著符合我國(guó)國(guó)情的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式已經(jīng)明確，而如何實(shí)現(xiàn)培訓(xùn)目標(biāo)、如何具體實(shí)施培訓(xùn)任務(wù)、落實(shí)培訓(xùn)內(nèi)容則成為工作的重點(diǎn)。這就對(duì)我們的臨床教學(xué)提出了挑戰(zhàn)，選擇合適的教學(xué)模式實(shí)施培訓(xùn)則成為重中之重。隨著“以學(xué)生為中心，以教師為主導(dǎo)”教學(xué)理念的流行，以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（case based learning，CBL）和以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（problem based learning，PBL）相結(jié)合的討論式教學(xué)模式在國(guó)外已成為臨床培訓(xùn)中廣泛采用的教學(xué)模式[2]。近年來(lái)國(guó)內(nèi)也有越來(lái)越多的醫(yī)學(xué)院校開(kāi)始實(shí)施并廣泛開(kāi)展這種教學(xué)模式。

肝病在消化內(nèi)科教學(xué)中占據(jù)了相當(dāng)大的比例，其臨床實(shí)踐性與理論性均較強(qiáng)，需要掌握的專業(yè)知識(shí)較多且相對(duì)復(fù)雜。在肝病科輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)過(guò)的研究生及規(guī)培學(xué)員普遍反映對(duì)新接診的肝病患者無(wú)從著手，肝病的臨床知識(shí)點(diǎn)較難掌握，臨床新進(jìn)展、新藥相對(duì)較多，教科書(shū)上的知識(shí)難以滿足臨床需求等，這就意味著肝病臨床教學(xué)有著相當(dāng)大的難度。傳統(tǒng)的講授式教學(xué)法應(yīng)用于臨床教學(xué)存在過(guò)程枯燥、方式單一、與臨床脫節(jié)、難以調(diào)動(dòng)學(xué)員興趣等不足，難以滿足肝病規(guī)范化培訓(xùn)的需求。為了使規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員在有限的時(shí)間內(nèi)掌握及學(xué)習(xí)更多的肝病臨床思維方法及臨床操作技能，選擇合適的教學(xué)方法就顯得尤為重要。本研究嘗試對(duì)CBL聯(lián)合PBL教學(xué)模式與傳統(tǒng)的講授式教學(xué)模式（lecture-based learning，LBL）的教學(xué)效果進(jìn)行分析對(duì)比，從而找到更加適用于肝病臨床規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)模式。

1資料與方法

1.1一般資料 將2015年7月～2016年12月在某院肝病科進(jìn)行第一階段規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師分為兩組：前20名作為對(duì)照組，沿用傳統(tǒng)的講授式教學(xué)法（LBL）實(shí)施培訓(xùn)，后20名作為實(shí)驗(yàn)組，采用CBL聯(lián)合PBL教學(xué)模式進(jìn)行培訓(xùn)。兩組學(xué)員在性別、年齡、教學(xué)時(shí)數(shù)等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2方法 教學(xué)內(nèi)容圍繞肝硬化、原發(fā)性肝癌、脂肪肝、自身免疫性肝病等肝病科常見(jiàn)病、多發(fā)病進(jìn)行。

1.2.1對(duì)照組 帶教老師結(jié)合教學(xué)大綱對(duì)以上疾病的發(fā)病原因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及體征、診斷要點(diǎn)、治療及預(yù)后等進(jìn)行詳細(xì)講解，之后學(xué)員進(jìn)行課后討論，最后由老師總結(jié)講述內(nèi)容及大家的問(wèn)題。

1.2.2實(shí)驗(yàn)組 ①臨床帶教分幾個(gè)小組進(jìn)行，由帶教老師挑選肝病科住院的常見(jiàn)典型病例，提出討論主題（如肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)、臨床分期、發(fā)病機(jī)制、嚴(yán)重并發(fā)癥、治療原則、預(yù)后等）。規(guī)培醫(yī)師在詢問(wèn)患者病史及查體后，結(jié)合目前已經(jīng)完善的相關(guān)輔助檢查給出初步診斷、進(jìn)一步檢查思路及治療方案等，同時(shí)將接診患者中遇到的各種問(wèn)題記錄下來(lái)，總結(jié)后向老師提問(wèn)，老師選取其中較普遍且有代表性的問(wèn)題進(jìn)行集中討論；②規(guī)培醫(yī)師帶著亟待解決的問(wèn)題查閱相關(guān)資料后先進(jìn)行組內(nèi)討論，各小組再選取代表陳述自己組對(duì)討論病例的處理意見(jiàn)和分析，組間討論期間大家可以暢所欲言。在討論過(guò)程中，老師要正確引導(dǎo)討論的方向，適時(shí)糾正錯(cuò)誤，不斷的補(bǔ)充解釋，同時(shí)將疾病的新進(jìn)展及最新的診療指南意見(jiàn)傳達(dá)給學(xué)員們，使大家對(duì)疾病有更進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，最后對(duì)討論的主題進(jìn)行歸納總結(jié)。

1.3評(píng)估方式 住院醫(yī)師在肝病科規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)束后通過(guò)出科理論測(cè)試和臨床綜合技能考評(píng)進(jìn)行考核，并通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查了解兩組學(xué)員對(duì)規(guī)培課程學(xué)習(xí)感興趣的程度。臨床綜合技能的考核：規(guī)培醫(yī)師自行詢問(wèn)一名患者的病史并查體，向老師匯報(bào)病史、陽(yáng)性體征、已有相關(guān)輔助檢查等，作出初步診斷及鑒別診斷，提出需要進(jìn)一步完善的檢查，最后制定合理的治療方案。教師則從思維拓展、表達(dá)能力、攝取知識(shí)能力、自主學(xué)習(xí)知識(shí)能力、技能操作嫻熟度等多方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，最終給出綜合成績(jī)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，采用？字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組臨床綜合技能測(cè)試成績(jī)和出科理論考核成績(jī)的比較 實(shí)驗(yàn)組臨床綜合技能測(cè)試成績(jī)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組出科理論考核成績(jī)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2兩組學(xué)員問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果比較 實(shí)驗(yàn)組學(xué)員對(duì)規(guī)培課程學(xué)習(xí)的感興趣程度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

3討論

CBL教學(xué)法強(qiáng)調(diào)以案例為先導(dǎo)，以問(wèn)題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，通過(guò)模擬或重現(xiàn)現(xiàn)實(shí)中的一些場(chǎng)景讓學(xué)生置身其中，通過(guò)查找資料、組織研討等方式自主分析、解決實(shí)際問(wèn)題或決策[3，4]。臨床教學(xué)中案例式教學(xué)又稱為病例教學(xué)，即以臨床典型病例為主線，使學(xué)生身臨其境，帶著好奇與疑問(wèn)接診患者，將診治患者的臨床實(shí)踐與基本理論知識(shí)有機(jī)結(jié)合起來(lái)，從而構(gòu)成了一個(gè)完整的課程體系[5]。

PBL教學(xué)法是一種以問(wèn)題為基礎(chǔ)和導(dǎo)向的現(xiàn)代教學(xué)方法，精髓在于發(fā)揮問(wèn)題對(duì)學(xué)習(xí)過(guò)程的指導(dǎo)作用，充分調(diào)動(dòng)學(xué)員主動(dòng)性和積極性，很適用于臨床教學(xué)，目前已成為國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育中較為流行的一種教學(xué)模式。該教學(xué)法打破學(xué)科界限，不再依賴某本教科書(shū)，對(duì)傳統(tǒng)教學(xué)內(nèi)容有所取舍，將各個(gè)基礎(chǔ)學(xué)科和臨床學(xué)科的知識(shí)點(diǎn)貫穿于一個(gè)真實(shí)的案例，各學(xué)科間相互滲透，從而培養(yǎng)學(xué)生形成以病例診治為中心的發(fā)散思維和橫向思維[6]。

傳統(tǒng)的講授式教學(xué)模式容易讓學(xué)員們形成被動(dòng)學(xué)習(xí)知識(shí)的慣性，缺乏主動(dòng)性，不容易發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并及時(shí)解決問(wèn)題，容易使培訓(xùn)流于形式而缺乏靈活性和實(shí)用性，不能適應(yīng)肝病科的臨床帶教。而CBL聯(lián)合PBL的教學(xué)模式則可以避免以上種種缺陷，并且有其自身的優(yōu)勢(shì)。該模式是以直觀的臨床病例為先導(dǎo)，讓學(xué)員們帶著問(wèn)題去學(xué)習(xí)，不但幫大家建立了科學(xué)的臨床思維邏輯，而且培養(yǎng)了解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力。從根本上改變了以往的“填鴨式”的機(jī)械性的教學(xué)方法，變傳統(tǒng)模式下的“要我學(xué)”為“我要學(xué)”，避免了教師講課時(shí)的枯燥乏味、脫離臨床實(shí)際等弊端。旨在培養(yǎng)“實(shí)用型”人才，其主導(dǎo)思想源于以學(xué)生為教學(xué)主體，重點(diǎn)培養(yǎng)、轉(zhuǎn)變他們的思維方式為動(dòng)因，使之在理論性、實(shí)踐性、可操作性三點(diǎn)上達(dá)到和諧統(tǒng)一，從而為受教育者提高分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力及臨床適應(yīng)能力奠定一定基礎(chǔ)[7]。在CBL聯(lián)合PBL教學(xué)模式下，帶教老師扮演著“引路人”的角色，引導(dǎo)學(xué)員進(jìn)行獨(dú)立思考，教會(huì)學(xué)員分析問(wèn)題的方法，通過(guò)剖析典型病例，培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力、創(chuàng)新能力、表達(dá)能力和協(xié)作能力。聯(lián)合教學(xué)模式營(yíng)造了一個(gè)輕松、主動(dòng)的學(xué)習(xí)氛圍，激發(fā)了大家的學(xué)習(xí)積極性，學(xué)員們能夠充分交流并十分容易地獲得來(lái)自其他住院醫(yī)師和老師的觀點(diǎn)，大家普遍認(rèn)為在此模式下學(xué)習(xí)對(duì)知識(shí)的理解及印象更深刻。

雖然CBL聯(lián)合PBL教學(xué)組和LBL教學(xué)組學(xué)員的出科理論測(cè)試成績(jī)無(wú)顯著差異，但是在臨床綜合技能方面，前者明顯優(yōu)于后者。CBL聯(lián)合PBL教學(xué)模式下的規(guī)培學(xué)員就是管床醫(yī)生，學(xué)員必須把所學(xué)的課本知識(shí)與臨床實(shí)際密切結(jié)合起來(lái)，并不斷提出問(wèn)題、解決問(wèn)題，最終做出正確的診斷、擬定出合理的治療方案。在整個(gè)疾病的診療過(guò)程中，提高了學(xué)員獨(dú)立思考問(wèn)題的能力，促進(jìn)了學(xué)習(xí)的積極主動(dòng)性，增強(qiáng)了與患方溝通交流能力，增強(qiáng)了領(lǐng)導(dǎo)能力、協(xié)作意識(shí)和團(tuán)隊(duì)精神。由此可見(jiàn)，該教學(xué)模式能較高地改善和提高臨床教學(xué)效果。

當(dāng)然，CBL聯(lián)合PBL教學(xué)模式也有不足之處：學(xué)員的基礎(chǔ)知識(shí)水平參差不齊、性格迥異，有些學(xué)員主動(dòng)性較強(qiáng)，能積極參與討論并發(fā)表自己的觀點(diǎn)，也有少數(shù)學(xué)員不愿意參與；帶教老師要求為高年資主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師及主任醫(yī)師等，所需教師數(shù)量相對(duì)較大，目前師資水平難以達(dá)到；學(xué)員和帶教老師完成教學(xué)的過(guò)程中需要投入大量的時(shí)間和精力，臨床工作任務(wù)繁忙難以做到盡善盡美。

另外，CBL聯(lián)合PBL教學(xué)模式要讓學(xué)生成為教學(xué)中的主角，教師在這一過(guò)程中承擔(dān)引導(dǎo)和指導(dǎo)的角色，該教學(xué)模式實(shí)施成敗的關(guān)鍵在此。教學(xué)實(shí)踐中教師應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①選擇典型且有代表性的案例，選定難度適中的討論主題，例如肝性腦病，可以就其發(fā)病的誘因、病理生理機(jī)制、治療法則及預(yù)后等展開(kāi)討論；②帶教老師要確保討論方向的正確性，充分調(diào)動(dòng)大家的積極性，尤其要鼓勵(lì)性格內(nèi)向、不積極發(fā)言的學(xué)員參與到討論中來(lái)；③教學(xué)要融入本科室的常用操作以提高學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣和效能，如針對(duì)肝硬化腹膜炎患者，可以要求住院醫(yī)師每天給自己的患者量腹圍、記錄24 h尿量、在老師的帶教下行腹腔穿刺等。

綜上所述，CBL聯(lián)合PBL教學(xué)模式適用于肝病科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，能明顯提高住院醫(yī)師的臨床綜合能力，值得推廣。

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收稿日期：2017-9-15；修回日期：2017-10-12

編輯/楊倩